а) Эпидемиология. На рак яичка приходится ~1% случаев рака среди мужского населения США, с ежегодной ↑ заболеваемостью 8000 случаев. Заболевание распространено среди мужчин в возрасте 15-35 лет. У мужчин с крипторхизмом риск развития рака яичек выше в 10-40 раз. Опустившееся яичко у этих мужчин также подвержено более высокому риску развития ЗНО.
В РФ: герминогенные опухоли в 90% случаев локализуются в яичке, реже в забрюшинном пространстве, переднем средостении или ГМ. Данных по эпидемиологии герминогенных опухолей внегонадной локализации в РФ нет. В 2012 г. в РФ зарегистрировано 1330 новых случаев ЗНО яичка, смертность — 400 больных, в 2018 г. зарегистрировано 1480 новых случаев, смертность — 330 (22%) пациентов, что в несколько раз хуже, чем в странах Западной Европы*.
P.S. КР «Герминогенные опухоли у мужчин». Одобрены Научным советом МЗ РФ, 2018 и КР «Герминогенные опухоли у мужчин». Одобрены Научным советом МЗ РФ, 2020.
б) Патофизиология. Больше 95% опухолей яичка — герминогенный рак. Редкие типы опухолей яичка: лимфома (особенно у пожилых мужчин; часто двусторонняя), опухоли из клеток Лейдига и опухоли из клеток Сертоли. Негерминогенные опухоли характеризуются отсутствием секреции сывороточного АФП или ХГЧ и демонстрируют отсутствие ответа на платиносодержащую ХТ.
Герминогенные опухоли подразделяют на семиномы и несеминомы. Семиномы возникают у людей мужского пола >20 лет, характеризуются отсутствием секреции АФП, нормальным или немного повышенным уровнем ХГЧ, проявляются в виде заболевания, локализованного в яичках (стадия I). Распространение локализованного рака яичка происходит на ипсилатеральные забрюшинные ЛУ.
В рамках лучевой диагностики выполняют КТ БП, так как гематогенное распространение в легкие встречается редко. При наличии в анамнезе неопущения яичка, аномалий органов мошонки, хирургического вмешательства по поводу паховой грыжи или вазэктомии дополнительно назначают КТ ОМТ с целью оценить потенциальное изменение нормального лимфодренажа в забрюшинном пространстве.
К несеминомам относятся эмбрионально-клеточные карциномы, опухоли желточного мешка, хориокарциномы или тератомы (с семиномой или без нее). Обследование в рамках первоначального стадирования опухоли включает определение ХГЧ и АФП в сыворотке крови; выполнение РОГК в переднезадней и боковой проекциях, КТ БП. Показания для выполнения ПЭТ в целях стадирования отсутствуют.
Иммуногистохимические исследования могут быть полезны в сложных диагностических случаях. Эмбрионально-клеточная карцинома — CD30-положительная, а семинома — CD117-положительная, при семиноме также увеличивается содержание в сыворотке плацентарной щелочной фосфатазы.
в) Клинические проявления. Изначально большинство пациентов обращается с жалобами на появление боли или отека одного яичка. Основной симптом — боль в боку из-за ↑ забрюшинных ЛУ вследствие метастазов. Реже первоначальный диагноз ставят во время обследования пары на бесплодие, когда у партнера-мужчины олигоспермия.
Симптомы со стороны легких (боль в груди, кашель или одышка) наблюдаются только при обширном гематогенном распространении заболевания в легкие. Значительное повышение уровня ХГЧ в сыворотке крови → гинекомастия.
Лимфатическое распространение герминогенного рака яичка выявляют по результатам лучевой диагностики: на КТ БП увеличение узлов >1 см в перикавальной области для правосторонней локализации первичной опухоли и в левой периаортальной области для левосторонней первичной опухоли. При поражении ЛУ ниже диафрагмы заболеванию присваивают стадию II, а при распространении выше диафрагмы на задние средостенные или надключичные ЛУ — III стадию. При гематогенном распространении в легкие, печень, кости или ГМ — также стадию III.
РФ. Стадирование опухолей яичка осуществляется в соответствии с классификацией TNM AJCC/UICC* внегонадных опухолей забрюшинного пространства и средостения, а также пациентов с IS, II и III стадиями опухолей яичка — по классификации IGCCCG**.
