1. Общие характеристики. Независимо от гистологического подтипа, первичные опухоли печени могут проявляться в виде боли в правом верхнем квадранте живота, раннего чувства насыщения (обусловленного давлением опухолевых масс на соседние органы), симптомами обструкции, тошнотой, кровотечением и непроходимостью желчных протоков. Любые опухоли данной группы обладают потенциалом метастазирования. У пациента могут проявляться конституциональные симптомы (потеря МТ, ↑ ТТ или обильное потоотделение по ночам), а также признаки или симптомы метастатического заболевания (боли в костях или патологические переломы).
Рак печени и желчных протоков иногда сопровождается паранеопластическими синдромами: эритроцитозом из-за продукции эритропоэтина опухолью и злокачественной гиперкальциемией.
2. Гепатоцеллюлярная карцинома. Клиническая картина гепатоцеллюлярной карциномы может варьировать в зависимости от стадии опухоли и основного нарушения функции печени. У некоторых пациентов могут отсутствовать какие-либо симптомы, в частности когда заболевание было выявлено по результатам лучевой диагностики и/или повышенного уровня опухолевого маркера АФП. В некоторых случаях у пациентов наблюдаются симптомы нарушения функции печени и клиническая картина портальной гипертензии, проявляющейся асцитом, энцефалопатией, ЖКК или желтухой, в результате декомпенсации функции печени, вызванной растущей опухолью. Подобные симптомы чаще встречаются при тромбозе воротной вены.
В других случаях может наблюдаться хроническая прогрессирующая боль в верхней части живота из-за давления или прорастания опухолью чувствительной капсулы печени. Внезапно возникшая острая боль в результате кровоизлияния или разрыва пальпируемого образования в печени — основание для подозрения на гепатоцеллюлярную карциному. У пациентов при запущенных стадиях заболевания могут проявляться такие конституциональные симптомы, как кахексия, повышенная утомляемость и потеря МТ. При физикальном обследовании выявляется ↑ печени, сопровождаемое болезненными ощущениями. В частности, при больших и быстрорастущих опухолях над печенью может выслушиваться так называемый «проводной» шум.
Асцит, желтуха, признаки портальной гипертензии (симптом «головы медузы» и спленомегалия) и хлопающий тремор (астериксис) различной степени выраженности сопровождают декомпенсацию функции печени. У ~70% пациентов отмечается ↑ показателя онкомаркера АФП, но он не является диагностическим.
3. Рак желчных протоков. Внепеченочные холангиокарциномы чаще всего проявляются признаками и симптомами обструкции ЖВП (желтуха, зуд, бледный стул, темная моча, потеря аппетита, тошнота и потеря МТ). Внутрипеченочные холангиокарциномы также могут вызывать обструкцию, но, как правило, только при наличии обширного поражения. Реже возникают такие осложнения, как желчные свищи и гемобилия. Рак желчного пузыря часто диагностируют случайно во время холецистэктомии, но в некоторых случаях он может сопровождаться болью в правом верхнем квадранте живота, желчной коликой или появлением болезненного, пальпируемого образования.
Обструкция желчных протоков может привести к их воспалению или холангиту с симптомами в виде боли в правом подреберье, ↑ ТТ, озноба, тошноты, рвоты и желтухи.
Холангит может привести к таким осложнениям, как абсцесс, бактериемия (чаще всего вызванная грамотрицательными кишечными патогенами) и сепсис.
б) Диагностика и стадирование:
1. Общие характеристики. В рамках обследования пациентов с опухолью печени важно выполнить оценку факторов риска и степень тяжести любого основного заболевания печени. Диагностическая оценка, стадирование и варианты лечения зависят от наличия основного заболевания печени и его степени тяжести. Дифференциальная диагностика (ДД) гепатоцеллюлярной карциномы и рака желчных путей: доброкачественные поражения печени (гемангиомы, аденомы, абсцессы и регенеративные узелки), ЗНО печени другого происхождения, смешанные и метастатические опухоли. Клиническую оценку и диагностические исследования у больных раком печени и желчных протоков рекомендуется проводить в МО, располагающих соответствующим персоналом и опытом.
