а) Общие меры. Спондилоартрит требует глобального подхода к лечению, краеугольным камнем которого является просвещение пациентов. Поскольку в типичном случае заболевание развивается в молодом возрасте, эти пациенты могут испытывать разочарование/депрессию, если острый артрит перерастает в хроническое заболевание, которое значительно снижает их функциональные возможности и качество жизни.
Врач, ведущий пациентов со спондилоартритом, должен осознавать, что эти психосоциальные аспекты являются важной частью бремени болезни. Точно так же это может иметь важные последствия для трудоустройства, особенно если работа связана с наклонами/скручиванием. При общем обследовании пациентов со спондилоартритом важно учитывать функциональные потребности пациента, обусловленные его работой. Физические упражнения - важная часть лечения пациентов с анкилозирующим спондилитом. Как правило, следует избегать жестких контактных видов спорта, а плавание является идеальным вариантом.
Особое внимание следует уделять растяжке для поддержания подвижности и осанки, а опытный физический терапевт может оказать значительную помощь в обучении пациентов ежедневным упражнениям. Во время длительных поездок на автомобиле и авиаперелетов необходима периодическая растяжка. Пациент должен спать с прямой спиной, а не на боку. Следует особо отметить упражнения с глубоким дыханием и отказ от курения.
Одной из ключевых проблем, вызывающих беспокойство у пациентов, является прогноз, поскольку спондилоартрит, особенно реактивный артрит, часто возникает у молодых активных людей, для которых спортивная активность имеет важное значение.
Общепризнано, что реактивный артрит имеет большую склонность к хронизации, чем считалось ранее, и это должно умерить чрезмерно оптимистичные прогнозы в отношении естественного течения болезни. В ходе 5-летнего наблюдения за группой пациентов с реактивным артритом, вызванным сальмонеллой, было установлено, что у 2/3 пациентов сохраняются субъективные жалобы, а 1/3 имеет объективные изменения в суставах. Вариабельность прогноза большой группы пациентов с недифференцированным спондилоартритом вызывает растерянность.
В настоящее время отсутствуют надежные предикторы прогрессирования заболевания у пациентов с этим гетерогенным кластером суставных и внесуставных проявлений.
б) Медикаментозная терапия:
1. Нестероидные противовоспалительные средства. В целом выраженность воспаления суставов при спондилоартрите значительно уменьшается после назначения НПВС. Индометацин и диклофенак (до 150 мг/сут в разделенных дозах)/напроксен (до 1000 мг/сут в разделенных дозах) обычно хорошо переносятся такими пациентами. Эти ЛП следует использовать с осторожностью при энтеропатическом артрите в связи с опасением обострения основного ВЗК.
В случае анкилозирующего спондилита цель противовоспалительного лечения - добиться достаточного облегчения боли и скованности, чтобы обеспечить активную, продолжительную программу упражнений и физической активности, которые способствуют формированию правильной позы и улучшают качество жизни. Некоторые исследования показали, что НПВС обладают способностью изменять течение заболевания, но этот эффект, по-видимому, ограничен пациентами с повышенным уровнем СРБ/СОЭ.
2. Биологические препараты. Патогенетическая роль иммуномодулирующих цитокинов в патогенезе спондилоартрита остается неясной, но появление биологических ЛП изменило возможности лечения спондилоартрита. Биологические ЛП, такие как моноклональные АТл к ФНО-α (инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб и цертолизумаба пэгол)/растворимому рецептору ФНО (этанерцепт), использовались для лечения спондилоартрита.
До сих пор эти 5 ЛП-ингибиторов ФНО были сравнительно эффективны в исследованиях при анкилозирующем спондилите и псориатическом артрите.
В этих исследованиях, как правило, сообщалось о быстром ответе со стороны показателей клинических исходов и лабораторных показателей воспаления, а при МРТ наблюдалось уменьшение местного воспаления в крестцово-подвздошных суставах и позвоночнике. Лечение ингибиторами ФНО хорошо переносится, лишено значительных побочных эффектов, но у пациентов, по-видимому, наблюдается рецидив при прекращении лечения. В случае достижения стойкой ремиссии активного аксиального спондилоартрита без рентгенологических проявлений при применении адалимумаба продолжение терапии снижает количество последующих обострений по сравнению с отменой лечения.
Опыт длительного лечения ингибиторами ФНО обнадеживает в отношении стойкости терапевтического эффекта и низкой частоты поздних побочных эффектов. Также было показано, что биологические ЛП замедляют рентгенологическое прогрессирование заболевания. Основные одобренные FDA альтернативы лечения анкилозирующего спондилита включают ингибиторы IL-17A секукинумаб (в/в 10 мг/кг на 0,2-й и 4-й нед, затем п/к по 150 или 75 мг каждые 4 нед, начиная с 8 нед) и иксекизумаб (п/к 80 мг каждые 2 или 4 нед), каждый из которых значительно уменьшает выраженность признаков анкилозирующего спондилита.
Филготиниб (ингибитор Янус-киназы для приема внутрь, 200 мг/сут 12 нед) является многообещающим потенциальным вариантом лечения.
