Контрольные вопросы по раку печени и желчных протоков у пациента в терапии
1. Какого из представленных ниже описаний достаточно для постановки диагноза «гепатоцеллюлярная карцинома» без биопсии?
А. Отсутствуют какие-либо исключения, позволяющие не выполнять гистологическую диагностику для подтверждения гепатоцеллюлярной карциномы. Для подтверждения злокачественных клеток всегда выполнять биопсию.
B. Мужчина, уроженец Азии, с диагностированной инфекцией HBV без цирроза печени, у которого обнаружен объемный очаг в печени размером 3 см, а уровень АФП — 400 нг/мл.
C. Пациент с циррозом печени С по шкале Чайлда-Пью в результате наличия инфекции HCV в течение длительного времени, у которого развилась декомпенсация функции печени наряду с инфильтративным, плохо определяемым на УЗИ образованием в печени, а уровень АФП составляет 43 нг/мл по сравнению с исходным уровнем АФП 18 нг/мл годом ранее.
D. Опухоль размером не менее 1 см, усиление сигнала во время артериальной фазы контрастирования и гипоусиление («вымывание») во время портальной венозной фазы контрастирования при лучевой диагностике посредством КТ или МРТ с контрастированием у пациента с известной болезнью печени.
Ответ D. При наличии узла размером >1 см у пациентов с факторами риска развития гепатоцеллюлярной карциномы для постановки диагноза «гепатоцеллюлярная карцинома» достаточно результатов лучевой диагностики без необходимости выполнения биопсии, при условии, что наблюдается усиление сигнала во время артериальной фазы контрастирования со снижением усиления во время портальной венозной фазы контрастирования.
Уровень АФП не является информативным, и нет необходимости выполнять данный анализ в рамках диагностики. (Bruix J., Sherman М., Management of hepatocellular carcinoma: an update. Hepatology. 2011;53:1020-1022.)
2. У мужчины 54 лет цирроз печени В по шкале Чайлда-Пью в результате инфекции HCV, а также в анамнезе недавнее кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, потребовавшее переливания крови.
По результатам лучевой диагностики пациенту поставили следующий диагноз: гепатоцеллюлярная карцинома размером 2 см, локализованная в правой доле печени, характеризующаяся усилением сигнала во время артериальной фазы контрастирования и «вымыванием» во время портальной венозной фазы контрастирования на КТ с контрастированием. На томограммах отсутствуют признаки сосудистой инвазии или внепеченочного распространения. Какой из следующих подходов наиболее целесообразен в рамках лечения?
A. Чрескожная биопсия печени для подтверждения диагноза «гепатоцеллюлярная карцинома» с последующим направлением в отделение интервенционной радиологии для трансартериальной химиоэмболизации.
B. Удаление или резекция опухоли с последующей адъювантной лучевой терапией всей печени.
C. Направление в медицинский центр, располагающий соответствующим персоналом и опытом, для оценки на предмет возможности выполнения трансплантации печени.
D. Хирургическая резекция с последующей адъювантной терапией на основе сорафениба.
E. Выжидательная тактика.
Ответ С. Этот пациент с дисфункцией печени В по шкале Чайлда-Пью имеет в анамнезе кровотечение из варикозно расширенных вен, свидетельствующее о значительной портальной гипертензии, что, в свою очередь, указывает на то, что он не является подходящим кандидатом для резекции печени из-за неадекватной функции остатка печени. Отсутствуют какие-либо доказательства пользы адъювантной лучевой терапии после резекции или абляции.
Выжидательная тактика не является целесообразным вариантом в случае этого пациента с высоким риском осложнений в виде дисфункции печени и/или прогрессирования опухоли. Результаты трансплантации печени у пациентов с циррозом и небольшими очагами гепатоцеллюлярной карциномы аналогичны результатам трансплантации печени у пациентов с циррозом без гепатоцеллюлярной карциномы. (Mazzaferro V., Regalia Е., Doci R. et al. Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis. N Engl J Med. 1996;334:693-699; Pelletier S.J., Fu S., Thyagarajan V. et al. An intention-to-treat analysis of liver transplantation for hepatocellular carcinoma using organ procurement transplant network data. Liver Transplant. 2009; 15:859-868; Bruix J., Sherman M. Management of hepatocellular carcinoma: an update. Hepatology. 2011;53:1020-1022.) В рандомизированном исследовании STORM III фазы не было выявлено никакой пользы от адъювантного применения сорафениба после операции или абляции. [Bruix J., Takayama Т., Mazzaferro V. et al. Adjuvant sorafenib for hepatocellular carcinoma after resection or ablation (STORM): a phase 3, randomised, doubleblind, placebo-controlled trial. Lancet. 2015:16:1344-54.]
3. В настоящее время сорафениб — стандарт лечения пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой запущенных стадий. Какое из следующих утверждений относительно данного ЛП верно?
A. Сорафениб — селективный ингибитор тирозинкиназы c-Met, увеличивающий время до прогрессирования у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой запущенной стадии, опухоли которых положительны на гиперэкспрессию c-Met по результатам иммуногистохимического исследования.
B. Сорафениб — ингибитор мультикиназы, мишенями которого являются киназы VEGFR2 и Raf, который, согласно результатам рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований III фазы, продлевает выживаемость пациентов с неоперабельной гепатоцеллюлярной карциномой.
C. Сорафениб — ингибитор мультикиназы, который ингибирует репликацию вируса, обращает вспять прогрессирование цирроза печени и обладает большей пользой для пациентов с циррозом В и С по шкале Чайлда-Пью, нежели для пациентов с циррозом А по шкале Чайлда-Пью.
