а) Эпидемиология. Анкилозирующий спондилит — наиболее частое воспалительное заболевание осевого скелета. Было сформулировано практическое правило: анкилозирующий спондилит встречается в 0,2% случаев в общей популяции, в 2% случаев в В27-положительной популяции и в 20% случаев у В27-положительных людей с больным членом семьи.
Чаще болеют мужчины: М/Ж 2,5-5:1; однако недавние эпидемиологические исследования выявили более частое поражение женщин, чем считалось ранее. Причина гендерной предрасположенности не установлена. Однако считается, что распространенность анкилозирующего спондилита у женщин недооценивается, возможно, в связи с более легким аксиальным поражением и более поздним началом заболевания, но наличие разнообразных альтернативных причин боли в области таза и поясницы у женщин может затруднять диагностику заболевания.
Также были предприняты другие шаги для определения механизма, посредством которого В27 предрасполагает к заболеванию, в дополнение к механизму уникального представления артритогенного белка Т-лимфоцитам. Согласно теории молекулярной мимикрии, аутоиммунный ответ может возникнуть после инфекции, если иммунный ответ против патогена перекрестно реагирует с собственными АГн организма. Существует некоторая степень гомологичности последовательностей между В27 и несколькими грамотрицательными кишечными бактериями, есть доказательства перекрестной реакции соответствующих моноклональных АТл, но значение такой гомологичности для патогенеза заболевания остается неясным.
Также утверждалось, что В27 отличается своей склонностью к неправильному сворачиванию белков в эндоплазматическом ретикулуме, что может вызывать провоспалительный каскад, называемый реакцией «несвернутых белков». Кроме того, В27 может иметь отчетливую тенденцию к образованию гомодимеров тяжелых цепей на поверхности клетки, возможные последствия этого изменения для иммунного ответа изучаются. Также было проведено исследование изменения первичного взаимодействия организма и патогена, например модуляции инвазии патогена, внутриклеточной репликации и клиренса. Однако в этих исследованиях не было продемонстрировано никаких окончательных взаимосвязей, специфичных для аллеля.
У В27-трансгенных крыс спонтанное развитие патологии, поразительно схожей со спондилоартритом человека, подтвердило представление о том, что В27 сам по себе является критическим генетическим фактором в патогенезе заболевания. У этих животных наблюдалась патология, сходная с поражением ЖКТ при болезни Крона, спондилитом, периферическим артритом, увеитом и псориазоподобными изменениями кожи и ногтей.
Интересно, что, если таких животных выращивают в среде, свободной от микробов, наблюдается заметное снижение частоты проявлений со стороны суставов и кишечника, что подразумевает динамическую взаимосвязь между микробными триггерами и фоновыми генами организма, что, по-видимому, повторяет ситуацию, наблюдаемую клинически.
б) Клинические проявления. Анкилозирующий спондилит обычно развивается в молодом возрасте, но симптомы могут возникать в подростковом возрасте/раньше. До 15% детей с ЮИА по классификации имеют ювенильный анкилозирующий спондилит. У таких детей может наблюдаться олигоартикулярное поражение, предрасположенность к поражению суставов предплюсны и часто минимальные проблемы со стороны позвоночника.
В подростковом возрасте увеличивается распространенность рентгенологических признаков сакроилеита, причем у значительной части пациентов эта особенность проявляется к концу подросткового возраста. На другом конце возрастного диапазона — небольшое количество пациентов с поздним началом анкилозирующего спондилита с возможными сакроилеитом и олигоартритом. Аксиальное поражение и асимметричное поражение суставов нижних конечностей у этих пациентов могут служить ДДК относительно пациентов с поздним началом РА, хотя клинические признаки могут совпадать.
Недавние исследования показывают, что скорость рентгенологического прогрессирования может быть меньше при ювенильном анкилозирующем спондилите, чем при анкилозирующем спондилите у взрослых.
Классическим проявлением заболевания является боль в нижней части спины, которая сохраняется >3 мес, сопровождается утренней скованностью и обычно проходит после ФН, но не после отдыха (см. табл. 3). Некоторые исследования включают ответ на НПВС в качестве дополнительного признака, позволяющего дифференцировать анкилозирующий спондилит от боли в пояснице, обусловленной механическими причинами. Боль в спине, которая пробуждает пациента ото сна, часто является характерным признаком воспалительной боли в спине, которая может быть ошибочно принята за боль, вызванную дегенеративным заболеванием диска, причем последнее является гораздо более частой причиной боли в пояснице в общей популяции.
