а) Эпидемиология. Каждый пятый пациент с псориазом также страдает псориатическим артритом. Хотя большинство случаев возникает у пациентов с кожным заболеванием, у некоторых (особенно у детей) артрит предшествует появлению кожных проявлений.
Несмотря на то что выраженность псориатического поражения кожи плохо коррелирует с развитием артрита, риск псориатического артрита увеличивается при наличии семейного анамнеза спондилоартрита. Возраст начала заболевания колеблется в пределах 30-55 лет, при этом псориатический артрит одинаково часто развивается у женщин и мужчин.
Псориатический спондилит несколько чаще встречается у мужчин. Результаты крупных проспективных исследований также указывают на то, что ожирение является значительным фактором риска псориатического артрита.
б) Патофизиология. Генетические ассоциации при псориатическом артрите сложны. Сам псориаз связан с несколькими локусами HLA; сообщалось о некоторых аллелях В, но доминирующим элементом является HLA-Cw6. HLA-B39 и HLA-B27 сопряжены с сакроилеитом и поражением осевого скелета.
Этиологический фактор псориатического артрита не был установлен, хотя некоторые исследователи предположили, что заболевание представляет собой реактивный артрит, обусловленный воздействием кожных бактерий. Гистопатологические изменения при синовите в рамках псориатического артрита сравнимы с гистологическими особенностями других форм спондилоартрита, а отсутствие местной продукции Ig и RF позволяют дифференцировать это заболевание от РА.
При псориатическом артрите имеется потенциал для агрессивного остеолиза, фиброзного анкилоза и гетеротопного образования новой кости. Как упоминалось ранее, сосуществование ВИЧ и псориатического артрита, по-видимому, закладывает основу для агрессивного разрушения суставов у некоторых пациентов. Пациенты с псориатическим артритом могут иметь значительные физические проблемы.
в) Диагностика. Псориатический артрит имеет различные проявления и течение заболевания, но в наблюдаемых проспективно когортах пациентов было идентифицировано несколько клинических закономерностей. Клинические подгруппы не исключают друг друга и не являются статичными во времени.
Самая распространенная форма, которой страдают 30-50% пациентов, — асимметричный олигоартрит, который может поражать как крупные, так и мелкие суставы. Дактилит, проявляющийся «сосискообразной» деформацией пальцев рук и ног, на самом деле обусловлен энтезитом. Во второй подгруппе, составляющей 10-15% пациентов, наблюдается избирательное поражение дистальных межфаланговых суставов.
Эти изменения тесно связаны с дистрофией ногтей, характерными признаками которой являются онихолиз, подногтевой кератоз, язвы и симптом «масляного пятна» (рис. ниже). Третья подгруппа (15-30% пациентов) имеет симметричный полиартрит, который во многом имитирует РА, за исключением отсутствия ревматоидных узелков и RF. Четвертый клинический вариант — псориатический спондилит, который встречается у 20% пациентов; 50% таких пациентов — В27-положительные.
Ямки на ногтях при псориазе. Ямки более дискретны и регулярны по сравнению с ямками, поражающими ногтевую пластину при дерматите
Наконец, мутилирующий артрит (5% пациентов) представляет собой деструктивный эрозивный артрит, который поражает крупные и мелкие суставы и может сопровождаться выраженными деформациями и значительной инвалидностью.
Рентгенологические изменения при псориатическом артрите включают отек мягких тканей (особенно в случае дактилита), эрозии и периостит. Аксиальное поражение может привести к появлению асимметричного сакроилеита с объемными, асимметричными и не краевыми синдесмофитами. У пациентов с поражением дистальных межфаланговых суставов/мутилирующим артритом может наблюдаться классическая деформация по типу «карандаша в стакане». Акроостеолиз отмечается у меньшей части пациентов и отражает агрессивный эрозивный процесс.
г) Дифференциальная диагностика. Для постановки диагноза псориатического артрита необходимо обнаружение типичных изменений кожи/ногтей в сочетании с одним из описанных ранее вариантов поражения суставов. ДД кожных проявлений может включать себорейный дерматит, дисгидротическую экзему, грибковую инфекцию, бленноррагическую кератодермию и ладонно-подошвенный пустулез.
