Инфекционные заболевания печени могут быть вызваны различными патогенами, включая бактерии, грибы, амебы, простейших, гельминтов, спирохет и риккетсий.
Дебют этих заболеваний вариабелен: начало некоторых болезней сходное, а другие инфекционные агенты вызывают специфические симптомы и клиническую картину. Эпидемиология случаев болезни может варьировать в зависимости от географического региона мира. Ключевая причина абсцесса печени (табл. 1) в эндемичных районах — Entamoeba histolytica.
а) Гнойный абсцесс печени:
1. Определение. Гнойный абсцесс печени — очаговый воспалительнодеструктивный процесс со скоплением гноя. Он может быть единичным или множественным, вызван одной или несколькими аэробными или анаэробными бактериями.
2. Эпидемиология. Глобальная заболеваемость — 1,1-2,3:100 000 человеко-лет, а в США уровень заболеваемости составляет 3,6:100 000 человеко-лет и продолжает расти. Обструкция ЖВП, вызванная злокачественным или доброкачественным заболеванием, составляет 50-60% причин развития гнойных абсцессов печени, а портальная пиемия, вызванная аппендицитом или другими внутрибрюшными инфекциями (например, дивертикулитом), — 20% случаев.
Исследования из Азии, где Klebsiella pneumoniae считается основной причиной возникновения гнойного абсцесса печени, демонстрируют корреляцию рецидивирующих абсцессов печени с колоректальным раком, который иногда диагностируют в момент выявления абсцессов печени.
Риск выявления колоректального рака в течение 3 лет после установления диагноза абсцесса печени в 5-8 раз выше, чем в целом в популяции. Предстоит определить, могут ли эти результаты быть экстраполированы на другие регионы мира.
3. Патофизиология .Бактерии могут проникать в печень через портальную систему из-за присутствия патологических микроорганизмов в областях, дренируемых брыжеечной системой в портальную систему (аппендикс). Другие механизмы развития гнойного абсцесса печени включают бактериальный холангит вследствие доброкачественной или злокачественной обструкции, а также инфицирование печени из-за системной бактериемии, например из-за инфекции полости рта.
Гнойный абсцесс печени также может быть вызван тупой или проникающей травмой, включая необычные причины (проглатывание зубочистки или рыбьей кости), которые могут вызвать перфорацию кишечника, свищ в печень и последующее образование абсцесса. Абсцессы печени могут возникать в пересаженном трансплантате из-за сосудистого компрометирования, вызванного тромбозом печеночных артерий и ишемическими стриктурами ЖВП.
Несколько микроорганизмов могут вызвать гнойный абсцесс печени. Наиболее распространенный микроорганизм, Klebsiella pneumoniae, часто ассоциируется с заболеваниями ЖВП. К другим аэробам относятся кишечная палочка, стрептококки группы D, β-гемолитические стрептококки и Staphylococcus aureus. Анаэробная инфекция часто наблюдается при заболеваниях толстой кишки. Менее распространенные причины абсцессов печени: Actinomyces, Nocardia asteroides, Yersinia pseudotuberculosis и Yersinia enterocolitica, Listeria monocytogenes, Campylobacter jejuni, Legionella pneumophila, Mycobacterium tuberculosis, Salmonella typhi или Salmonella paratyphi, Candida albicans и Bartonella henselae.
Чаще всего причина патологии — один микроорганизм, но у 1/3 больных может быть выделено несколько бактерий. Бактерии не всегда выделяются из содержимого абсцесса из-за предшествующей АБТ или ошибок при заборе и культивировании биологического материала.
4. Клинические проявления. Признаки и симптомы, связанные с абсцессом печени: лихорадка, боль в правом подреберье, озноб, тошнота, рвота, снижение веса и желтуха. Начало заболевания может быть острым или постепенным. Ассоциированная бактериемия наблюдается у ~50% пациентов, у ~15% пациентов может развиться септический шок. У 10% пациентов развиваются метастатические инфекционные очаги в других местах.