P.S. * AJCC/UICC (American Joint Committee on Cancer & Union for International Cancer Control — Американский объединенный комитет по раку и Союз по международной борьбе с раком) 8-го пересмотра.
P.S. ** IGCCCG (Germ Cell Cancer Collaborative Group) — Международная совместная группа по раку зародышевых клеток.
P.S. ** КР «Герминогенные опухоли у мужчин». Одобрены Научным советом МЗ РФ, 2020.
г) Диагностика. Выявление у пациента пальпируемого образования или наличие стойкой орхиалгии — подозрение на наличие рака яичек. Крипторхизм или боль в боку в анамнезе дополнительно повышают вероятность рака. ДД включает орхит, эпидидимит, гидроцеле (может быть вторичным по отношению к раку), перекрут или варикоцеле. При возникновении любых подозрений предпочтительный метод ДД — УЗИ яичек. Гипоэхогенное интратестикулярное образование почти всегда ЗНО → направить пациента к урологу (рис. ниже).
Лечение образования мошонки или орхиалгии (болезни Купера)
Обследование на наличие метастазов зависит от признаков, симптомов и гистологического типа (семинома/несеминома). Выполняют первичный сбор анамнеза и физикальное обследование, анализ уровня ХГЧ и АФП в сыворотке крови и КТ БП. РОГК или КТ — традиционные методы лучевой диагностики при несеминоме или семиноме стадии II. Метастазы в тазовые ЛУ редко наблюдаются при отсутствии крипторхизма, аномалий органов мошонки, вазэктомии или хирургического вмешательства по поводу паховой грыжи.
Отсутствуют какие-либо показания к ПЭТ-сканированию, КТ или МРТ головы выполняют только при наличии признаков или симптомов заболевания ЦНС. После орхиэктомии выполняют анализ уровня ХГЧ и АФП в сыворотке крови. Стабильный повышенный уровень АФП или ХГЧ указывает на метастатическое распространение, для лечения которого назначают XT, даже при отсутствии метастазов на КТ или по результатам физикального обследования. Период полувыведения ХГЧ составляет 18-24 ч, АФП — 5 дней.
Таким образом, у пациента с уровнем АФП 1000 нг/мл перед выполнением орхиэктомии с заболеванием стадии I, лечение которого выполняли только посредством орхиэктомии, для нормализации АФП потребуется 6 нед. В таких случаях не рекомендуется спешить с выводами относительно эффективности процедуры и назначать пациенту XT.
РФ. Рекомендуется выполнять ОАК, развернутый и биохимический общетерапевтический анализ крови, исследование уровня ЛДГ в крови, патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала*.
P.S. * КР «Герминогенные опухоли у мужчин». Одобрены Научным советом МЗ РФ, 2020.
д) Профилактика и лечение. В обязательном порядке выполняется тщательное обследование яичек. Пациент находится в положении стоя или лежа на спине, а врач осторожно пальпирует яички большим, II или III пальцами. У пациентов, перенесших рак яичка, вероятность развития второго первичного герминогенного рака в контралатеральном яичке - 1-2%. Следует обучить больного выполнять самообследование. В рамках последующих осмотров врач в обязательном порядке выполняет осмотр оставшегося яичка.
1. Семиномы. ~70% семином диагностируют на стадии I. Факторы риска микрометастазов: размер >4 см, поражение семенных канальцев яичка. При отсутствии метастазов проведенная орхиэктомия -> излечение в ~95% случаев. При наличии факторов риска метастазирования орхиэктомия обеспечивает высокую степень излечения (~80%). Другие подходы к терапии: однократный курс карбоплатина или лучевая терапия. Предпочтительный подход к лечению любых семином стадии I - наблюдение со сбором анамнеза и выполнением физикального обследования, анализ ХГЧ и АФП в сыворотке крови, КТ БП и КТ ОМТ (при наличии показаний) каждые 4 мес в первый год, каждые 6 мес на второй год и ежегодно в последующие 3-5 лет.
Пациенты, у которых наблюдается рецидив, по-прежнему имеют 100% шанс излечения (лучевая терапия БП, комбинированная XT на основе цисплатина).