Важно правильно интерпретировать патологические проявления основного заболевания печени, результаты лучевой диагностики и стадию развития конкретного заболевания, а также гарантировать проведение результативной биопсии образований печени у потенциально излечимой подгруппы пациентов с локализованными опухолями.
2. Гепатоцеллюлярная карцинома. У некоторых пациентов клиническая картина заболевания показывает необходимость назначения лучевой диагностики. Если ее результаты свидетельствуют о наличии в печени новообразования, произвести биопсию для подтверждения диагноза результатами гистологического исследования или прибегнуть к дальнейшему специальному обследованию. Наблюдение пациентов, у которых имеются факторы риска развития гепатоцеллюлярной карциномы [цирроз печени или другие факторы риска развития гепатоцеллюлярной карциномы (см. Е-табл. 2)], посредством лучевой диагностики и/или оценки уровня АФП в сыворотке крови позволяет выявить опухоль печени, которая не сопровождается какими-либо признаками или симптомами.
Результаты РКИ при динамическом наблюдении с выполнением УЗИ и определением уровня АФП каждые 6 мес по сравнению с большой, преимущественно HBV-положительной популяцией пациентов — уроженцев Китая, без контроля УЗИ и АФП, свидетельствуют об улучшении показателя выживаемости среди тех, кто находился под наблюдением. Однако это преимущество не было подтверждено результатами других рандомизированных исследований в других популяциях. Результаты систематического обзора и метаанализа, включающего 15 158 пациентов с циррозом, показали, что регулярное наблюдение, включающее УЗИ и/или контроль уровня АФП, обеспечивает более длительную выживаемость и позволяет выявлять гепатоцеллюлярную карциному на более ранней стадии по сравнению с отсутствием наблюдения.
Гепатоцеллюлярная карцинома — уникальное онкологическое заболевание, так как в определенных условиях диагноз можно установить, основываясь на результатах лучевой диагностики без необходимости забора образцов ткани. С целью оценить степень распространения опухоли печени рекомендуется МРТ или КТ с визуализацией в несколько фаз контрастирования (артериальную, портальную венозную и отсроченную фазы). Наличие узла размером >1 см с усилением сигнала в артериальную фазу и ↓ усиления сигнала во время портальной венозной фазы контрастирования (известной как «вымывание») у пациентов с факторами риска развития гепатоцеллюлярной карциномы (см. Е-табл. 2) достаточны для постановки диагноза.
Явное усиление сигнала очагов гепатоцеллюлярной карциномы во время артериальной фазы контрастирования сопряжено со склонностью этой опухоли активно использовать кровоснабжение из печеночной артерии, в то время как нормальная паренхима печени получает большую часть кровоснабжения из воротной вены. Это приводит к «вымыванию» контраста на фоне усиления сигнала в печени во время более поздней портальной фазы. На рис. 1 представлено классическое усиление сигнала во время артериальной фазы (А) и вымывание при портальной венозной фазе (Б) во время визуализации опухоли гепатоцеллюлярной карциномы на фоне цирроза печени. Уровень АФП — недостаточно чувствительный или специфичный показатель гепатоцеллюлярной карциномы у больных, страдающих циррозом печени.
Рисунок 1. Результаты лучевой диагностики гепатоцеллюлярной карциномы. Изображение печени пациента с гепатоцеллюлярной карциномой, полученное методом компьютерной томографии с контрастированием. Опухоль в правой доле печени характеризуется усилением сигнала во время артериальной фазы контрастирования (стрелка, А) с последующим «вымыванием» во время портальной венозной фазы (стрелка, В)
При отсутствии достаточных критериев для постановки диагноза гепатоцеллюлярной карциномы по результатам лучевой диагностики пациенту показана биопсия. Если результаты первой биопсии у пациентов с узлами в печени, обнаруженными во время последующего наблюдения по поводу хронического заболевания печени (например, фиброза или отсутствия однозначного очагового поражения), являются неоднозначными, показана повторная биопсия. Перед выполнением чрескожной биопсии печени с очагами небольшого размера больным, которым целесообразно назначить хирургическое вмешательство или трансплантацию с возможностью излечения, необходимо проконсультироваться с гепатологом и/или хирургом, обладающим надлежащей квалификацией, чтобы оценить возможность хирургической резекции и избежать редкого риска диссеминирования клеток опухоли при биопсии (см. рис. 1).