3. Кортикостероиды. Ответ на внутрисуставную инъекцию ГКС в периферические суставы пациентов со спондилоартритом часто не столь драматичен и устойчив, как у пациентов с РА. Инъекция ГКС в крестцово-подвздошные суставы обычно выполняется под контролем визуализации (рентгеноскопия/КТ). Одно исследование показало, что такие инъекции дают хороший ответ у 79% пациентов и что улучшение может сохраняться многие месяцы. Системные ГКС (внутрь/по протоколу болюсного в/в-введения) обычно не рекомендуются, но использовались при тяжелых симптомах обострения, несмотря на малое количество РКИ, подтверждающих их эффективность.
В случае их применения следует стремиться к быстрому снижению дозы при достижении контроля симптомов. Осознание того, что остеопороз является серьезной проблемой при анкилозирующем спондилите, дополнительно поддерживает ограничение использования ГКС. Местные ГКС обычно эффективны для лечения поражений слизистых оболочек и кожных проявлений реактивного артрита. При увеите глазные капли с ГКС для местного применения являются неотъемлемым компонентом лечения, а лечение следует контролировать совместно с офтальмологом.
в) Лекарственные препараты:
1. Сульфасалазин. Плацебо-РКИ предоставили некоторые данные в поддержку использования сульфасалазина, в основном при псориатическом артрите. Было проведено три З6-нед двойных слепых многоцентровых РКИ для сравнения сульфасалазина (2 г/ сут) с плацебо у пациентов с анкилозирующим спондилитом, псориатическим артритом и реактивным артритом соответственно. При анализе результатов этих исследований пациентов разделили на подгруппы в зависимости от аксиального/периферического поражения суставов. У пациентов только с аксиальным поражением критерии ответа в группе сульфасалазина и плацебо были сходными.
У пациентов с периферическим артритом значительно лучший ответ наблюдался при применении сульфасалазина: 59% пациентов в группе сульфасалазина и 43% пациентов в группе плацебо ответили на лечение (Р<0,0005).
Эти данные полезны при отборе пациентов для лечения сульфасалазином. Недавнее исследование, сравнивающее сульфасалазин с этанерцептом при анкилозирующем спондилите, продемонстрировало превосходство терапии ингибиторами ФНО в отношении улучшения симптомов, а также MPT-признаков воспаления.
2. Метотрексат. Одновременно с широким использованием метотрексата у пациентов с РА он все чаще используется у пациентов со спондилоартритом, но результаты были хорошими только при поражении периферических суставов. Нет никаких доказательств эффективности метотрексата при воспалении позвоночника, характерном для анкилозирующего спондилита, а также того, что ЛП изменяет течение аксиального поражения при том же заболевании.
Увеличился опыт длительной терапии метотрексатом у пациентов с псориатическим артритом, хотя контролируемых РКИ проведено мало. Может потребоваться долгосрочное наблюдение для определения, позволяет ли метотрексат сохранить суставы при псориатическом артрите.
г) Антибиотикотерапия. Современная концепция патогенеза реактивного артрита постулирует, что бактериальная инфекция, обычно ЖКТ/урогенитального тракта, является пусковым событием в иммуногенетически предрасположенном организме. Доказательства причинной роли инфекции в других подгруппах спондилоартрита менее убедительны. Целесообразно лечить любой хламидийный уретрит, подтвержденный посевом, в сочетании с лечением полового партнера.
По этому показанию однократная доза азитромицина 1 г так же эффективна, как применение доксициклина 100 мг 2 р/сут 7 дней. Роль АБ в лечении реактивного артрита была спорной, но терапия [рифампицин + азитромицин]/[рифампицином + доксициклин] может быть эффективна при индуцированном хламидиями реактивном артрите.
д) Анкилозирующий спондилит. В выборе терапии могут помочь консенсусные рекомендации Американской коллегии ревматологов/Американской ассоциации изучения спондилоартрита/Сети исследований и лечения спондилоартрита (табл. 5).
P.S.1 КР «Ревматология» / под ред. Е.Л. Насонова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. 448 с.
{2B} Непрерывный прием НПВС замедляет прогрессирование анкилозирующего спондилита, в то время как прием «по требованию», то есть при болях, на прогрессирование практически не влияет.
{2С} Для лечения анкилозирующего спондилита только с поражением аксиального скелета не рекомендуется назначение базисных противовоспалительных препаратов, таких как сульфасалазин, метотрексат или лефлуномид.
{2В} Терапия ингибиторами ФНО-α должна быть назначена/начата больному при персистирующей высокой активности анкилозирующего спондилита, которая сохраняется, несмотря на стандартную терапию НПВС при аксиальном варианте, и сульфасалазина и локальной терапии при периферическом артрите*.
P.S. * КР «Анкилозирующий спондилит». Ассоциация ревматологов России. Одобрены МЗ РФ, 2013.
