За исключением гепатоспленического кандидоза, клинически значимые грибковые заболевания печени не типичны. Прочие грибковые инфекции проявляются в виде гранулем, но им не свойственна высокая лихорадка, характерная для гепатоспленического кандидоза. Для подтверждения диагноза необходим анализ культуры тканей.
а) Гепатоспленический кандидоз:
1. Эпидемиология и патофизиология. Гепатоспленический кандидоз вызван Candida albicans, редко сообщалось о других видах, включая С. tropicalis, С. parapsilosis, С. glabrata и С. krusei. Заболевание возникает как часть диссеминированного кандидоза, чаще всего у пациентов после трансплантации солидных органов или гемопоэтических стволовых клеток, у пациентов с острым лейкозом, но патология редко встречается у пациентов с лимфомой, апластической анемией и саркомой.
При своевременном применении профилактических противогрибковых ЛС на ранних стадиях острого лейкоза гепатоспленический кандидоз развивается у 1-2% больных, чаще при остром лимфобластном лейкозе, чем при остром миелоидном лейкозе. Гепатоспленический кандидоз возникает в результате транслокации видов Candida из ЖКТ в кровоток посредством длительной нейтропении и нарушения целостности слизистой оболочки.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 43 лет, страдающего циррозом печени, с жалобами на повышение температуры тела, определяются признаки цирроза и портальной гипертензии. Также визуализируются многочисленные мелкие очаги с гиподенсной центральной зоной и «ободком», накапливающим контраст (капсулой).
(Справа) На более каудальном срезе у этого же пациента визуализируется измененная за счет цирроза структура печени; узелки, расширение борозд, увеличение хвостатой доли; определяются также множественные дискретные очаги, накапливающие контраст по периферии в виде «ободка». Была выполнена биопсия под контролем УЗИ, при исследовании биоптата обнаружены грибы рода Candida.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины, страдающего лейкозом, определяются множественные мелкие гиподенсные очаги в печени и селезенке. Возбудителем в данном случае является Micobacterium avium intracellulare.
(Справа) На аксиальной Т2 ВИ МР томограмме у пациента с иммунодефицитом визуализируются многочисленные гиперинтенсивные фунгальные абсцессы, вызванные грибами рода Candida.
2. Клинические проявления и диагностика. Гепатоспленический кандидоз проявляется стойкой и высокой лихорадкой у пациента с ранее диагностированной нейтропенией, но с нормальным количеством нейтрофилов в настоящее время. Боль в правом подреберье, тошнота, рвота и снижение аппетита могут сопровождать лихорадку.
У пациентов наблюдается повышение уровня ЩФ, аминотрансфераз (чуть менее высокий, чем уровень ЩФ), билирубина и лейкоцитов. КТ — метод выбора среди инструментальных методов диагностики, визуализирует множественные микроабсцессы в печени, селезенке и почках. Если при КТ однозначных данных за патологию нет, но клинические подозрения на гепатоспленический кандидоз остаются высокими, следует провести МРТ.
Окончательный диагноз ставится по результатам биопсии печени, при котором верифицируются множественные гранулемы и дрожжевые и гифальные формы грибов. Биопсия часто не демонстрирует однозначные признаки инфекции, особенно при использовании противогрибковой терапии. Биопсия — единственный метод для установления окончательного диагноза, но она часто не требуется, поскольку клинических, лабораторных и рентгенологических проявлений заболевания достаточно для установления конкретного диагноза.
3. Лечение. Основа лечения - противогрибковая терапия. У клинически стабильных пациентов можно применять флуконазол (400 мг внутрь ежедневно). Пациентам с острым заболеванием рекомендуется терапия амфотерицином В (в/в 3-5 мг/кг 1 р/сут) или эхинокандинами в течение нескольких недель. Среди эхинокандинов можно применять каспофунгин (в/в максНД 70 мг, затем 50 мг ежедневно), анидулафунгин (в/в максНД 200 мг, затем 100 мг 1 р/сут) или микафунгин (в/в 100 мг 1 р/сут).
После нескольких недель такой терапии пациентов можно перевести на флуконазол внутрь 400 мг/сут, или вориконазол (в/в 6 мг/кг Q12H в течение первых 24 ч, затем в/в 3-4 мг/кг Q12H или внутрь 200 мг в Q12H), или поза-коназол (в/в 300 мг Q9-12H в первый день, затем в/в 300 мг 1 р/сут или внутрь 300 мг Q9-12H в первый день, затем внутрь 300 мг ежедневно). Лечение следует продолжать до тех пор, пока признаки заболевания не элиминируют по результатам контрольной КТ (в течение 6 мес после лечения).
Пациенты, получающие ХТ или пережившие трансплантацию стволовых клеток, подвергаются более высокому риску развития гепатоспленического кандидоза. По этой причине пациенты с гепатоспленическим кандидозом в анамнезе должны получать флуконазол (внутрь 400 мг 1 р/сут) для предотвращения рецидива заболевания.
4. Прогноз. При длительном применении противогрибковых ЛС достигается успех в лечении гепатоспленического кандидоза.
б) Другие грибковые заболевания печени. P.S. Клинические рекомендации (КР) в РФ не разработаны. Другие грибковые заболевания встречаются редко. Кокцидиодомикоз часто протекает бессимптомно, но может привести к грибковому гепатиту, характеризующемуся ↑ ЩФ и развитием гранулем печени. Cryptococcus neoformans — периодическая причина гепатита, более распространен у пациентов со СПИД. У них заболевание протекает с развитием гепатомегалии.
У пациента, инфицированного ВИЧ, диссеминированный криптококкоз реже приводит к очаговому гранулематозному гепатиту, который может клинически имитировать вирусный гепатит или проявляться как обструктивная желтуха, вторичная по отношению к склерозирующему холангиту. Histoplasma capsulatum попадает в организм через ДП, когда человек вдыхает содержащий грибок аэрозоль, в большинстве случае заболевание протекает субклинически.
При симптоматическом гистоплазмозе печени у 2/3 пациентов наблюдается гепатомегалия, а у некоторых — спленомегалия. При гистологическом исследовании при гистоплазмозе выявляют множественные гранулемы, диффузно распределенные по всей печени; более частая находка — портальный лимфогистиоцитарный инфильтрат. Paracoccidioides brasiliensis чаще поражает взрослых мужчин; серии вскрытий показали, что поражение печени встречается у 50% пациентов, которые погибают от этой инфекции.
У некоторых больных могут наблюдаться гепатомегалия или желтуха, хотя последняя встречается у <6% пациентов. Уровень аминотрансфераз часто повышается на ранних стадиях заболевания; изменения уровня ЩФ или билирубина происходят на более поздних стадиях. Биопсия может выявить гистологические изменения, варьирующие от мелких гранулем до диффузной инфильтрации дрожжевыми формами и фиброза, часто с вовлечением ЖВП. Во всех перечисленных выше случаях необходимо проводить микробиологическое и культурологическое исследование для установления окончательного диагноза.
