а) Определение. На саркомы, которые являются ЗНО мезодермального происхождения, приходится ~1% всех случаев новообразований у взрослых. Эти соединительнотканные опухоли могут возникать практически в любой анатомической зоне. Кроме того, они характеризуются крайне высоким морфологическим разнообразием, включающим >80 различных гистотипов, каждый из которых имеет уникальную биологию и клиническое течение.
б) Эпидемиология. В США заболеваемость саркомами мягких тканей и костей составляет ~15 тыс. случаев в год. Саркомы редко встречаются у взрослых, но на них приходится около 15% случаев рака у детей. Особенно высок риск развития сарком у пациентов с синдромом Ли-Фраумени, ретинобластомой, нейрофиброматозом, ЗНО оболочек периферических нервов, гастроинтестинальными стромальными опухолями и семейным полипозом (внутрибрюшной десмоид).
Лучевая терапия в анамнезе (например, при раке МЖ, раке шейки матки или лимфоме) также ↑ риск развития саркомы в области облучения. Производственный контакт, связанный с применением поливинилхлоридов, ↑ риск развития ангиосаркомы печени. Хроническая лимфедема также является фактором риска развития ангиосаркомы (синдром Стюарта-Тривса). Однако подавляющее большинство сарком носят спорадический характер и не сопряжены с какими-либо известными факторами риска.
в) Патофизиология. Саркомы разделяют на опухоли со сложным кариотипом (например, лейомиосаркома, недифференцированная плеоморфная саркома и ангиосаркома) и простым кариотипом. Опухоли с более простыми кариотипами включают саркомы, связанные с транслокацией (миксоидная липосаркома, синовиальная саркома и саркома Юинга), опухоли со специфическими мутациями киназ (в частности гастроинтестинальные стромальные опухоли), опухоли с простыми генетическими изменениями (амплификации CDK4 и MDM2 при недифференцированной липосаркоме) и опухоли с активирующей мутацией гена (потеря INI1 при рабдоидных опухолях, NF1 при ЗНО оболочек периферических нервов).
Успехи молекулярной биологии позволили усовершенствовать классификацию опухолей мягких тканей, а при определенных подтипах — улучшить качество лечения.
(Слева) При МРТ в аксиальной плоскости с контрастным усилением на Т1ВИ в режиме FS определяется достаточно выраженный гетерогенный характер контрастирования объемного образования, вероятно, за счет наличия неконтрастирующихся очагов некроза. Объемное образование прилежит к большому вертелу и подвздошно-большеберцовому тракту.
(Справа) У мужчины 24 лет при ультразвуковом исследовании в мошонке визуализируется объемное образование с неровным контуром, характеризующееся гетерогенной эхогенностью. При допплерографии в образовании был выявлен слабый кровоток. Это объемное образование размером менее 2 см достигает семенного канатика и распространяется в подкожную клетчатку.
г) Клиническая картина и диагностика. Разнообразие первичных анатомических областей, редкость и гетерогенность морфологических вариантов могут затруднить диагностику и лечение сарком. Даже в пределах определенного подтипа (например, лейомиосаркомы) клинические проявления могут быть весьма разнообразными.
Клиническое течение может варьировать от вялотекущей опухоли, которая может расти в течение десятилетий (например, хорошо дифференцированная липосаркома), до очень агрессивных, представляющих опасность для жизни заболеваний (например, ангиосаркомы). У пациентов с саркомами конечностей часто наблюдаются медленно растущие, безболезненные опухоли. Доброкачественные опухоли мягких тканей встречаются в 100 раз чаще сарком мягких тканей.
Анатомическое распределение сарком мягких тканей выглядит следующим образом: нижняя конечность — 40%, верхняя конечность — 20%, БП/таз — 20%, туловище — 10%, голова и шея — 10%. Основной путь метастазирования сарком — гематогенный, лимфогенное метастазирование встречается крайне редко и характерно для эпителиоидных, светлоклеточных и некоторых сосудистых сарком.