е) Псориатический артрит. Пациенты обычно получают агрессивное лечение псориаза, и жесткий контроль воспаления значительно улучшает результаты. Появление биологических ЛП оказало большое влияние на лечение псориатического артрита. Ингибиторы ФНО были изучены наиболее широко, и полученные результаты указывают на эффективность инфликсимаба (в/в капельно 5 мг/кг на 0-й, 2-й и 6-й нед, далее каждые 8 нед)*, этанерцепта (п/к 50 мг 1 р/нед)*, адалимумаба (40 мг 1 р/2 нед; противопоказание — детский возраст до 18 лет)* и голимумаба.
P.S. * КР «Псориаз артропатический. Псориатический артрит». Российское общество дерматовенерологов и косметологов, Ассоциация ревматологов России. Одобрены МЗ РФ, 2021.
Например, лечение псориатического артрита введением голимумаба п/к (50-100 мг каждые 4 нед) тормозит развитие структурного повреждения с сохранением клинической эффективности и безопасности в течение 1 года.
Другие одобренные FDA биологические ЛП также могут быть эффективны. Устекинумаб (моноклональное АТл против IL-12/23, п/к 45 мг, второе введение проводят через 4 нед, далее каждые 12 нед. У пациентов с МТ >100 кг устекинумаб применяют п/к 90 мг с той же частотой)6 безопасно, хорошо переносится и снижает распространенность и тяжесть псориаза, так же как и гуселькумаб (моноклональное АТл против субъединицы Р19 IL-23, вводимое п/к 100 мг на 0-й и 4-й, 12-й, 20-й и 28-й нед, а затем каждые 8 нед). Бродалумаб, человеческое моноклональное АТл против рецептора A IL-17, значительно улучшает показатели ответа у пациентов с псориатическим артритом. Секукинумаб (в/в 10 мг/кг на 0-й, 2-й и 4-й нед, затем п/к 150 или 75 мг каждые 4 нед) является еще одной альтернативой.
У пациентов с псориатическим артритом и неадекватным ответом на ингибиторы ФНО тофацитиниб (ингибитор Янус-киназы, внутрь 5 мг или 10 мг 2 р/сут) более эффективен, чем плацебо в течение трех мес в отношении снижения активности заболевания. Филготиниб (ингибитор Янус-киназы, внутрь 200 мг/сут 16 нед) — потенциальный вариант лечения в будущем.
В качестве общего подхода для уменьшения скелетно-мышечных признаков и симптомов рекомендуются применение НПВС. Лечение болезнь-модифицирующими ЛП, такими как метотрексат, сульфасалазин и лефлуномид, рекомендуется пациентам с синовитом, структурным повреждением вследствие воспаления и клинически значимыми внесуставными проявлениями. Ингибиторы ФНО рекомендуются пациентам с активным энтезитом/дактилитом и недостаточным ответом на другие ЛП. Если применение первого ингибитора ФНО не дало результата, пациента следует перевести на другой ЛП этого класса. АТл к рецептору IL-17 и другие новые ЛП в настоящее время обычно оставляют в резерве для пациентов с плохим ответом на лечение.
{5С} Всем пациентам с псориатическим артритом и моноолигоартритом при энтезите для быстрого подавления воспалительных изменений в суставах и достижения клинического улучшения рекомендовано внутрисуставное введение кортикостероидов системного действия (метилпреднизолон лиофилизат для приготовления раствора для в/в и в/м-введения 80 мг/2 мл; триамцинолон — суспензия для инъекций в ампулах 40 мг/мл, вводить внутрисуставно, или бетаметазон — суспензия для инъекций, вводить в сустав 1 мл*.
P.S. * КР «Псориаз артропатический. Псориатический артрит». Российское общество дерматовенерологов и косметологов, Ассоциация ревматологов России. Одобрены МЗ РФ, 2021.
ж) Реактивный артрит. Лечение реактивного артрита начинается с лечения провоцирующей инфекции. Например, у пациентов с положительным результатом ПЦР крови/суставной жидкости на С. trachomatis/С. pneumonia курс [рифампицин (300 мг/сут) + доксициклин (200 мг/сут)/азитромицин (500 мг/сут в течение 5 дней, а затем 2 р/нед)] 6 мес дает ответ у 63% пациентов (по сравнению с 22% при применении плацебо), а полная ремиссия наблюдается у 20% (по сравнению с 0% при применении плацебо). При спондилоартрите эффективны НПВС и инъекции ГКС. В более тяжелых случаях сульфасалазин часто оказывается эффективным, если его начать в первые 3 мес.
Биологические методы лечения часто используются при хроническом HLA-В27-положительном спондилоартрите, хотя их эффективность не доказана, особенно с учетом того, что около 50% пациентов выздоравливают в течение 6 мес.
з) Энтеропатический артрит. В случае энтеропатического артрита сульфасалазин более эффективен при язвенном колите, чем при болезни Крона, тогда как для метотрексата обычно наблюдается обратное. Ингибиторы ФНО-α (см. табл. 5) эффективны при спондилоартрите на фоне как язвенного колита, так и болезни Крона. Установлено, что мультидисциплинарный подход увеличивает эффект терапии ревматических заболеваний у пациентов с ВЗК, обеспечивая более всесторонний подход.
