Контрольные вопросы по раку яичка у пациента в терапии
1. Все из перечисленного ниже относится к характеристикам метастатической несеминомной герминогенной опухоли низкого риска, для лечения которой назначают пациенту четыре курса терапии на основе трех ЛП (например, [блеомицин + этопозид + цисплатин]), за исключением:
A. ХГЧ в сыворотке крови >50 000 мМЕ/мл.
B. АФП >10 000 нг/мл.
C. Метастатическое забрюшинное образование >10 см.
D. Метастазы в кости.
E. Первичная несеминомная герминогенная опухоль средостения.
Ответ С. Амплитуды опухолевых маркеров — независимые прогностические переменные, а уровни ХГЧ >50 000 и уровни АФП >10 000 — характеристики заболевания высокого риска независимо от результатов лучевой диагностики любого типа.
Пациентов с внелегочными метастазами во внутренние органы, такие как печень, кости или ГМ, либо с первичной несеминомной герминогенной опухолью средостения относят к категории высокого риска. Размер метастатического поражения (например, распространившееся лимфатически в забрюшинное пространство или гематогенно в легкое), не является независимой прогностической переменной и не относит пациента в группу высокого риска.
2. Мужчина 25 лет обратился по причине ЗНО в правом яичке. Результаты орхиэктомии свидетельствуют об эмбрионально-клеточной карциноме + семиноме. В остальном у пациента отсутствуют какие-либо симптомы, а по результатам физикального обследования не выявлено никаких нарушений. Первоначальные исследования включают все перечисленное, за исключением:
A. ПЭТ всего тела.
B. КТ БП.
C. ХГЧ в сыворотке крови.
D. АФП в сыворотке крови.
E. РОГК.
Ответ А. Рак яичка распространяется лимфатически в забрюшинные ЛУ, оценку которых выполняют с помощью КТ БП. Он также распространяется гематогенным путем, первоначальное место поражения — легкие. Таким образом, показана РОГК в переднезадней и боковой проекции или КТ ГК. У любого пациента с эмбриональной карциномой уровни ХГЧ и АФП в сыворотке крови возвращаются к первоначальному.
ПЭТ демонстрирует ↑ сигнала в областях с известным метастатическим заболеванием, но данный вид диагностики не предоставляет никакой полезной дополнительной информации, может быть ложноположительным.
Лечение образования мошонки или орхиалгии (болезни Купера)
3. Пациент 28 лет жалуется на ощущение тяжести в левом яичке. По УЗИ яичка — гипоэхогенное образование. По результатам орхиэктомии выявили «чистую» опухоль желточного мешка с сосудистой инвазией. ХГЧ в сыворотке крови перед орхиэктомией был в норме, уровень АФП — 14 000 нг/мл. По результатам сбора анамнеза и выполнения физикального обследования, КТ БП и ГК не выявлено отклонений.
10 дней спустя результат повторного анализа АФП все еще указывает на значительно высокий уровень данного показателя (3000 нг/мл). Какой из указанных подходов наиболее рациональный в рамках последующего лечения пациента?
A. Направление в отделение урологии для получения диссекции забрюшинных ЛУ.
B. Назначение ХТ в виде трех курсов по схеме [блеомицин + этопозид + цисплатин].
C. Назначение ХТ в виде четырех курсов по схеме [этопозид + цисплатин].
D. Назначение лучевой терапии ипсилатеральных забрюшинных ЛУ
E. Ни один из вышеперечисленных.
Ответ Е. Период полувыведения АФП 5 дней, и на данный момент уже наблюдается достаточно сильное ↓ данного показателя. Правильный ответ — продолжать наблюдать за уровнем АФП каждые несколько недель. Нормализация уровня АФП указывает на то, что у пациента заболевание стадии I, при котором наиболее целесообразный подход — наблюдение.
В качестве других целесообразных подходов при заболевании стадии I можно рассмотреть удаление забрюшинных ЛУ или назначение одного курса адъювантной ХТ по схеме [блеомицин + этопозид + цисплатин]. Нецелесообразно назначать ХТ при метастазах, не будучи уверенным в том, что уровень АФП ↑. Аналогичным образом лучевая терапия не показана в качестве подхода в рамках лечения пациентов с опухолью желточного мешка.
Удаление забрюшинных ЛУ — целесообразный вариант при условии, если уровень АФП вернется к норме и у пациента заболевание стадии I.
4. У пациента 33 лет диссеминированный метастатический рак яичка. По результатам орхиэктомии выявили эмбрионально-клеточную карциному + опухоль желточного мешка + зрелую тератому. Уровень ХГЧ в сыворотке крови — 13 245 мМЕ/мл, АФП — 11 320 нг/мл. На момент постановки диагноза у пациента присутствовали забрюшинное образование размером 10 см и метастазы в обоих легких.
Пациенту назначили четыре курса ХТ по схеме [блеомицин + этопозид + цисплатин] → разрешение метастазов в легких и нормализация уровней ХГЧ и АФП. Забрюшинное образование размером 10 см до 5 см. После завершения ХТ пациенту выполнили диссекцию забрюшинных ЛУ, по результатам которой выявили только зрелую тератому.
Результаты регулярного послеоперационного наблюдения в течение 7 лет свидетельствуют об отсутствии каких-либо осложнений. В этот раз пациент не сообщал о появлении каких-либо симптомов, результаты физикального обследования были в норме, но уровень АФП в сыворотке крови ↑ до 120 нг/мл. По результатам повторного анализа АФП — 180 нг/мл.
Результаты лучевой диагностики в целом ничем не примечательны, за исключением нового ЗНО в малом тазу размером 4 см. Какая из перечисленных рекомендаций является наиболее оптимальной для данного пациента?
A. Сальважная ХТ, включающая [карбоплатин в высоких дозах + этопозид].
B. Комбинированная ХТ цисплатином в стандартной дозе.
C. Биопсия ЗНО в малом тазу.
D. Лучевая терапия ЗНО в малом тазу.
E. Направление пациента в отделение урологии для удаления ЗНО в малом тазу.
Ответ Е. Очевидно, что это поздний рецидив, проявляющийся в виде ↑ АФП и особенно наблюдается у пациентов с дебютом заболевания в запущенной стадии, как это было у данного пациента 7 лет назад. Не требуется выполнение биопсии ЗНО, так как не имеет значения, является ли оно эмбриональной карциномой или опухолью желточного мешка; выполняют его резекцию.
Сальважная ХТ стандартными или высокими дозами ↓ размер ЗНО и уровень АФП, но крайне мало шансов, что она будет излечивающей. Хирургическая резекция этого образования дает >50% вероятность излечения пациента без назначения ХТ.
