1. Конституциональные проявления. СКВ — это заболевание, которое затрагивает практически все компоненты иммунной системы и может сопровождаться конституциональными симптомами, аналогичными тем, которые наблюдаются при микробной инфекции. Часто наблюдаются повышенная утомляемость, головные боли, снижение МТ и лихорадка, а также генерализованные артралгии, миалгии и лимфаденопатия.
Течение СКВ обычно характеризуется обострениями и ремиссиями, хотя у некоторых пациентов активность заболевания сохраняется в течение длительных периодов времени. Тщательный мониторинг развития поражения основных систем органов важен для своевременной коррекции лечения.
2. Поражение кожи и слизистых оболочек. Кожа и слизистые оболочки поражены у большинства пациентов с СКВ (табл. 1). Эритематозная сыпь на лице в форме бабочки, располагающаяся на скулах и переносице, не распространяющаяся на носогубные складки, является классическим признаком СКВ и наблюдается у 30-60% пациентов (рис. 1). Появление сыпи в форме бабочки часто провоцируется воздействием солнечного света, но светочувствительность также может проявляться диффузно на других частях тела.
Рисунок 1. Сыпь в форме бабочки у пациента с системной красной волчанкой. Обратите внимание, что сыпь не пересекает носогубную складку
Дискоидная сыпь представляет собой эритематозные бляшки с рубцеванием в центре и может быть покрыта чешуйками. Такое поражение наблюдается у 25% пациентов, затрагивает волосистую часть кожи головы/лицо и уши и может сопровождаться алопецией. Дискоидные высыпания могут наблюдаться и в отсутствие системных проявлений СКВ (дискоидная волчанка). Помимо рубцовой алопеции при дискоидной волчанке, преходящая более выраженная алопеция может быть клиническим признаком повышенной активности заболевания и обусловлена апоптозом клеток волосяного фолликула.
Воспаление глубоких слоев дермы и ПЖК может привести к волчаночному панникулиту с формированием твердых болезненных узелков, которые иногда прорастают в эпидермис, вызывая неровности на поверхности кожи. Подострая кожная красная волчанка наблюдается на открытых участках кожи, при этом возможные поражения включают эритематозные бляшки/напомина-ющие псориаз высыпания. Она обусловлена аутоАТл к РНК-связывающему белку Ro.
Язвы слизистой оболочки, особенно слизистой оболочки щек и верхнего нёба, возникают в результате воспаления слизистой и типичны для СКВ. Проявления поражения сосудов также обычны для СКВ и включают спазм артериол/инфаркты ногтевых валиков, диффузный мраморный рисунок на коже, называемый сетчатым ливедо, и пятнисто-петехиальные высыпания/крапивницу на конечностях. Поражение сосудов при СКВ часто сопровождается наличием антифосфолипидных АТл.
3. Поражение костно-мышечной системы. Артралгии и неэрозивный артрит являются одними из наиболее частых клинических проявлений СКВ, с которыми сталкиваются >85% пациентов. Наиболее часто поражаются проксимальные межфаланговые и пястно-фаланговые суставы кисти, а также коленные и лучезапястные суставы. У некоторых пациентов (~10%) могут возникать деформации в результате повреждения околосуставных тканей — артропатия Жакку.
Интенсивное использование ГКС у многих пациентов с СКВ может сопровождаться развитием остеопороза, включая остеопоротические переломы/остеонекроз, чаще всего ТБС, однако вклад в повреждение суставов также вносит и сосудистая патология.
В редких случаях при СКВ развивается воспаление мышц с повышенной активностью КФК, а миопатия может быть следствием лечения ГКС. Фибромиалгия, характеризующаяся наличием болезненных точек характерной локализации, обычно сопровождает СКВ и может способствовать повышенной утомляемости и депрессии.
4. Поражение почек. Поражение почек при СКВ встречается нередко, в определенный момент течения заболевания наблюдается у 74% пациентов и является плохим прогностическим признаком. Патология почек обычно вызвана отложением ЦИК/образованием этих комплексов in situ в клубочках и приводит к активации комплемента и последующему привлечению воспалительных клеток.
