Контрольные вопросы по непневмококковой стрептококковой инфекции у пациента в терапии
1. Мальчик 12 лет доставлен к своему педиатру в связи с остро возникшими болями в горле и лихорадкой в течение 1 дня. Кашель отрицает. При осмотре выявлены эритема глотки, тонзиллярный экссудат, нёбные петехии, поднижнечелюстная лимфаденопатия. Экспресс-тест на стрептококковый АГн положительный. Аллергии на ЛП не было. Ребенку поставлен диагноз «стрептококковый фарингит» и назначен пенициллин. Какова главная цель назначения пенициллина в данном случае?
A. Уменьшить продолжительность острых болей в горле.
B. Уменьшить распространение инфекции S. pyogenes.
C. Уменьшить вероятность развития ревматической лихорадки.
D. Уменьшить вероятность развития стрептококкового гломерулонефрита.
Ответ С. АБТ острого фарингита, вызванного стрептококком группы А, не оказывает значительного влияния на выраженность симптомов. АБ обычно не применяются для профилактики распространения инфекции на других людей. Рекомендовано тщательное мытье рук и избегание контакта с выделениями из полости рта. АБ снижают частоту ревматической лихорадки и ревматических заболеваний сердца. Они не влияют на частоту развития постстрептококкового гломерулонефрита.
2. Какие из следующих АБ, используемых для лечения инвазивных стрептококковых инфекций группы А, подавляют выработку стрептококками группы А экзотоксинов?
A. Пенициллины.
B. Клиндамицин.
C. Эритромицин.
D. Ванкомицин.
Ответ В. Клиндамицин — линосамидный АБ, используемый для лечения анаэробной, стрептококковой и стафилококковой инфекции. Он уменьшает продукцию стрептококковых и стафилококковых токсинов. На экспериментальных моделях некротизирующего фасциита и мионекроза, вызванных S. pyogenes, клиндамицин был эффективнее монотерапии пенициллином.
Пенициллинсвязывающие белки не экспрессируются в течение стационарной фазы роста S. pyogenes, поэтому при тяжелых глубоких инфекциях с большим количеством бактерий пенициллин неэффективен. Клиндамицин снижает продукцию провоспалительных цитокинов мононуклеарными клетками, имеет более длительный период полувыведения и постантибактериального эффекта, чем пенициллин: подавляет продукцию S. pyogenes экзотоксина и М-белка.
При совместном применении in vitro антагонистического эффекта между пенициллином и клиндамицином не обнаружено (Andreoni Е, Ziircher С., Tarnutzer A. et al. Clindamycin affects group A Streptococcus virulence factors and improves clinical outcome. J Infect Dis. 2017; 215[2]:269-77).
3. Футболистка 32 лет без сопутствующей патологии обратилась в связи с нестерпимыми болями в левой голени после удара, полученного во время матча несколько дней назад. При осмотре выявлены повышение ТТ, нормальные показатели АД и тахикардия. Кожные покровы левой голени напряжены, отечны с умеренно выраженной эритемой. Нарушения целостности кожных покровов нет.
При обзорной рентгенографии нижней конечности выявлен отек, но без признаков перелома и без свободного воздуха в мягких тканях. Пациентке назначены АБ широкого спектра действия в связи с возможным развитием некротизирующего фасциита. Какой метод оптимален для подтверждения диагноза некротизирующего фасциита?
A. Определение сывороточной КФК.
B. КТ-сканирование левой нижней конечности.
C. МРТ левой нижней конечности.
D. Бактериологический посев из глубоких тканей нижней конечности, открытых при хирургической ревизии.
Ответ D. У пациентов с некротизирующим фасциитом, вызванным S. pyogenes, и с отсутствием явных входных ворот бактериальной инфекции классические кожные проявления некротизирующего процесса в начале могут отсутствовать. При отсутствии таких ключевых диагностических признаков правильный диагноз часто пропускается или ставится позже, при развитии у пациента системного шока и органной недостаточности. Такая задержка приводит к высоким показателям заболеваемости и летальности.
Боль, не соответствующая первоначальному повреждению, — важный клинический признак глубокой инфекции. Рентгенография, КТ-сканирование и МРТ могут выявить ограниченный отек глубоких тканей, но не показывают сформировавшийся абсцесс или пузырьки газа. Необъяснимая тахикардия, выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево и повышенный уровень КФК помогают заподозрить некротическую инфекцию мягких тканей, но окончательный диагноз основан на срочной хирургической ревизии глубоких тканей.
Окраска по Граму аспирированной жидкости выявляет цепочки грампо-ложительных кокков и небольшое количество лейкоцитов. Аспирация грамотрицательных палочек должна навести на мысль об инфекции, вызванной видами Clostridium (причина некротизирующего фасциита).
4. В какой из следующих ситуаций для снижения риска инфекции, вызванной стрептококком группы В, не показана интранатальная АБ-профилактика?
A. Женщине, в результате предыдущей беременности родившей ребенка с инвазивной инфекцией, вызванной стрептококком группы В.
B. Выполнение кесарева сечения до наступления родов женщине с интактными амниотическими оболочками.
C. Женщине с колонизацией стрептококком группы В прямой кишки и влагалища при стандартном тестировании на 35-37 нед текущей беременности.
D. Беременной женщине с бактериурией, вызванной стрептококком группы В.
Ответ В. Подход к профилактике инфекции, вызванной стрептококком группы В, заключается в обеспечении интранатальной АБ-профилактики у женщин, в анамнезе которых были роды с инвазивной инфекцией, вызванной стрептококком группы В, бактериурия, вызванная стрептококком группы В во время текущей беременности, данные бактериологического исследования о вагинальной или ректальной колонизации стрептококками группы В, или неизвестный статус по стрептококкам группы В, либо роды до 37 нед беременности, продолжительность разрыва плодных оболочек >18 ч, ТТ во время родов >38 °C.
При отсутствии других показаний для существующих методов профилактики у всех женщин на сроке беременности 35-37 нед следует брать ректальный и вагинальный мазок на наличие стрептококков группы В. Беременным женщинам с интактными амниотическими оболочками при родоразрешении кесаревым сечением до наступления родов не требуется профилактика инфекции, вызванной стрептококком группы В, несмотря на статус стрептококковой колонизации или срок беременности.
5. Женщина 65 лет обратилась с жалобами на лихорадку и недомогание. Посевы крови дали рост цепочек грам-положительных кокков. Какие из следующих видов Streptococcus в случае их обнаружения в посевах крови предполагают наличие в качестве первопричины новообразование толстой кишки или патологии ЖКТ?
A. Streptococcus pyogenes.
B. Streptococcus agalactiae.
C. Streptococcus gallolyticus subsp. gallolyticus.
D. Streptococcus suis.
Ответ С. У пациентов с бактериемией Streptococcus gallolyticus, подвид gallolyticus, колоректальный рак встречается в 47-80% случаев. Бактериемия Clostridium septicum также связана с наличием колоректального рака (24-57% случаев). В поисках первичной патологии колоноскопия рекомендована всем пациентам с бактериемией, обусловленной S. gallolyticus, подвид gallolyticus, или Clostridium septicum (Corredoira J., Grau I., Garcia-Rodriguez J.F. et al. Colorectal neoplasm in cases of Clostridium septicum and Streptococcus gallolyticus subsp. gallolyticus bacteraemia. Eur J Intern Med. 2017;41:68-73).