Первичное обследование при подозрении на саркому должно включать лучевую диагностику пораженной области. МРТ выполняют при саркомах конечностей, ГК, головы и шеи. КТ можно использовать при саркомах БП и таза, а также для диагностики метастазов в легкие и кости.
Для морфологической верификации при саркомах мягких тканей выполняют трепанобиопсию новообразования. Биопсийный тракт должен быть направлен строго в соответствии с будущим операционным доступом. ТИАБ малоинформативна при локализованных саркомах мягких тканей (за исключением гастроинтестинальных стромальных опухолей) ввиду их морфологической неоднородности.
В силу разнообразия патоморфологических и биологических характеристик сарком мягких тканей для подтверждения диагноза необходимо использовать дополнительные гистологические тесты. Данные многочисленных исследований указывают на высокую частоту расхождения результатов морфологической диагностики сарком мягких тканей среди патологов, что в первую очередь связано с редкостью и сильной гетерогенностью этих опухолей.
Наиболее частыми гистологическими подтипами являются гастроинтестинальные стромальные опухоли, недифференцированная плеоморфная саркома, лейомиосаркома и липосаркома.
д) Лечение. До начала лечения необходимо назначить пациенту с подозрением на саркому обследование, которое должна провести опытная мультидисциплинарная команда. Неадекватно выполненное оперативное вмешательство может отрицательно сказаться на прогнозе.
Из-за редкости, неоднородности и разнообразия первичных анатомических областей локализации опухоли лечение практически всех пациентов с саркомой должно осуществляться специализированной мультидисциплинарной командой. Основой лечения локализованных сарком является резекция с достижением отрицательных хирургических краев. Органосохраняющие операции в сочетании с лучевой терапией дают результаты, аналогичные ампутации конечности.
Результаты ряда исследований подтвердили эффективность неоадъювантной/адъювантной лучевой терапии в лечении крупных сарком мягких тканей конечностей/туловища высокой степени злокачественности. Преимущество современной неоадъювантной лучевой терапии заключается в возможности назначения низких доз, меньшем размере полей облучения и, как следствие, уменьшении вероятности развития фиброза и отека, однако, по данным РКИ, неоадъювантная терапия может сопровождаться более высокой частотой осложнений со стороны операционных ран, в отличие от адъювантной лучевой терапии.
В случае забрюшинных сарком некоторые эксперты рекомендуют агрессивный хирургический подход, включая резекцию прилегающих структур даже при отсутствии четкой инвазии, при этом результаты ретроспективных исследований указывают на более благоприятные показатели местного контроля по сравнению с пациентами из групп исторического контроля. В настоящее время изучается эффективность неоадъювантной лучевой терапии при потенциально операбельных забрюшинных саркомах.
Роль неоадъювантной/адъювантной XT сарком мягких тканей, которые не относятся к крупным опухолям конечностей и туловища высокой степени злокачественности, остается спорной. Неоадъювантная/адъювантная XT улучшает показатели выживаемости при эмбриональной рабдомиосаркоме и саркоме Юинга.
Результаты недавнего исследования с участием пациентов с саркомами мягких тканей конечности или туловища высокой степени злокачественности размером >5 см, рандомизированных в группы неоадъювантной стандартной XT [эпирубицин + ифосфамид] или индивидуализированной XT в соответствии с гистологическим подтипом, указывают на статистически значимое улучшение показателей безрецидивной и общей выживаемости в группе стандартной терапии при среднем периоде наблюдения 12,3 мес.
Несмотря на оптимальное первичное лечение, в ~50% случаев при локализованных формах сарком мягких тканей высокой степени злокачественности развиваются рецидивы/метастазы. При выявлении отдаленных метастазов прогноз ухудшается, а медиана общей выживаемости не превышает 12-18 мес. Основным методом лечения метастатического заболевания является паллиативная XT. Однако лечение некоторых пациентов с бессимптомной и вялотекущей опухолью небольшого размера можно начать с активного наблюдения. При одиночном очаге или олигометастатическом поражении целесообразно оценить необходимость применения локального лечения, включающего хирургическое вмешательство, лучевую терапию, абляцию и эмболизацию.