Помимо воспаления клубочков, некроза и рубцевания, патология почек характеризуется поражением сосудов, включая тромботическую микроангиопатию и экстра-гломерулярный васкулит.
В большей степени признается связь между тубулоинтерстициальным поражением с инфильтрацией интерстиция мононуклеарными клетками, атрофией почечных канальцев и интерстициальным фиброзом, и неблагоприятным прогнозом в виде стойкого нефрита и снижения функции почек. Вследствие значительного поражения почек может развиться АГ.
В большинстве случаев волчаночный нефрит представляет собой сложное иммунопатологическое состояние, но в целом картина поражения почек отражает роль отложения Ig и свойства вызываемых ими эффекторных механизмов. Мезангиальное отложение Ig вызывает пролиферацию мезангиальных клеток и сопровождается микрогематурией и легкой протеинурией (рис. 2).
Рисунок 2. Гистопатологические изменения при волчаночном нефрите. А. Волчаночный нефрит II класса. Световая микроскопия клубочка демонстрирует умеренную мезангиальную гиперцеллюлярность (реактив Шиффа). В. Волчаночный нефрит III (А) класса. Световая микроскопия демонстрирует клубочек с сегментарной эндокапиллярной гиперклеточностью, мезангиальной гиперклеточностью, утолщением стенок капилляров и ранним сегментарным некрозом капилляров (метенамин серебра). C. Волчаночный нефрит IV-G (А/С) класса. В клубочке наблюдается глобальная эндокапиллярная пролиферация, приток лейкоцитов и апоптотические тела, двойные контуры, образование полулуний с тубулярной трансформацией, ранний склероз и разрушение капсулы Боумена (реактив Шиффа). D. Тромботическая микроангиопатия у пациента с системной красной волчанкой и циркулирующим волчаночным антикоагулянтом. В клубочке наблюдается тяжелый тромбоз капилляров и артериол, отек и некроз эндотелиальных клеток, приток нейтрофилов и застой эритроцитов. Признаки иммунных отложений (метенамин серебра) не обнаружены
Субэндотелиальное отложение иммунных комплексов приводит к пролиферативному и экссудативному воспалению, а также к гематурии, протеинурии от легкой до умеренной степени и снижению СКФ. Субэпителиальное отложение иммунных комплексов, прилегающих к подоцитам и расположенных вдоль базальной мембраны клубочкам, может привести к мембранозному нефриту с нефротической протеинурией. Кроме того, антифосфолипидные АТл могут способствовать развитию тромботических/воспалительных сосудистых поражений внутри/снаружи клубочков.
Классификация волчаночного нефрита ВОЗ была впервые опубликована в 1975 г. и впоследствии пересматривалась. Эти классификации были проанализированы и тщательно проверены в пересмотренных классификационных критериях Международного общества нефрологии/Общества патологии почек для волчаночного гломерулонефрита, опубликованных в 2004 г., с дополнительным обзором в 2018 г. (Е-табл. 2).
Гломерулонефрит I и II класса характеризуется мезангиальным отложением иммунных комплексов (II класс с мезангиальной гиперклеточностью, I класс без нее); при III классе описывают очаговый гломерулонефрит, охватывающий <50% клубочков; при IV классе наблюдается диффузный гломерулонефрит, затрагивающий >50% клубочков; V класс соответствует мембранозному волчаночному нефриту; а VI класс характеризуется распространенным склеротическим поражением. III и IV классы подразделены на активные и склеротические поражения, а IV класс в настоящее время также подразделяется на сегментарное (S) и глобальное (G) поражение.
Последние рекомендации этих обществ исключают подклассы IV-S и IV-G и заменяют активное и хроническое обозначение при поражениях III/IV классов индексами активности и хронизации для всех классов.
Они также предлагают исключить термин «эндокапиллярная пролиферация» и использовать более подходящий термин «эндокапиллярная гиперклеточность». Этими сообществами планируется валидация предложенных пересмотренных классификационных критериев. Патологический диагноз должен включать описание тубулоинтерстициального и сосудистого поражения, а также поражения клубочков. Несколько видов поражения почек, наблюдаемых у пациентов с СКВ, которые не включены в схему классификации волчаночного гломерулонефрита, представляют собой волчаночную подоцитопатию, коллапсирующую гломерулопатию и тромботическую микроангиопатию. Последняя часто наблюдается при АФС.