2. Несеминомные герминогенные опухоли. У пациентов с заболеванием на стадии I лечение включает орхиэктомию и наблюдение, диссекцию забрюшинных ЛУ или однократный курс комбинированной XT по схеме [блеомицин + этопозид + цисплатин] (ВЕР). Все три варианта → излечение в 98-100% случаев. Протоколы наблюдения различны. Большинство рецидивов случаются в первый год: анализ уровня ХГЧ и АФП в сыворотке крови, сбор анамнеза и физикальное обследование каждые 2 мес, РОГК в переднезадней и боковой проекции и КТ БП каждые 4 мес.
Затем все исследования повторяют каждые 6 мес в течение 2-го года и ежегодно в последующие 3-5 лет. Факторы риска рецидива: сосудистая инвазия в образце после орхиэктомии, эмбриональная карцинома в качестве преобладающего типа клеток. Диссекцию забрюшинных ЛУ лучше всего выполнять в специализированном центре с процедурой сохранения нервов для предотвращения ретроградной эякуляции. Для лечения пациентов с объемным ЗНО стадии II или III выполняют цисплатин-содержащую комбинированную XT; ЗНО небольшого объема стадии II (узлы 1-3 см) - диссекцию забрюшинных ЛУ.
3. Химиотерапия при распространенном раке яичка. Цель комбинированной цисплатинсодержащей XT - излечение, его удается достичь с помощью первой линии XT в 70% случаев. Комбинация ВЕР продолжительностью 3-4 курса -стандартная XT, назначаемая в рамках лечения диссеминированного рака яичка. Стратификация риска, основанная на амплитуде ХГЧ и АФП в сыворотке крови и наличие нелегочных висцеральных метастазов, позволяет разделить пациентов на группы: низкого риска (вероятность излечения по результатам трех курсов XT по схеме ВЕР - 90%), промежуточного риска (вероятность излечения по результатам 3-4 курсов терапии по схеме ВЕР - 75%) и высокого риска (вероятность излечения по результатам четырех курсов терапии по схеме ВЕР - 50-60%).
Вторая или третья линии терапии обладают потенциалом излечения: сальважная XT с назначением стандартных доз [ифосфамид + цисплатин + паклитаксел/винбластин] или [карбоплатина высокие дозы + этопозид] с последующей трансплантацией стволовых клеток периферической крови. Показатели излечения варьируют в диапазоне 25-85%, зависят от того, получает ли пациент вторую или третью линию XT, а также от характеристик заболевания пациента, включая гистологический тип опухоли (семинома/несеминома). Отдельным пациентам с локальным рецидивом целесообразно назначить сальважные хирургические процедуры, диссекцию забрюшинных ЛУ.
Поздний рецидив (>2 лет) наблюдается редко, но может быть у 2-3% пациентов, достигших полной ремиссии; проявляется повышением уровня АФП в сыворотке крови. Оптимальный подход - оценка очагов метастазирования с последующей хирургической резекцией, если это возможно. XT на основе платины обеспечивает временную ремиссию, редко - излечение.
е) Прогноз. Рак яичка — наиболее излечимая солидная опухоль с 10-летней выживаемостью 95% при заболевании стадии I/II/III или 80% при диссеминированном заболевании (требующем назначения XT). Потенциальные осложнения у пациентов, выживших после лечения заболевания спустя длительный период времени: вторичные ЗНО в результате XT или лучевой терапии; ССЗ; ототоксичность с шумом в ушах; потеря слуха; бесплодие; проблемы психосоциального характера. Преобладающее большинство пациентов, переживших рак яичка, ведут полноценный ЗОЖ.
Пациентам с метастатическим заболеванием не следует отказывать в лечебной комбинированной платиносодержащей XT из-за этих поздних осложнений. Поддержание здоровья имеет решающее значение в профилактике развития ССЗ и вторичных ЗНО; включает в себя отказ от курения, ФН, предотвращение ожирения, контроль АД и липидного профиля. Гипогонадизм, сопровождаемый низким уровнем тестостерона, ↑ риск метаболического синдрома, еще одного фактора риска развития ССЗ. В рамках текущих исследований выполняют оценку геномной чувствительности к поздним осложнениям, с которыми сопряжена платиносодержащая комбинированная ХТ.
Видео УЗИ яичка, придатка (мошонки) в норме и при патологии
