Реактивный артрит — это асептический артрит, который возникает после внесуставной инфекции, чаще всего ЖКТ/урогенитального тракта. В ЖКТ основными патогенами являются Salmonella typhimurium, Yersinia enterocolitica, Shigella flexneri и Campylobacter jejuni. В урогенитальном тракте наиболее частым возбудителем является Chlamydia trachomatis.
а) Эпидемиология. Истинная частота и распространенность реактивного артрита точно не определены. При эпидемиях, обусловленных сальмонеллой/иерсинией, по оценкам, реактивный артрит развивается у 2-7% инфицированных людей и у 20% инфицированных лиц с положительным результатом теста на В27. В таких эпидемических исследованиях В27 представляет риск не только для развития артрита, но также для развития аксиального поражения и хронизации процесса.
Генетические варианты toll-подобного рецептора 2 сопряжены с острым реактивным артритом, таким образом, врожденный иммунитет играет центральную роль в развитии реактивного артрита. Вариабельность частоты реактивного артрита определяется неоднородностью представленных когорт, характеризующихся наличием искажающих факторов — разного генетического фона в популяции и разных видов патогенов.
Даже в условиях точечного источника вспышки инокулят широко варьирует среди подвергшихся воздействию людей, а генетические характеристики группы риска (например, распространенность В27) могут сильно различаться в разных исследованиях. Еще труднее выявить случай и установить RR развития постхламидийного реактивного артрита. У молодых людей в США высока распространенность бессимптомного носительства хламидий в урогенитальном тракте, и установить причинно-следственную связь между хламидиозом и синовитом может быть сложно.
Тем не менее реактивный артрит наиболее активно изучается именно в связи с хламидиозом.
б) Патофизиология. Хотя исследования с проведением ИФА выявили бактериальные АГн в суставах пациентов с реактивным артритом после инфекций ЖКТ и урогенитального тракта, результаты исследований с проведением ПЦР синовиальных тканей наиболее стабильно положительны при постхламидийном реактивном артрите, что позволяет предположить, что жизнеспособные хламидии могут сохраняться в суставах таких пациентов, хотя и в метаболически измененном состоянии.
Обычно артрит развивается через 1-3 нед после инфицирования ЖКТ/урогенитального тракта, но временные рамки часто трудно определить точно.
Хотя определение асептического артрита после внесуставной инфекции может включать более широкий спектр патогенов (например, Chlamydia pneumoniae), локализацию инфекции (например, стрептококковый фарингит) и типы инфекций (например, инфекции ЖКТ, вызванные Giardia), эти клинические сценарии обычно не включались в категорию реактивного артрита. В этих случаях отсутствуют другие связанные клинические признаки группы спондилоартритов и связь с В27.
в) Диагностика. При реактивном артрите наблюдается асимметричный олигоартрит со склонностью к поражению суставов нижних конечностей, характерный для большинства синдромов спондилоартрита. Энтезит может проявляться тендинитом ахиллова сухожилия/подошвенным фасциитом. Также возможен дактилит, проявляющийся в виде «сосискообразной» деформации пальцев.
Дактилит является результатом воспалительных изменений суставной капсулы, энтезов, околосуставных структур и надкостницы. Сакроилеит можно наблюдать в острой фазе, но рентгенологические изменения наблюдаются в основном у пациентов с хроническим течением заболевания.
Исторически реактивный артрит, сопровождающийся некоторыми внесуставными проявлениями, такими как уретрит, конъюнктивит и поражения кожи и слизистых оболочек, называли синдромом Рейтера, но этот термин больше не используется. Уретрит может манифестировать дизури-ей/выделениями, а сыпь — циркулярным баланитом, для которого характерны пузырьки/неглубокие язвы на головке полового члена. Также могут наблюдаться безболезненные изъязвления слизистой языка/полости рта. Тот факт, что цервицит может быть малосимптомным, частично объясняет недостаточную диагностику у женщин.
Классическим кожным проявлением реактивного артрита является бленноррагическая кератодермия — безболезненная папулосквамозная сыпь на ладонях/подошвах (рис. 1). Иногда наблюдается дистрофия ногтей с ямками и онихолизом/подногтевой кератоз. Конъюнктивит бывает двусторонним и болезненным; напротив, острый передний увеит, который также можно наблюдать в этой ситуации, имеет тенденцию быть менее болезненным и односторонним.
Рисунок 1. Бленноррагическая кератодермия стоп при реактивном артрите
Рентгенологические изменения при реактивном артрите можно наблюдать в пораженных периферических суставах, при этом ранние признаки включают отек мягких тканей и околосуставную остеопению. В периферических суставах могут развиваться области периостита и образования новой кости. Изменения в крестцово-подвздошных суставах, в случае их наличия, обычно асимметричны (рис. 2), в отличие от симметричной картины, наблюдаемой при анкилозирующем спондилите.
Рисунок 2. Двусторонний асимметричный сакроилеит при реактивном артрите. Наблюдаются эрозии, псевдорасширение суставной щели и склероз подвздошной кости
В хронической фазе могут формироваться синдесмофиты, но они описываются как объемные, не краевые, часто асимметричные образования, которые отличаются от классических синдесмофитов при анкилозирующем спондилите. Частота, с которой реактивный артрит трансформируется в истинный анкилозирующий спондилит, окончательно не определена.
г) Дифференциальная диагностика. Важнейшим ДД таких реактивных артропатий является септический артрит. Иерсиния и сальмонелла могут вызывать септический артрит, поэтому в тех случаях, когда это возможно, постановке диагноза реактивного артрита должен предшествовать посев синовиальной жидкости. Течение реактивного артрита разнообразно, а несколько прогностических маркеров позволяют предсказать течение заболевания в отдельном случае. У большинства пациентов первичный приступ длится 2-3 мес, но синовит может сохраняться >1 года.
В одном 5-летнем наблюдении когорты точечного источника вспышки постсальмонеллезного реактивного артрита через 5 лет после начала заболевания у 20% пациентов наблюдалось продолжающееся воспалительное заболевание суставов, а у 30% — некоторая степень снижения функции.
д) Реактивный артрит и вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). У пациентов, одновременно инфицированных ВИЧ, возможно агрессивное течение спондилоартрита. Частота реактивного артрита среди пациентов с ВИЧ не повышена, но ВИЧ может изменить течение этих артропатий с формированием тенденции к более агрессивному и более стойкому поражению суставов. Агрессивное заболевание кожи и суставов может наблюдаться в случае развития псориатического артрита на фоне ВИЧ-инфекции.
Большинство североамериканских пациентов с комбинацией ВИЧ/реактивный артрит являются В27-положительными, но исследования сопоставимых пациентов в Африке обнаружили у таких пациентов значительный В27-отрицательный компонент.
Выделяют 2 клинические модели артрита у этих пациентов: 1) аддитивный асимметричный полиартрит и 2) интермиттирующий олигоартрит, который чаще всего поражает суставы нижних конечностей. У таких пациентов могут наблюдаться энтезит, фасциит, конъюнктивит и уретрит. Возможно развитие сакроилеита, хотя обширное образование синдесмофитов позвоночника встречается нечасто.