Прогноз при волчаночном нефрите I и II классов обычно благоприятный, тогда как IV класс, наиболее распространенная форма, имеет худший прогноз, особенно если уровень креатинина в сыворотке повышен на момент постановки диагноза. Нефрит V класса встречается у 10-20% пациентов, и долгосрочный исход зависит от степени протеинурии: легкая протеинурия имеет благоприятный прогноз, а нефротический синдром с хроническими отеками — неблагоприятный.
Следует отметить, что почечные вены могут тромбироваться, что, в свою очередь, также способствует развитию нефротического синдрома. Это осложнение можно выявить на УЗИ почек.
5. Поражение сердечно-сосудистой системы. Перикардит и образование вегетаций на клапанах были одними из первых клинических проявлений, описанных при СКВ. В настоящее время признано, что раннее атеросклеротическое поражение вносит значительный вклад в заболеваемость и смертность пациентов с СКВ. Перикардит — наиболее частое сердечное проявление, но иногда его можно распознать только при визуализирующих исследованиях/на вскрытии.
Этот компонент генерализованного серозита, являющегося частым проявлением СКВ, обусловлен местным действием аутоАТл и иммунных комплексов. Перикардит обычно проявляется болью за грудиной, которая уменьшается при наклоне вперед и может усиливаться при вдохе/кашле. Симптомы и выпот при перикардите хорошо поддаются лечению ГКС в умеренных дозах (преднизолон 20-30 мг/сут).
{1А} В РФ ГКС применяются в высоких дозах. Обычно используют преднизолон внутрь 40-60 мг (или 0,5-1,0 мг/кг)*.
P.S. * Федеральные КР по диагностике и лечению системной красной волчанки. Ассоциация ревматологов России, 2020.
Структурные аномалии клапанов при СКВ варьируют от стерильных вегетаций (первоначально описанных Либманом и Саксом) до неспецифического утолщения клапана. Вегетации неподвижны и обычно расположены с предсердной стороны митрального клапана, а иногда и с артериальной стороны аортального клапана. Поражения правых отделов сердца встречаются редко. Эти структурные изменения могут в некоторых случаях привести к клапанной регургитации.
Хотя узелки на клапанах обнаруживаются у большинства пациентов с СКВ при вскрытии, клинически значимые клапанные пороки сердца встречаются гораздо реже (1-18%). Бородавчатые клапанные поражения Либмана и Сакса носят воспалительный характер и, по всей видимости, сопряжены с наличием антифосфолипидных АТл.
У пациентов с СКВ отмечается ранний и ускоренный атеросклероз, а доклинические атеросклеротические бляшки в сонной артерии были зарегистрированы у 37% пациентов с СКВ по сравнению с 15% в контрольной группе лиц того же возраста и пола. Пациенты имеют традиционные факторы риска ССЗ, но диагноз СКВ сам по себе является значительным фактором риска развития раннего атеросклероза. Среди СКВ-ассоциированных механизмов, представляющих дополнительный риск атеросклероза, повреждению сосудов способствуют IFN-α и окислительная модификация липид-ассоциированных белков. Смертность от атеросклероза у пациентов с СКВ в 10 раз выше, чем в контрольных группах того же возраста и пола.
Феномен Рейно, характеризующийся эпизодическим спазмом сосудов и окклюзией артерий пальцев в ответ на воздействие холода и эмоциональный стресс, встречается почти у 60% пациентов, хотя и не специфичен для СКВ, и приводит к возникновению боли, а иногда и некрозу дистальных отделов конечностей. Вначале пальцы бледнеют, затем становятся цианотичными, и, наконец, краснеют, что отражает нарушение сосудистой перфузии с последующим развитием реперфузии. Кроме того, мелкие артерии, артериолы и капилляры могут быть поражены васкулитом и фибриноидным некрозом, что клинически проявляется околоногтевыми телеангиэктазиями, болью в животе и психоневрологическими симптомами.
