Контрольные вопросы по спондилоартропатии у пациента в терапии
1. Мужчина 28 лет жалуется на боли в пояснице и перемежающийся артрит нижних конечностей в течение двух лет. При физикальном обследовании выявляется двусторонний тендинит ахиллова сухожилия и болезненность при прямом надавливании на крестцово-подвздошные суставы. Что из перечисленного не подтверждает диагноз спондилоартрита?
A. Наличие HLA-B27.
B. Анамнез переднего увеита.
C. Положительный RF.
D. Повышенный уровень СРВ.
E. ВЗК в анамнезе.
Ответ С. Анамнез и другие дополнительные признаки полностью соответствуют диагнозу спондилоартрита. HLA-B27 тесно связан со спондилоартритом в целом, и самая сильная связь наблюдается с анкилозирующим спондилитом. Передний увеит встречается в -30% случаев анкилозирующего спондилита и сам связан с HLA-B27 даже при отсутствии последнего.
Положительный RF характерен для РА, но не для спондилоартрита, поэтому нельзя ожидать, что он будет положительным у таких пациентов. Повышенный уровень СРВ является неспецифическим маркером воспаления и обычно наблюдается у пациентов с активным спондилоартритом. ВЗК встречается в 10% случаев анкилозирующего спондилита, и его наличие убедительно свидетельствует в пользу того, что артрит является частью спектра спондилоартрита.
2. Мужчина 32 лет обратился с жалобами на боль и отек лодыжки и колена. Из анамнеза известно, что он только что вернулся из поездки в Южную Америку и у него началась диарея, которая теперь стихала. Пациент отрицает воспаление глаз/поражение кожи. Медосмотр подтвердил болезненность и отек лодыжки и колена. Какой из перечисленных ниже диагностических тестов следует выполнить следующим?
A. Пункция коленного сустава и посев синовиальной жидкости.
B. Начать курс АБ широкого спектра действия.
C. Рентгенография поясничного отдела и ШОП.
D. Анализ крови на наличие антинуклеарных АТл.
E. Начать эмпирическое лечение метотрексатом.
Ответ А. У пациента с впервые возникшим отеком суставов, особенно при поражении 1-2 суставов, всегда следует рассматривать возможность септического артрита. Если пациент недавно перенес инфекцию, возбудитель мог распространиться гематогенным путем и попасть в сустав.
Хотя анамнез указывает на реактивный артрит, важно с уверенностью исключить септический артрит, прежде чем ставить этот диагноз. Посев синовиальной жидкости — это окончательный тест для исключения септического артрита. Эмпирическое применение АБ широкого спектра действия редко используется при лечении впервые возникшего артрита.
Первый шаг — поставить диагноз. Рентгенография позвоночника важна для оценки воспалительной боли в спине, но в этом случае поражены только периферические суставы. Если течение артрита приобретет хронический характер/co временем появляется боль в спине, в этот момент будет уместно сделать рентген. Антинуклеарные АТл в сыворотке крови являются признаком многих аутоиммунных ревматических заболеваний, в частности СКВ.
Но в этом случае признаки, указывающие на волчанку/родственные состояния, отсутствуют, и было бы нецелесообразно проводить анализ на антинуклеарные АТл. Первоочередной задачей является исключение септического артрита. Было бы неправильно назначать метотрексат до решения этого вопроса.
3. У 30-летнего мужчины усиливаются боли в спине. Из анамнеза известно, что они наблюдались в течение последних 3 лет. Пациент отмечает утреннюю скованность, ночные боли и незначительное улучшение после ФН. Сначала он отметил улучшение при приеме НПВС, но впоследствии этот эффект исчез, и он попробовал 2 других НПВС без эффекта. При физикальном обследовании выявлено ограничение при сгибании вперед поясничного отдела позвоночника.
На рентгеновском снимке таза в переднезадней проекции выявлены двусторонние эрозивные изменения крестцово-подвздошных суставов. На боковой рентгенограмме поясничного отдела позвоночника выявляется квадратная форма тел нескольких позвонков. Назначение какого из перечисленного ниже ЛП является следующим шагом?
A. Метотрексат.
B. Лефлуномид.
C. Сульфасалазин.
D. Биологические ЛП — ингибиторы ФНО.
E. Азатиоприн.
Ответ D. Пациент соответствует ДК анкилозирующего спондилита. У него наблюдается длительная боль в спине, которая имеет признаки воспалительной и ограничивает подвижность позвоночника. Наличие двустороннего эрозивного сакроилеита по данным визуализирующего исследования подтверждает диагноз анкилозирующего спондилита. У пациента была адекватная попытка применения НПВС, и боль в спине не купировалась в ответ на применение этих ЛП.