D. Сорафениб сопряжен с лучшими исходами у пациентов — представителей азиатской расы с HBV-ассоциированным заболеванием печени, в отличие от пациентов других рас, у которых заболевание печени обусловлено инфекцией HCV.
E. Сорафениб — иммуномодулирующий ЛП, который стимулирует ответные реакции эффекторных Т-клеток против опухолевых АГн.
Ответ В. Сорафениб не является ни ингибитором c-Met, ни иммуномодулятором. Лечение сорафенибом пациентов с тяжелой дисфункцией печени сопряжено с большей токсичностью и меньшей выживаемостью. Абсолютные результаты выживаемости при лечении сорафенибом пациентов азиатской расы с основным заболеванием в виде HBV хуже, нежели среди представителей других рас основным заболеванием в виде HCV. (Llovet J.M., Ricci S., Mazzaferro V. et al. Sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma. N Engl J Med. 2008;359:378-390. Cheng A.L., Kang Y.K., Chen Z. et al. Efficacy and safety of sorafenib in patients in the Asia-Pacific region with advanced hepatocellular carcinoma: a phase III randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Oncol. 2009;10:25-34.)
4. Женщине южноамериканского происхождения 47 лет выполнили лапароскопическую холецистэктомию с клиническим диагнозом «холелитиаз». После хирургического вмешательства случайно обнаруживается, что образец удаленных патологических тканей содержит аденокарциному желчного пузыря с инвазией в мышечный слой (T1b) и отрицательными краями. Лучевая диагностика в рамках стадирования отрицательна относительно метастатического поражения. Какое из следующих действий наиболее целесообразно?
A. После лапароскопической холецистэктомии в последующем лечении или наблюдении нет необходимости.
B. Обеспечить тщательное последующее наблюдение пациентки в виде лучевой диагностики ГК, БП и ОМТ с получением срезов поперечного сечения и определением уровня опухолевых маркеров СА-19-9 примерно с 6-месячными интервалами в течение 5 лет.
C. Направить пациентку в центр, специализирующийся на лечении рака желчных протоков, для резекции печени и лимфаденэктомии с последующим рассмотрением вопроса относительно целесообразности назначения адъювантной терапии капецитабином.
D. Назначить пациентке курс адъювантной ХТ на основе гемцитабина в течение 6 мес.
E. Назначить пациентке адъювантную лучевую терапию к ложу удаленного желчного пузыря.
Ответ С. (Fuks D., Regimbeau J.M., Le Treut Y.P. et al. Incidental gallbladder cancer by the AFC-GBC-2009 Study Group. World J Surg. 2011;35:1887-1897.)
5. У мужчины 71 года, ранее обладавшего хорошим состоянием здоровья без каких-либо известных заболеваний печени, обнаружен умеренно повышенный уровень ACT, АЛТ и ЩФ на фоне нормального уровня билирубина. Результаты недавно выполненной колоноскопии и эндоскопии верхних отделов пищеварительного тракта были в норме. У пациента отсутствуют какие-либо симптомы или желтуха. Результаты УЗИ свидетельствуют о наличии плохо определяемого образования в правой доле печени размером 4 см, двух очагов меньшего размера в правой доле и одного очага в левой доле без значительного расширения желчных протоков.
Результаты КТ-сканирования ГК, БП и ОМТ с контрастированием свидетельствуют о преобладающем очаге в правой доле печени с инфильтративными характеристиками и небольшой ретракцией соседней капсулы, множественных дополнительных двухдолевых очагах в печени, усиливающих сигнал во время артериальной фазы контрастирования, а также об увеличении регионарных ЛУ. Результаты чрескожной биопсии регионарного ЛУ под контролем КТ свидетельствуют о наличии у пациента аденокарциномы, а именно холангиокарциномы. Какое из следующих действий наиболее целесообразно?
A. Направление пациента к онкологу для назначения системной ХТ на основе комбинации [гемцитабин + цисплатин] в целях лечения многоочаговой внутрипеченочной холангиокарциномы с метастазами в ЛУ.
B. Направление пациента в онкологическое отделение лучевой терапии для получения стереотаксической лучевой терапии в целях лечения неоперабельной многоочаговой внутрипеченочной холангиокарциномы.
C. Направление пациента в медицинский центр, располагающий соответствующим персоналом и опытом, для оценки на предмет возможности выполнения трансплантации печени в целях лечения внутрипеченочной холангиокарциномы.
D. Направление пациента в отделение интервенционной радиологии для получения химиоэмболизации для лечения двухдолевой гепатоцеллюлярной карциномы промежуточной стадии, выходящей за пределы Миланских критериев для трансплантации.
Ответ А. Согласно данным Американского объединенного комитета по изучению ЗНО версии 8, результаты лучевой диагностики в виде многоочаговых двулопастных опухолей с подтвержденными результатами биопсии метастазирования в регионарные ЛУ указывают на неоперабельную холангиокарциному стадии ШВ. Результаты рандомизированного исследования фазы III АВС-02 свидетельствуют о том, что комбинация [гемцитабин + цисплатин] сопряжена с более высокой выживаемостью по сравнению с монотерапией гемцитабином. (Valle J., Wasan Н., Palmer D.H. et al. Cisplatin plus gemcitabine versus gemcitabine for biliary tract cancer. N Engl J Med. 2010;362:1273-1281.)