5. Диагностика. Правильный диагноз не всегда устанавливают быстро: болезнь трудно заподозрить. Широкая доступность различных рентгенологических методов и их частое применение ускоряют диагностику. Две наиболее распространенные причины абсцессов печени — гнойные и амебные абсцессы. Важна ДД этих заболеваний, так как прогноз и лечение различаются. Амебные абсцессы редко осложняются вторичной бактериальной инфекцией.
Диагноз абсцесса основан на совокупности клинических, бактериологических и рентгенологических признаков. УЗИ и КТ — наиболее распространенные инструментальные методы для достоверной визуализации одиночного и множественных абсцессов (рис. ниже). КТ (чувствительность >90%) — предпочтительный метод для диагностики абсцесса. Любая сопутствующая билиарная обструкция также может быть диагностирована с помощью этих методов. У 50% больных обнаруживают множественные абсцессы. На КТ поражение визуализируется как скопление жидкости, окруженное толстой стенкой с неровными границами.
А и В. Гнойный абсцесс печени по данным компьютерной томографии
Недостаток этого способа визуализации — никакие специфические признаки не отличают гнойный бактериальный абсцесс от других инфекционных причин возникновения абсцесса (например, амебы или грибы). Другой недостаток — на ранней стадии абсцесс может быть плохо сформирован и может напоминать плотное солидное образование. При неинвазивных визуализационных исследованиях важно отличить абсцесс от опухоли или простой кисты. Кровотечение в кисту, кальцификация, некроз и кровотечение в опухоль могут усложнить процесс ДД.
Обнаружение небольших (<2 см) периферических образований, окружающих абсцесс, исключает новообразование печени. Кальцификация предполагает кровотечение в опухоль, но также может встречаться в стенке эхинококковой кисты. Неспецифические рентгенологические признаки, включая возвышение правой гемидиафрагмы, ателектаз правой нижней доли легкого и плевральный выпот справа, наблюдаются у 30% пациентов с гнойными абсцессами печени. МРТ и сцинтиграфия с мечеными лейкоцитами малоинформативны в диагностике абсцесса печени.
Бактериологический анализ необходим при диагностике абсцесса печени. В дополнение к культурам крови полость абсцесса должна быть аспирирована чрескожно под контролем УЗИ или КТ. Аспират культивируют с учетом возможной диагностики аэробных и анаэробных организмов, амеб. Посевы крови положительные только в 50% случаев. В 15-20% случаев в полости абсцесса выявляют несколько патологических микроорганизмов, в 20-50% случаев результаты посева могут быть отрицательными, несмотря на соответствующие методы культивирования.
6. Лечение. Немедленное назначение АБ широкого спектра действия и своевременная диагностика возбудителя важны для достижения успешных результатов в лечении. Как только возбудитель идентифицирован, режим АБТ может быть адаптирован соответствующим образом. Выбор ЛП должен основываться на выявленной культуре с учетом бактериальной резистентности. Можно использовать монотерапию р-лактамными АБ: [ампициллин + сульбактам] (в/в 3 г Q6H), или [пиперациллин + тазобактам] (в/в 3,375 или 4,5 г Q6H), или [тикарциллин + клавулановая кислота] (в/в 3,1 г Q6H), или цефалоспорин 3-го поколения - цефтриаксон (в/в 1 г 1 р/сут или 2 г Q12H при инфекциях ЦНС) в сочетании с метронидазолом (в/в 500 мг Q8H).
Альтернативные схемы лечения включают фторхинолон (например, ципрофлоксацин в/в 400 мг Q12H или левофлоксацин 500 или 750 мг в/в 1 р/сут) в сочетании с метронидазолом (в/в 500 мг Q8H) и монотерапию карбапенемом - [имипенем + циластатин] (в/в 500 мг Q6H), меропенем (в/в 1 г Q8H), дорипенем (в/в 500 мг Q8H) или эртапенем (в/в 1 г 1 р/сут). Продолжительность лечения отчасти зависит от ответа на терапию. В среднем целесообразны 4-6 нед АБТ, в течение последних 2-4 нед можно назначать АБТ внутрь.