Классические болезнь-модифицирующие противоревматические ЛП, используемые при РА, — метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин и азатиоприн — оказались неэффективными в борьбе с воспалением позвоночника, наблюдаемом при анкилозирующем спондилите. С другой стороны, было доказано, что ингибиторы ФНО (инфликсимаб, этанерцепт, адалимумаб, голимумаб) эффективны в борьбе с признаками и симптомами этого заболевания.
4. 35-летняя женщина находится под вашим наблюдением по поводу анкилозирующего спондилита. Она HLA-В27-положительна и не имеет внесуставных проявлений, сопровождающих боль в спине. Ее симптомы контролировались с помощью НПВС в сочетании с физической терапией и упражнениями. У пациентки есть 8-летний сын, и она интересуется его нынешними и будущими перспективами. Что из следующего было бы целесообразно в данной ситуации?
A. Следует проверить сына на статус HLA-B27.
B. Следует сообщить матери, что вероятность развития анкилозирующего спондилита у ее сына составляет <10%.
C. Следует посоветовать сыну избегать занятий спортом и физической активности.
D. Необходимо назначить сыну низкие дозы НПВС в профилактических целях.
E. Следует рекомендовать сыну избегать зарубежных поездок, чтобы предотвратить инфицирование микроорганизмами пищевого происхождения.
Ответ В. Существует вероятность в 50% того, что ребенок В27-положительного пациента будет В27-положительным, и только 20% шанс, что у В27-положительного человека с положительным семейным анамнезом разовьется анкилозирующий спондилит. Таким образом, вероятность развития анкилозирующего спондилита у ребенка, когда у него есть В27-положительный родитель с заболеванием, составляет максимум 10%.
Было бы нецелесообразно обследовать ребенка без симптомов на HLA-B27, так как он имеет низкую прогностическую ценность (как обсуждалось ранее) и может вызвать хроническую тревогу по поводу будущего заболевания, что неоправданно. Нет причин ограничивать занятия спортом и хобби ребенка. Поддержание физической формы, мышечной силы и осанки — это разумный совет, даже если вероятность развития артрита выше, чем в общей популяции. Нет никаких доказательств того, что спортивные травмы вызывают анкилозирующий спондилит.
Отсутствуют доказательства того, что НПВС предотвращают развитие спондилоартрита у генетически предрасположенных людей. Длительное применение НПВС сопряжено с определенными рисками и не оправдано у пациентов без симптомов. Есть теоретические опасения, что наличие В27 может увеличить риск реактивного артрита после болезни, вызванной пищевыми патогенами. Поэтому пациенту с предварительным диагнозом реактивного артрита следует посоветовать свести к минимуму воздействие патогенов пищевого происхождения, но было бы нецелесообразно ограничивать поездки тем, у кого никогда не было эпизодов этого заболевания.
5. У 19-летней пациентки в течение 7 дней развился болезненный отек колена. В анамнезе нет травм, связанных с ними кожных повреждений, и жалоб на глаза. Пациентка рассказывает, что она только что вернулась из заграничной поездки с семьей, и во время путешествия у нее был кратковременный приступ диареи. Дальнейший опрос показал, что в прошлом году у нее было 2 эпизода диареи, каждый из которых сопровождался спастической болью в животе, но в каждом случае диарея купировалась самостоятельно, и пациентка не обращалась за МП. Что из перечисленного не является подходящим следующим шагом в ведении данной пациентки?
A. Направление к гастроэнтерологу в целях проведения илеоколоноскопии.
B. Посев образца кала.
C. Пункция коленного сустава и посев синовиальной жидкости.
D. Оценка уровня Hb и СОЭ.
E. Назначение курса ципрофлоксацина на 2 нед.
Ответ Е. У пациентки развился артрит на фоне рецидивирующей диареи. Основной ДД проводится между реактивным и энтеропатическим артритами как части ВЗК. В любом случае было бы нецелесообразно назначать эмпирический курс АБ до постановки диагноза. Ни при постдизентерийном реактивном артрите, ни при ВЗК-ассоциированном артрите нет доказательств того, что АБ изменяют его течение.
В этом случае было бы уместно определить, может ли рецидивирующая диарея быть проявлением болезни Крона/язвенного колита, и для ответа на этот вопрос будет показана илеоколоноскопия. Рецидивирующая диарея может быть вызвана инфекционным агентом, например сальмонеллой. Посев кала был бы подходящим тестом для решения этого вопроса. Посев синовиальной жидкости — это определяющий тест для исключения септического артрита. И сальмонелла, и иерсиния могут вызвать септический артрит, поэтому целесообразно исключить инфекцию сустава, прежде чем переходить к решению вопроса о лечении.
Анемия хронического заболевания может вызвать подозрение на наличие хронического процесса, например ВЗК, в течение некоторого времени. Определение СРБ/СОЭ уместно при обследовании этой пациентки, хотя и не позволит провести ДД реактивного артрита от ВЗК-ассоциированного артрита. Эти острофазовые показатели могут служить полезными суррогатными маркерами для мониторинга ответа на лечение.