После постановки диагноза «гепатоцеллюлярная карцинома» по результатам лучевой диагностики или гистологической оценки для стадирования заболевания нужно выполнить лучевую диагностику ГК, БП и ОМТ с получением срезов поперечного сечения и определить уровень АФП. При наличии признаков метастазирования в кости, таких как боль в костях, а также при ↑ уровня ЩФ надо выполнить сцинтиграфию скелета; для стадирования гепатоцеллюлярной карциномы — тщательную оценку основной функции печени, которая влияет на прогноз и варианты лечения.
Разработано несколько специфичных для гепатоцеллюлярной карциномы систем одновременной оценки новообразований и заболеваний печени, среди которых Клиническая Барселонская классификация рака печени (Barcelona Clinic Liver Cancer, BCLC), Гонконгская классификация рака печени (Hong Kong Liver Cancer staging system, HKLC), классификация no Okuda и классификация Итальянской программы по раку печени (Cancer of the Liver Italian Program scoring system, CLIP), но отсутствует единое мнение относительно того, какая из систем лучше.
3. Другие опухоли печени и рак желчных протоков. Пациентам с опухолями печени без известных факторов риска развития гепатоцеллюлярной карциномы и/или при отсутствии признаков усиления сигнала по результатам лучевой диагностики, указывающих на гепатоцеллюлярную карциному, для постановки диагноза необходимо подтверждение патологии путем биопсии с последующим гистологическим или цитологическим исследованием. Поскольку при чрескожной или внутрипросветной биопсии существует редкий риск диссеминирования клеток опухоли по следу иглы, для проведения оценки потенциальной возможности хирургического вмешательства рекомендуется направить пациента в медицинский центр, располагающий соответствующим персоналом и опытом.
Эндолюминальные подходы, такие как соскоб слизистой оболочки для цитологического исследования с применением эндоскопической РХПГ или тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии под контролем эндоскопического УЗИ, предпочтительны у пациентов с ранними стадиями заболевания, когда оно потенциально подлежит лечению посредством хирургического вмешательства или трансплантации. Стадирование рака желчных протоков и других более редких типов рака печени обычно включает лучевую диагностику ГК, БП и ОМТ с получением срезов поперечного сечения. Опухолевое образование в ямке желчного пузыря указывает на его первичный рак. В отличие от гепатоцеллюлярной карциномы, холангиокарциномы обычно сопровождаются прогрессирующим усилением сигнала во время портальной венозной фазы контрастирования (рис. 2).
Рисунок 2. Результаты лучевой диагностики холангиокарциномы. Изображение, полученное методом компьютерной томографии во время портальной венозной фазы контрастирования. Прослеживается наличие инфильтративной внутрипротоковой холангиокарциномы (опухоли Клацкина), распространившейся в левую долю печени (белая стрелка) с установленным эндобилиарным стентом (черная стрелка)
У пациента могут наблюдаться обструкция желчных протоков, ипсилатеральная атрофия доли печени и контралатеральная гипертрофия, которые иногда могут затруднять идентификацию фактического опухолевого образования. При раке желчных протоков может наблюдаться Т опухолевых маркеров СА-19-9 и раково-эмбрионального АГн, которые позволяют контролировать ответ на лечение, но данные показатели могут обладать низкой достоверностью при наличии обструкции ЖВП и гипербилирубинемии. Эндоскопия верхних и нижних отделов ЖКТ производится для исключения метастатического заболевания у пациентов с внутрипеченочной холангиокарциномой, которую в противном случае трудно дифференцировать от метастатического поражения по результатам лучевой диагностики и гистологического исследования.
Холангиография (с помощью РХПГ или магнитно-резонансной холангиограммы) показана как для диагностических, так и для терапевтических целей (например, при установке стента), в частности при наличии обструкции ЖВП.
Перед проведением радикальных операций на желчном пузыре или при холангиокарциноме показана диагностическая лапароскопия в целях исключения метастатического поражения брюшины (что может быть не диагностировано по результатам лучевой диагностики), результаты которой могут повлиять на решение относительно целесообразности хирургического вмешательства. Стадирование рака желчных протоков и других опухолей печени выполняют согласно системе TNM Американского объединенного комитета по изучению ЗНО (American Joint Committee on Cancer, AJCC).