6. Поражение дыхательной системы. Плеврит является наиболее частым проявлением поражения легких при СКВ и встречается у 30% пациентов в процессе заболевания. Плеврит характеризуется болью при дыхании и экссудативным выпотом. Паренхиматозные поражения встречаются реже, но в их основе могут лежать несколько различных механизмов, включая пневмонит при отсутствии подтвержденной инфекции, иногда сопровождающийся альвеолярным кровотечением (до 12% пациентов), ТЭЛА, вторичную по отношению к ТГВ, легочную гипертензию с повышенным сопротивлением сосудов легких и нарушением диффузионной способности.
7. Психоневрологические нарушения. Клинические признаки СКВ со стороны НС включают как неврологические, так и психиатрические проявления. Болезнь может затронуть ЦНС и периферическую НС. Американская коллегия ревматологов выявила 19 психоневрологических синдромов, возможных при СКВ, и подтверждение этих данных было получено в нескольких независимых исследованиях. Наиболее частые проявления, которые, вероятно, обусловлены энцефалитом при СКВ, включают когнитивную дисфункцию, встречающуюся у 17-66% пациентов с СКВ; психоз/перепады настроения, отмечавшиеся у 8% пациентов; цереброваскулярные заболевания у 5-18% пациентов; судороги у 6-51% пациентов.
Также часто встречаются головные боли. Несмотря на то что ни одно из этих проявлений со стороны ЦНС не обнаруживается исключительно при СКВ, общая активность заболевания СКВ ассоциирована с сопутствующими психоневрологическими проявлениями, характерными для этой патологии.
Обследование при психоневрологических проявлениях СКВ включает тщательный сбор анамнеза, физикальное и лабораторное обследование и, в некоторых случаях, визуализирующие исследования и анализ СМЖ для исключения инфекции. МРТ информативна для выявления внутричерепных аномалий, которые наблюдаются у 19-70% пациентов и включают поражения белого вещества, инфаркт ГМ, тромбоз венозного синуса и иногда атрофию. Магнитно-резонансная ангиография и магнитно-резонансная спектроскопия могут использоваться для оценки церебрального кровотока/метаболизма нейронов.
Поражение ЧМН и глаз, вероятнее всего обусловленное патологией сосудов и очаговой ишемией, иногда оказывает влияние на зрение. При осмотре сетчатки глаза можно обнаружить изменения по типу «хлопьев ваты» в результате ишемии/некроза сетчатки. Редко встречающаяся поперечная миелопатия часто сопровождается наличием антифосфолипидных АТл и может иметь разрушительные последствия, включая развитие параплегии. Сенсомоторные невропатии, обычно асимметричные, встречаются чаще (до 28%) и вызваны повреждением мелких нервных волокон с патологией мелких артерий, кровоснабжающих нервные волокна.
Как и в случае волчаночного нефрита, патофизиологические механизмы, отвечающие за психоневрологическую симптоматику СКВ, разнообразны и сложны. Последние данные указывают, что аутоАТл, перекрестно реагирующие с рецепторами глутамата на поверхности нейронов и ДНК, могут опосредовать эксайтотоксическую гибель нейронов и, как предполагается, способствовать когнитивной дисфункции. АТл, направленные против рибосомального белка Р, также способствуют развитию психоневрологических проявлений СКВ, а антифосфолипидные АТл могут вызывать прокоагулянтное состояние, тромбоз сосудов и ишемию ГМ.
Ангиографические и патолого-анатомические исследования выявляют церебральное сосудистое поражение. Невоспалительное поражение мелких сосудов является наиболее частой патологией и может сопровождаться микроинфарктами. Медиаторы воспаления, включая цитокины IL-6, IFN-a и матриксные металлопротеиназы, также могут вносить вклад в психоневрологические проявления СКВ. Последние данные исследований СКВ у мышей показывают, что IFN-a опосредует активацию микроглии и чрезмерное сокращение числа синапсов, что является возможным механизмом когнитивной дисфункции у пациентов с СКВ.