Боль обычно возникает в области крестцово-подвздошных суставов и может сопровождаться легкой иррадиацией в ягодичную область. Боль в средней части ГК и в шее, особенно в ночное время, встречаются реже, но ее наличие явно указывает на воспалительный характер боли. Повышенная утомляемость также является наводящим на размышления симптомом и часто является серьезной проблемой для типичного молодого пациента мужского пола, который имеет высокие цели в отношении спорта и хобби. Если воспаление не контролируется должным образом, увеличивается скованность, которая может сохраняться большую часть дня, а также прогрессирует потеря подвижности и гибкости.
Периферический олигоартрит наблюдается у 30% пациентов с анкилозирующим спондилитом. Как правило, это асимметричный олигоартрит со склонностью к поражению суставов нижних конечностей. Важно спрашивать пациентов о сопутствующем предшествующем тендините (например, тендините ахиллова сухожилия) и боли в области пятки (например, подошвенный фасциит), так как они могут быть проявлением энтезита, который является частью клинической картины. Поражение ТБС, которое может привести к его разрушению, возможно на любом этапе развития анкилозирующего спондилита.
Развивающаяся в результате сгибательная контрактура ТБС может способствовать увеличению сутулости в положении стоя и при ходьбе, что в противном случае может быть связано с вовлечением в патологический процесс позвоночника.
Внесуставные проявления чаще всего связаны с органом зрения. Поражение глаз может наблюдаться у 40% пациентов с анкилозирующим спондилитом, чаще всего это острый передний увеит (ирит). Увеит часто проявляется небольшим снижением остроты зрения с сопутствующей светобоязнью и болью в глазах. Обычно он бывает односторонним и рецидивирующим. ВЗК и псориаз встречаются у ~10% пациентов с анкилозирующим спондилитом. Менее распространенные проявления включают недостаточность аортального клапана, нарушения сердечной проводимости и фиброз легких.
в) Диагностика:
1. Физикальное обследование. При физикальном обследовании позвоночника обычно выявляют ограничение движений, что на ранних стадиях может частично отражать спазм паравертебральных мышц, а на поздних стадиях — анкилоз дугоотростчатых суставов и синдесмофитный мостик между телами позвонков. Подвижность позвоночника при наклонах вперед, которую оценивают с помощью теста Шобера, ограничена. При проведении теста пациент стоит вертикально, а врач, проводящий обследование, отмеряет 10 см вверх от пятого поясничного позвонка. Пациент наклоняется вперед, и врач повторно измеряет расстояние между метками при максимальном сгибании.
В норме расстояние в состоянии сгибания должно составлять 15 см, то есть увеличивается на 5 см.
Поражение ГК оценивают по ее расширению, при этом окружность ГК при максимальном вдохе на >5 см превышает окружность при максимальном выдохе. Изменение подвижности в ШОП можно измерить, оценив расстояние от затылка пациента до стены, когда пятки пациента упираются в стену, и он пытается прикоснуться затылком к стене. На ранней стадии заболевания ограничение подвижности позвоночника проще всего выявить при боковом сгибании позвоночника. При этом оценивают разницу в расстоянии между пальцами руки пациента и полом в положении стоя прямо по сравнению с максимальным наклоном в бок.
При воспалении в крестцово-подвздошном суставе наблюдается болезненность линии сустава при прямом надавливании, положительный тест на сгибание, отведение, внешнее вращение и разгибание (FABERE-тест; Flexion, ABduction, External Rotation, and Extension)/маневр Генслена. При проведении FABERE-теста пациент лежит на спине, в то время как врач сгибает бедро пациента и поворачивает его наружу. При проведении маневра Генслена врач разгибает бедро пациента, позволяя ноге свисать со смотрового стола. В обоих случаях прикладывается нагрузка к крестцово-подвздошному суставу, что может спровоцировать боль в спине, если ее происхождение связано с этим суставом.
2. Лабораторные данные. Лабораторные тесты для оценки воспалительной боли в спине относительно неспецифичны. СОЭ и СРВ обычно повышены, но нормальные уровни не исключают воспалительного характера боли в спине, а степень повышения этих показателей обычно меньше, чем при обострении РА. При длительном течении заболевания может наблюдаться анемия хронического заболевания. HLA-B27 редко является решающим фактором для постановки диагноза, и частота ложноположительных и ложноотрицательных результатов уже обсуждалась; однако при наличии характерных симптомов со стороны спины этот показатель имеет достаточно высокую чувствительность и специфичность.
