Контрольные вопросы по ревматоидному артриту у пациента в терапии
1. У 32-летней женщины на протяжении 3 нед наблюдаются симметричная припухлость и скованность в области проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов. Какой результат лабораторного исследования является наиболее полезным для подтверждения диагноза РА у данной пациентки:
A. СОЭ 65 мм/ч.
B. RF 120 ME (в норме <40).
C. АСРА — 87 (норма <20).
D. Положительный анализ на антинуклеарные АТл.
Ответ С. Наличие АСРА у пациента с воспалительным артритом на 99% специфично для РА, даже если он непродолжительный, как у этой пациентки с длительностью заболевания всего 3 нед. Это критически важно, потому что позволяет очень рано начать терапию DMARD. Положительный результат анализа на антинуклеарные АТл, повышенный RF или ускоренная СОЭ не особенно полезны, так как все они неспецифичны.
2. У 40-летнего адвоката диагностирован РА, позитивный по RF и АСРА. Риск смерти этого пациента увеличен. Какова наиболее вероятная причина его смерти?
A. Лимфома.
B. Легочный фиброз вследствие РА.
C. Инфекции, связанные с РА и методами лечения.
D. ИБС.
Ответ D. ССЗ являются наиболее частой причиной смерти пациентов с РА. Ревматологи должны делать все возможное, чтобы контролировать активность заболевания, а лечащие врачи — для контроля других факторов риска, включая идеальный контроль АД и уровня холестерина.
Пациенты с РА имеют как минимум вдвое больший риск лимфомы, повышенный риск инфекций (особенно при лечении ГКС или биологическими препаратами) и риск развития фиброза легких, но все они вносят меньший вклад по сравнению с ССЗ.
3. 28-летняя бухгалтер с РА планирует беременность. Какие из следующих факторов внушают беспокойство по поводу зачатия и здоровья плода в первом триместре?
A. В настоящее время пациентка принимает 5 мг преднизона.
B. В настоящее время пациентка принимает сульфасалазин.
C. В анамнезе пациентка получала лефлуномид.
D. Пациентка принимает напросин 500 мг.
Ответ С. Лефлуномид является важным тератогеном и имеет чрезвычайно длительный период полувыведения. Любая женщина, планирующая беременность, которая когда-либо принимала его, должна сдать анализ крови до зачатия. Лефлуномид можно быстро вывести из организма с помощью колестирамина.
Преднизон считается безопасным при беременности; значительные данные свидетельствуют о том, что сульфасалазин хорошо переносится как матерью, так и ребенком, а применение НПВС безопасно до последнего триместра.
4. 52-летняя женщина с РА, получающая метотрексат и адалимумаб, поступила в отделение неотложной помощи с лихорадкой, кашлем и нарастающей одышкой. На РОГК видны диффузные очаговые инфильтраты. Каковы ваши действия?
A. Госпитализация, отмена адалимумаба и назначение АБ широкого спектра действия.
B. Госпитализация, отмена адалимумаба и метотрексата и проведение обследования для выявления инфекционной и воспалительной этиологии.
C. Лечение пациентки от внебольничной пневмонии.
D. Госпитализация, отмена адалимумаба и обследование для выявления инфекционной этиологии.
Ответ В. Все ингибиторы ФНО имеют предупреждение в черной рамке о случаях фатальных оппортунистических инфекций. Сообщалось о случаях туберкулеза, гистоплазмоза, кокцидиоидомикоза, пневмоцистоза, легионеллеза и других инфекций. Чтобы спасти жизнь пациента, важно начать активный диагностический поиск и быстро поставить диагноз, благодаря чему можно начать соответствующее лечение в ранние сроки.
Применение метотрексата редко связано с необычными инфекциями, но самая большая проблема заключается в том, что у пациента может быть пневмонит, ассоциированный с метотрексатом. Если не отменить метотрексат, он может быть фатальным. Обычно пневмонит проявляется субфебрильной температурой, непродуктивным кашлем, нарастающей одышкой и пятнистыми инфильтратами на РОГК.
Лечение пневмонита, ассоциированного с применением метотрексата, после отмены последнего обычно является симптоматическим, но иногда могут быть показаны высокие дозы ГКС.
5. У 55-летнего плотника впервые диагностирован РА. На протяжении 15 лет пациент страдает СД-2. Общий анализ крови выявил легкую анемию с нормальными показателями эритроцитов, уровень HbA1c составляет 7, уровень креатинина — 2,1, а в ОАМ выявлена протеинурия 3+. В остальном результаты лабораторных исследований ничем не примечательны. Какова соответствующая случаю начальная терапия DMARD?
A. Циклоспорин.
B. Гидроксихлорохин.
C. Метотрексат.
D. Сульфасалазин.
Ответ В. Хотя метотрексат в дозах, применяемых для лечения РА, редко влияет на почки, для выведения метотрексата важна хорошая функция почек. В этой ситуации метотрексат следует использовать с особой осторожностью и тщательным контролем. Циклоспорин, хотя и эффективен в некоторых случаях РА, также оказывает токсическое действие на почки и не является хорошим выбором.
В данной ситуации гидроксихлорохин является лучшим вариантом: помимо того, что он эффективен в отношении РА, он снижает уровень сахара в крови, особенно при СД-2. Кроме того, у пациентов с РА, принимающих гидроксихлорохин, риск развития СД снижается на 60%. Наконец, сульфасалазин является возможным вариантом лечения, но не таким хорошим, как гидроксихлорохин.