Необходимо учитывать, что доказательная база эффективности хирургического вмешательства при метастазировании ограничивается небольшими ретроспективными исследованиями с непродолжительным периодом наблюдения.
Первая линия паллиативной терапии обычно включает схему на основе антрациклинов. Результаты РКИ указывают на статистически значимую более высокую частоту ответа, более продолжительную выживаемость без прогрессирования, но отсутствие статистически значимых различий в общей выживаемости при назначении комбинации [доксорубицин + ифосфамид] по сравнению с монотерапией доксорубицином.
Таким образом, комбинация [доксорубицин + ифосфамид) обычно показана для лечения пациентов с выраженными симптомами и быстро прогрессирующим заболеванием.
При определенных гистологических подтипах целесообразно рассмотреть индивидуальные методы лечения, включая паклитаксел при ангиосаркоме; ингибиторы ароматазы при стромальной саркоме эндометрия и лейомиосаркоме низкой степени злокачественности; антиангиогенные ЛП (пазо-паниб/сунитиниб) при альвеолярной мягкотканной саркоме и солитарной фиброзной опухоли; ингибиторы ALK при воспалительных миофибробластных опухолях с мутацией ALK. Такое разнообразие вариантов системного лечения еще раз подтверждает сложность терапии пациентов с саркомой и необходимость участия междисциплинарной команды.
В настоящее время доступны несколько вариантов второй линии системной терапии. Например, результаты РКИ указывают на то, что комбинация [гемцитабин + доцетаксел] предпочтительнее монотерапии гемцитабином. Результаты другого РКИ, включавшего пациентов, ранее получавших по поводу распространенной саркомы мягких тканей системное лечение, показали, что комбинация [гемцитабин + дакарбазин] хорошо переносится пациентами и по показателям выживаемости без прогрессирования и общей выживаемости превосходит монотерапию дакарбазином. Кроме того, был проведен ряд исследований III фазы.
Среди пациентов с распространенной липосаркомой и лейомиосаркомой, получавших лечение трабектедином, наблюдалось статистически значимое улучшение показателей выживаемости без прогрессирования заболевания (медиана 4,2 против 1,5 мес соответственно), но не наблюдали каких-либо статистически значимых различий в показателях общей выживаемости по сравнению с пациентами, получавшими дакарбазин, тогда как среди пациентов, получавших вместо дакарбазина эрибулин, наблюдалось статистически значимое улучшение показателей общей выживаемости (медиана 13,5 против 11,5 мес соответственно), несмотря на отсутствие статистически значимых различий в выживаемости без прогрессирования.
Медиана выживаемости без прогрессирования среди пациентов с распространенной опухолью, получавших пазопаниб (ингибитор тирозинкиназы) или плацебо, составила 4,6 и 1,6 мес соответственно, но не наблюдалось каких-либо статистически значимых различий в общей выживаемости.
е) Прогноз. Оптимально подобранное лечение позволяет добиться излечения 50-60% пациентов с локализованной саркомой. Однако группа сарком включает в себя целый ряд различных типов опухолей, характеризующихся различным прогнозом. Риск рецидива варьирует в зависимости от степени злокачественности, размера, анатомической зоны, глубины инвазии и гистологического подтипа опухоли. Кроме того, на прогноз влияет локализация первичной опухоли: например, при хирургическом лечении дерматосаркомы прогноз благоприятный, а при саркоме сердца — крайне неблагоприятный.
При выявлении отдаленных метастазов прогноз ухудшается, а медиана общей выживаемости не превышает 12-18 мес. На отдаленные результаты лечения влияют объем поражения, гистологический подтип и локализация метастазов. При ряде гистологических подтипов, в частности гастроинтестинальных стромальных опухолей (см. следующий раздел), применение эффективной системной терапии способствует явному улучшению показателей выживаемости. Однако при большинстве типов сарком современные методы лечения улучшили медиану выживаемости с 12 мес лишь до 18-20 мес.
Видео методы лучевой диагностики опухолей костей и мышц