8. Поражение пищеварительной системы. Васкулит ЖКТ/брыжейки встречается нечасто, но может привести к боли и некрозу кишечника. Более редкий, чем плеврит и перикардит, перитонит может проявляться перитонеальным выпотом и болями в животе. Панкреатит встречается у <10% пациентов, но также может быть вызван патологией сосудов. Термин «волчаночный гепатит», названный так в связи с наличием ANA у пациентов с хроническим активным гепатитом, является неправильным термином, поскольку у пациентов с СКВ редко наблюдается повышенная активность трансаминаз.
9. Лимфоаденопатия. У 1/3 пациентов с СКВ встречается диффузная лимфаденопатия по ходу заболевания. ЛУ часто безболезненны, проводится ДД с лимфомой. Биопсия обычно выявляет фолликулярную гиперплазию, хотя некоторые гистопатологические находки схожи с гистиоцитарно-некротическим лимфаденитом, который является признаком болезни Кикучи — самостоятельно купирующегося синдрома, характеризующегося лихорадкой и лимфаденопатией. Недавние многоцентровые исследования определили частоту ЗНО у пациентов с СКВ и обнаружили значительное увеличение частоты встречаемости гематологических ЗНО, особенно неходжкинской лимфомы.
Иногда при СКВ наблюдается спленомегалия, а при патологическом исследовании селезенки отмечают классическую гистологическую картину «луковичной шелухи» — концентрические круги коллагенового матрикса, окружающие селезеночные артерии и артериолы.
10. Гематологические нарушения. Помимо особых аутоАТл, специфичных для СКВ (АТл к двухцепочечной ДНК, АТл к АГн Смита), также распространены АТл, нацеленные на каждый из форменных элементов крови. Анемия имеет место у 50% пациентов и носит смешанный характер. Она может быть следствием микроангиопатического гемолиза с положительной пробой Кумбса/отражать хроническое заболевание (нормохромная, нормоцитарная).
Наблюдается лейкопения, особенно лимфопения, с уменьшением количества лимфоцитов на фоне повышенной активности заболевания. Были описаны АТл, связывающиеся с лимфоцитами и нейтрофилами, а тенденция лимфоцитов к спонтанному апоптозу способствует лимфопении. ИТП может быть ранним проявлением СКВ, а тромбоцитопения, вызванная аутоАТл к тромбоцитам, иногда приводит к жизнеугрожающему кровотечению. Также могут появляться аутоАТл к факторам свертывания крови, которые способствуют нарушению образования сгустка и кровотечению.
11. Беременность при волчанке и неонатальная волчанка. Обсуждался вопрос, увеличивает ли беременность вероятность обострения СКВ, и в связи с этим разные исследователи представили различные результаты. Однако многочисленные данные свидетельствуют о худшем прогнозе для плода у пациенток с СКВ, чем у ЗЛ. У них увеличивается частота гестационной АГ, задержки роста и патологии плода. Эти состояния могут привести к гибели плода/преждевременным родам. Преэклампсия способствует неблагоприятному исходу для матери и плода, и ее трудно отличить от обострения СКВ, сопровождающегося волчаночным нефритом.
Неонатальная СКВ представляет собой отдельное заболевание, которое может возникать у младенцев от матерей с/без диагноза СКВ. Синдром характеризуется кожными поражениями и врожденной блокадой сердца у младенца, а также наличием у матери АТл к Ro/La РНК-связывающим белкам (или обоим). Смертность младенцев с врожденной блокадой сердца составляет 15-31%. В образцах, полученных при вскрытии, были выявлены отложения анти-Ro IgG в сердце плода, свидетельствующие о трансплацентарном переносе аутоАТл матери, и плотная соединительная ткань, охватывающая систему проводимости.
Уместным является пренатальное обследование матери с СКВ на наличие АТл к Ro и La, а тщательное наблюдение с проведением ЭхоКГ плода, начиная с 16-й нед беременности, может выявить нарушения проводимости. В некоторых случаях в восстановлении сердечной проводимости эффективны фторированные ГКС, такие как дексаметазон. Роль гидроксихлорохина в профилактике неонатальных проявлений СКВ изучается.