3. Визуализирующие исследования. Рентгенологическое обследование важно для подтверждения диагноза, но на ранней стадии рентгенологические изменения в крестцово-подвздошных суставах могут отсутствовать. МРТ обладает большей чувствительностью, чем простая рентгенограмма, поскольку воспалительные изменения на МРТ предшествуют рентгенологическим изменениям, и в случае серьезных подозрений можно использовать это исследование. При проведении рентгенографии выполняют снимки в особых проекциях для визуализации крестцово-подвздошных суставов. Стандартный диагностический рентгеновский снимок получают в переднезадней проекции.
Классическими находками являются двусторонние изменения в крестцово-подвздошных суставах (рис. 1), которые включают эрозии суставной линии, псевдорасширение суставной щели, субхондральный склероз и, наконец, анкилоз, отражающий полное замещение крестцово-подвздошных суставов костной тканью.
Рисунок 1. Двусторонний симметричный сакроилеит при анкилозирующем спондилите
На рентгенограммах позвоночника может наблюдаться квадратная форма тел позвонков (исчезновение нормальной вогнутости передней поверхности поясничного позвонка) и «сияющие углы» (субхондральный склероз на верхнем крае тела позвонка). Оба этих признака являются проявлениями энтезита. В итоге формируются синдесмофиты, которые представляют собой краевое соединение позвонков (рис. 2 и 3), что делает диагноз более ясным. Поскольку анкилоз апофизарных суставов может возникать в отсутствие синдесмофитов, важно оценить состояние задних суставов и переднего края позвонков на снимках пояснично-крестцового отдела позвоночника в боковой проекции.
Рисунок 2. Поражение поясничного отдела позвоночника при анкилозирующем спондилите с симметричными краевыми синдесмофитами и кальцинозом связки позвоночника. В. Объемные не краевые асимметричные синдесмофиты при реактивном артрите со спондилитом поясничного отдела позвоночника
Рисунок 3. Мужчина 34 лет, страдающий анкилозирующим спондилитом на протяжении 9 лет, с болями в шее. На рентгенограммах наблюдается сужение апофизарных суставов С2-СЗ кзади и передние краевые синдесмофиты С2-С5
Наконец, изменения могут привести к образованию «бамбукового позвоночника», названного так потому, что синдесмофиты могут имитировать внешний вид ствола бамбука. В настоящее время признано, что остеопороз является важным признаком анкилозирующего спондилита, вероятно, отражающим как хроническое локальное воспаление, так и аномальную биомеханическую нагрузку на позвонки по мере прогрессирования заболевания.
4. Дифференциальная диагностика (ДД). ДД анкилозирующего спондилита включает конденсирующий остит подвздошной кости; диффузный идиопатический скелетный гиперостоз; синдром синовита, акне, пустулеза, гиперостоза и остеомиелита и некоторые индуцированные гиперостотические состояния (интоксикация витамином А, флюороз). Образование новой кости наблюдается при остеохондрозе, но объемный горизонтальный вид остеофитов обычно легко отличить от синдесмофитов, а сужение дискового пространства не является признаком анкилозирующего спондилита. Недавно было признано, что остеоартрит крестцово-подвздошного сустава более распространен, чем считалось ранее.
Клиническое течение и тяжесть анкилозирующего спондилита в значительной степени варьируют. На ранних стадиях преобладают воспалительная боль и скованность в спине, тогда как со временем могут развиваться хроническая боль и деформация. Как на ранней, так и на поздней стадиях заболевание может оказывать значительное влияние на трудоспособность и качество жизни. Полноценная картина «бамбукового позвоночника» в итоге развивается только у небольшой части пациентов, но есть несколько показателей, которые помогают надежно прогнозировать течение заболевания. В настоящее время самым сильным предиктором образования новых синдесмофитов является их исходное присутствие.
У пациентов с анкилозирующим спондилитом, у которых возникает новая рефрактерная боль в позвоночнике, следует оценить возможность перелома позвонка, который может произойти даже при минимальной травме.
Дополнительные поздние осложнения могут включать синдром конского хвоста, остеопоротические компрессионные переломы, спондилодисцит и рестриктивное заболевание легких.