Абсцессы, которые трудно дренировать или которые медленно разрешаются по данным инструментальных обследований, требуют более длительных курсов терапии. По данным инструментальных исследований, заболевание разрешается медленнее, чем клинически или биохимически, поэтому именно последние показатели следует использовать в качестве ориентира для подбора схемы лечения.
АБ иногда могут устранить небольшие множественные гнойные абсцессы, но большинству пациентов потребуется дренирование. Рекомендуется чрескожное дренирование. Абсцессы диаметром <5 см можно лечить с помощью одной аспирации. Более крупные абсцессы лучше лечить с помощью длительного катетерного дренирования до тех пор, пока объем содержимого, отходящего по дренажу, не станет меньше ~20-25 мл в день, после чего катетер можно удалить. «Открытые операции» редко требуются из-за высоких достижений в области чрескожного дренирования.
Объемные и массивные хирургические манипуляции необходимы для локализованных абсцессов и абсцессов, которые не получается лечить при помощи чрескожного дренирования и АБТ. Билиарную непроходимость лечат с помощью эндоскопической ретроградной РХПГ или чреспеченочной холангиографии с сопутствующим дренированием ЖВП. При гнойных абсцессах в пересаженной печени лечение и правильное дренирование ЖВП может быть затруднено из-за диффузного характера стриктур ЖВП.
7. Прогноз. Абсцессы <10 см могут рассасываться до 16 нед, а абсцессы >10 см — еще 6 нед. Смертность от гнойного абсцесса печени связана с пожилым возрастом и сопутствующими заболеваниями: цирроз печени, СД, ХПН и малигнизация. Желтуха — плохой прогностический признак. В развитых странах смертность составляет 2-12%.
б) Другие (неабсцедирующие) бактериальные заболевания печени. Микроорганизмы могут вызывать диффузные поражения печени без образования строго ограниченных абсцессов. К таким микроорганизмам относятся Listeria monocytogenes, Yersinia enterocolitica, Salmonella typhi и Salmonella paratyphi, Legionella, Ehrlichia и гонококки. Пациенты с хроническими заболеваниями печени особенно подвержены риску заражения листерией. У пациентов с активно протекающим иерсиниозом возможно вторичное поражение печени с абсцессами печени или без них.
Диссеминированная гонококковая инфекция может вызвать перигепатит (синдром Фитца-Хью-Кертиса), который проявляется болью и болезненностью в правом подреберье.
Системная бактериемия может вызывать различные гепатобилиарные нарушения, варьирующие от повышенного уровня аминотрансфераз и ЩФ до холестаза при сепсисе с развитием желтухи. Некоторые микроорганизмы могут нарушить нормальную функцию печени после попадания в кровоток. К наиболее распространенным из них относятся кишечная палочка, Klebsiella spp., Streptococcus pneumoniae и S. aureus. Источники бактериемии у пациентов, страдающих желтухой: пневмония, ИМП и инфекция мягких тканей (микроорганизмы могут происходить и из других мест).
Биохимические нарушения печени, связанные с бактериемией, могут быть связаны с такими факторами, как нестабильность гемодинамики и гипоперфузия печени, а также с инфекцией. Сопутствующая почечная недостаточность, билирубиновая нагрузка, вызванная переливанием крови, и ЛП могут осложнить клиническую картину. Течение холестаза может длиться от нескольких дней до нескольких недель, но часто проходит с разрешением системной инфекции. Специфического лечения холестаза, связанного с системной инфекцией, не существует. Важно исключить медикаментозный холестаз, который может развиться в результате применения одного или нескольких АБ.