12. Антифосфолипидный синдром. Антифосфолипидные АТл представляют собой отдельный класс аутоАТл, которые выявляются у 1/3 пациентов с СКВ, но могут также присутствовать у людей без этого диагноза. Хотя изначально предполагалось, что эти АТл специфичны к фосфолипидам клеточных мембран, особенно после «переворота» мембран апоптотических клеток, обширные данные подтверждают их первичную реактивность с фосфолипид-связывающими белками, особенно с β2-гликопротеином I. Как при первичном АФС, так и в случае АФС при СКВ антифосфолипидные АТл вызывают венозные и артериальные тромбозы.
Помимо сосудистых тромбозов, клинические проявления АФС включают тромботическое микрососудистое поражение клубочков, поражения сердечных клапанов, сетчатое ливедо, тромбоцитопению, гемолитическую анемию и поражение ЦНС. Последние данные показывают, что эти ауто-АТл могут способствовать гибели и задержке роста плода, связываясь с плацентой, активируя систему комплемента и вызывая воспаление. Катастрофический АФС, приводящий к острому началу мультисистемного (>3 органов) тромбоза, устойчив к АКТ и в ~50% случаев приводит к летальному исходу.
б) Классификация. Американской коллегией ревматологов были разработаны классификационные критерии СКВ для использования в клинических исследованиях, последний полный пересмотр которых был опубликован в 1982 г., а обновленный вариант — в 1997 г. (табл. 2). Критерии включают 11 признаков, в том числе поражение кожи и слизистых оболочек, артрит, серозит, поражение почек и ЦНС, гематологические и иммунологические нарушения и аномальный титр ANA. Для того чтобы состояние расценивалось как СКВ, требуется наличие по крайней мере четырех критериев.
ANA имеет низкую специфичность, но повышает чувствительность критериев, поскольку он положителен практически у всех пациентов с СКВ. Эти критерии не предназначены для использования в качестве ДК, поскольку >50% пациентов с СКВ в каждый конкретный момент времени не имеют четырех критериев одновременно, но у всех пациентов в какой-либо период времени течения заболевания эти критерии имели место. Классификационные критерии СКВ в настоящее время пересматриваются в рамках проекта, спонсируемого Американской коллегией ревматологов и Европейской лигой по борьбе с ревматизмом.
Критерии важны в качестве напоминания врачу о наиболее характерных признаках СКВ, но для формирования подозрения на заболевание необходимы тщательный сбор анамнеза с подробным анализом систем органов и триггерных факторов, а также семейный анамнез.
РФ. Диагноз СКВ, помимо классификационных критериев, имеющих ЧС 90/80%, устанавливается на основании Международных сотрудничающих клиник системной волчанки (SLICC; Systemic Lupus International Collaborating Clinics) (2012 г.): пациент должен соответствовать 4 критериям, один из которых должен быть клиническим и один — иммунологическим (лабораторное подтверждение наличия специфических АТл; ЧС 95/74%)*.
P.S. * Федеральные КР по диагностике и лечению системной красной волчанки. Ассоциация ревматологов России, 2020.
Поскольку ЛП могут вызвать волчаночноподобный синдром, следует тщательно изучить лекарственный анамнез. Прокаинамид и гидралазин имеют наибольший риск развития лекарственной СКВ, а хинидин, изониазид, миноциклин и рекомбинантный интерферон альфа — меньший. При появлении клинических симптомов диагноз СКВ может быть неопределенным, так как многие системные проявления СКВ способны имитировать другие заболевания, особенно вирусные инфекции/ЗНО, и только некоторые из типичных клинических симптомов могут проявиться с течением времени.
Важными особенностями СКВ являются ее мультисистемный характер и характерная серология. ДД СКВ включает другие ревматические заболевания, такие как РА и васкулит; инфекции, включая гонококковый артрит, парвовирус В19 и мононуклеоз; ВЗК; тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру; лекарственные реакции и ЗНО, особенно лимфому.
Следует отметить, что клинические проявления СКВ могут давать перекрест с клиническими проявлениями других аутоиммунных ревматологических заболеваний и появляться со временем. Многие генетические, экологические и иммунологические факторы СКВ способствуют развитию других системных аутоиммунных заболеваний, часто усложняя клиническую картину.
