Гранулемы, обнаруживаемые в 15% биопсий печени, могут быть случайной находкой или следствием широкого спектра заболеваний печени (табл. 3). Гранулема — скопление эпителиоидных клеток, включая трансформированные макрофаги, мононуклеарные клетки и другие воспалительные клетки.
Гранулемы могут содержать ассоциированный некроз в центре (казеоз), как при туберкулезе. К неказеозным гранулемам относятся все гранулемы, в центре которых отсутствует казеозный некроз, как при саркоидозе. Гранулемы с фибриновым кольцом характеризуются наличием вакуоли, окруженной кольцом фибриноидного некроза, лимфоцитами и гистиоцитами, что наблюдается при лихорадке Ку.
Случайно обнаруженная гранулема требует дополнительную оценку для исключения туберкулеза или саркоидоза — наиболее распространенных причин гранулематозного поражения в США. Для исключения первичного билиарного цирроза необходимо выявить уровень анти-митохондриальных АТл. Также следует прекратить прием ЛП, которые могут быть причиной такого воспаления (табл. 3).
а) Саркоидоз печени. Саркоидоз считается наиболее частой причиной развития гранулематозного поражения печени в США, поражает все расовые и этнические группы и встречается в любом возрасте. После ЛУ и легких у пациентов с саркоидозом печень считается третьим наиболее часто поражаемым органом.
У 50-65% пациентов с саркоидозом при биопсии печени обнаруживают неказеозирующие гранулемы. Классическая гранулема встречается в портальных триадах, отличается скоплением крупных эпителиоидных клеток, многоядерных и гигантских клеток.
1. Клинические проявления и диагностика. Поражение печени при саркоидозе носит субклинический характер, у незначительного числа пациентов наблюдаются зуд, лихорадка, боли в животе, гепатомегалия, холестатическая желтуха или портальная гипертензия. У некоторых пациентов гранулематозное повреждение и разрушение междольковых желчных протоков в итоге вызывают дуктопению, что создает гистологическую картину, сходную с первичным билиарным циррозом.
У других пациентов повреждение крупных ЖВП может привести к синдрому, имитирующему первичный склерозирующий холангит. У некоторых пациентов могут наблюдаться очаговые поражения печени, схожие с теми, что возникают при ЗНО.
У пациентов отмечено выраженное повышение уровня ЩФ в сыворотке крови. Уровень АПФ также повышен, но этот ДК не специфичен для диагностики саркоидоза, поскольку встречается и при других хронических заболеваниях печени (например, первичный билиарный цирроз). Неказеозирующие гранулемы — определяющий ДК в диагностике саркоидоза. Наличие и количество гранулем не коррелирует с выраженностью интенсивности нарушения функции печени или длительности заболевания.
2. Лечение и прогноз. Саркоидоз печени не нуждается в лечении, терапия показана пациентам с иными показаниями к лечению. ГКС улучшают работу печени, но не влияют на тяжесть портальной гипертензии. Саркоидоз, приводящий к портальной гипертензии и фиброзу, может в итоге потребовать трансплантации печени, хотя в трансплантированном органе может случиться рецидив болезни.
б) Другие гранулематозные заболевания печени. Помимо саркоидоза, другая основная причина гранулематозного поражения печени — туберкулез. Милиарный туберкулез, вызванный Mycobacterium tuberculosis, приводит к возникновению печеночных гранулем; у пациентов отмечается гепатомегалия, нарушения синтетической и других функций печени. Другие микобактерии, включая М. avium intracellulare, М. genavense и М. scrofulaceum, вызывают гранулематозное заболевание печени.
Другие причины гранулематозного поражения печени включают зоонозные инфекции: болезнь кошачьих царапин, лихорадка Ку и бруцеллез. Болезнь кошачьих царапин, которая в первую очередь поражает детей, называется фелиноз. Возбудитель — Bartonella henselae. У пациентов отмечаются лимфаденопатия, лихорадка, боль в животе и потеря веса. Возбудитель лихорадки Ку — Coxiella burnetii.
Заболевание протекает бессимптомно, но могут отмечаться умеренные гриппоподобные симптомы, пневмония и гепатит. При биопсии печени на фоне неспецифического реактивного гепатита и стеатоза наблюдаются кольцевидные гранулемы (в форме бублика). Бруцеллез, который не распространен в США, вызывается 4 видами бруцелл: В. abortus, В. suis, В. melitensis и В. canis. Заболевание проявляется рецидивирующей лихорадкой, обильным потоотделением, недомоганием, артралгией, усталостью, болью в животе, анорексией и головными болями.
У пациентов часто отмечается гепатомегалия. Нарушения в лабораторных анализах крови не специфичны и проявляются повышением уровня аминотрансфераз и ЩФ в сыворотке крови. Гранулемы, образующиеся при этой инфекции, меньше, чем при саркоидозе или туберкулезе; окончательный диагноз может быть установлен с помощью серологического обследования.
Гранулемы печени формируются естественным образом в результате иммунного ответа, поэтому они могут наблюдаться при других инфекциях с поражением печени. Многие из перечисленных выше заболеваний могут проявляться гранулематозным поражением печени (см. табл. 3): листериоз, иерсиниоз, кандидоз, гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз и шистосомоз. Вирусные инфекции (например, ЦМВ, гепатит А, гепатит В и гепатит С), первичный билиарный цирроз, ЗНО и некоторые ЛП — все потенциально вызывают гранулематозное поражение печени.