в) Лабораторные признаки. Лабораторные тесты могут быть весьма полезны в подтверждении диагноза СКВ. При СКВ могут страдать все форменные элементы крови, поэтому ОАК является неотъемлемым исследованием, способствующим диагностике и лечению. Увеличение АЧТВ может указывать на присутствие антифосфолипидных АТл. Эти АТл могут обуславливать ложноположительный результат серологического анализа на сифилис, что в основном представляет исторический интерес.
Оценка функции почек при СКВ включает ОАМ с микроскопией мочевого осадка, анализ содержания АМК и креатинина в сыворотке крови и сбор суточной мочи для оценки клиренса креатинина и потери белка (или, альтернативно, оценку соотношения альбумин/креатинин в разовой порции мочи). Низкий уровень сывороточного альбумина соответствует стойкой протеинурии и мембранозному гломерулонефриту, тогда как эритроцитарные и лейкоцитарные цилиндры в мочевом осадке указывают на пролиферативный гломерулонефрит.
Хотя биопсия почек обычно выполняется только тогда, когда результат может повлиять на выбор лечения, патологическая классификация признаков почечного заболевания может дать прогностическую информацию.
{1А} Биопсию почки при отсутствии противопоказаний проводят у всех пациентов с СКВ при активном нефрите. Результаты биопсии должны оцениваться по классификации Международной ассоциации нефрологов и нефропатологов*.
P.S. * Федеральные КР по диагностике и лечению системной красной волчанки. Ассоциация ревматологов России, 2020.
СОЭ, хотя и является неспецифическим показателем системного воспаления, обычно контролируется и у многих пациентов может служить индикатором активности заболевания. Интересно, что СРБ, острофазовый показатель, относительно мало информативен при СКВ, так как часто имеет низкие значения по сравнению с СОЭ, определяемой в той же ситуации.
Анализ и мониторинг характерных серологических показателей могут подтвердить диагноз СКВ, а в некоторых случаях помочь в оценке активности заболевания. Тест на ANA положителен практически у всех пациентов, и его не следует повторять после документально подтвержденного положительного результата (табл. 3). Наличие АТл к двухцепочечной ДНК часто встречается при СКВ, и некоторые исследования показали, что мониторинг их титра может быть полезен при оценке активности волчаночного нефрита.
АутоАТл, специфичные к белкам, связывающим нуклеиновые кислоты внутриклеточных частиц, присутствуют у многих пациентов и могут служить подтверждением диагноза СКВ. АТл к АГн Смита обладают высокой специфичностью в отношении СКВ и наряду с АТл к рибонуклеопротеину реагируют со сплайсосомной частицей.
Анти-Ro и анти-La специфичны к белкам в РНК-содержащей частице и часто встречаются у пациентов с синдромом Шегрена и у матерей младенцев с неонатальной СКВ, а также являются признаком СКВ. При постановке диагноза важно определить наличие АТл к АГн Смита, рибонуклеопротеину, анти-Ro и анти-La, но титры этих аутоАТл не показательны при мониторинге активности заболевания.
Белки системы комплемента активируются иммунными комплексами, аналогичными тем, что образуются у пациентов с СКВ. Продукты активации, образующиеся в результате ферментативного расщепления компонентов комплемента, способствуют воспалению напрямую, связываясь с рецепторами на поверхности мононуклеарных фагоцитов, и косвенно, действуя как хемотаксические агенты для ряда воспалительных клеток.
Обычно в сыворотке крови измеряются пониженные уровни двух наиболее стабильных компонентов комплемента, С3 и С4, что часто является индикатором их повышенного потребления и активности заболевания. Некоторые лаборатории также используют функциональный показатель общей гемолитической активности комплемента (СН50).
Сведения, полученные на основании тщательного сбора анамнеза, физикального обследования, данных исследований крови, мочи и серологических данных, подтверждают диагноз СКВ. Следует признать, что среди пациентов наблюдается значительная неоднородность, возможны разные комбинации клинических признаков. Как и в случае со многими системными заболеваниями, инфекция и некоторые ЗНО могут иметь схожую картину и должны быть включены в ДД до постановки диагноза СКВ.
