а) Чувствительность к антибактериальным препаратам. Стрептококки группы А остаются чувствительны к пенициллину in vitro, поэтому препараты пенициллинового ряда - препараты выбора для лечения инфекции. В некоторых случаях целесообразно назначение цефалоспоринов, что обусловлено простотой их введения.
Клиндамицин следует использовать в качестве дополнения к пенициллину при тяжелой стрептококковой инфекции группы А из-за его способности предотвращать продукцию экзотоксинов, которыми опосредованы клинические проявления заболевания. Описаны случаи неудачного лечения пациентов с тяжелой инфекцией S. pyogenes при возникновении устойчивости к клиндамицину.
В США устойчивость к клиндамицину достигает 15%. В других странах устойчивость может быть намного выше. В Китае 95,5% штаммов стрептококков группы А, вызывающих скарлатину, устойчивы к клиндамицину. Устойчивость к клиндамицину может быть конститутивной или индуцируемой. Индуцируемая устойчивость развивается после воздействия макролида и выявляется в лабораторных условиях с помощью метода двойного диска.
При гиперчувствительности к пенициллину клиндамицин или макролиды - препараты второго ряда. Устойчивость к макролидам также растет. В европейском исследовании штаммов S. pyogenes из 10 стран распространенность устойчивости к эритромицину увеличилась с 29,3% в 2002-2003 гг. до 45,7% в 2004-2005 гг. В странах с более частым использованием эритромицина показатели устойчивости выше.
Фторхинолоны можно назначать в качестве альтернативных препаратов при инфекции кожи и мягких тканей, вызванной стрептококком группы А, у пациентов с гиперчувствительностью к пенициллину в регионах с высокой устойчивостью к клиндамицину и макролидам. Устойчивость к фторхинолонам встречается редко. Для в/в-введения подходит ванкомицин.
Среди стрептококков группы А распространена устойчивость к тетрациклину, поэтому его не следует применять до получения результата теста на чувствительность. Комбинация [триметоприм + сульфаметоксазол] неактивна в отношении стрептококков группы А. Ее не следует использовать для лечения инфекций, при которых вероятный возбудитель - стрептококк группы А.
б) Специфические инфекции. При фарингите пенициллин (пероральный феноксиметил-пенициллин 250 мг 3 раза в сутки или 500 мг 2 раза в сутки 5-10 сут либо инъекции бензатина бензилпенициллина 1,2 млн ЕД каждые 4 нед) - препарат выбора. Он экономически выгоден, имеет узкий спектр действия, и его эффективность давно доказана. Цефуроксим аксетил (по 250 мг 2 раза в сутки 5-10 сут) также эффективен при первичном лечении и при персистирующей инфекции.
Пациенты с подтвержденными рецидивирующими инфекциями должны получать клиндамицин (по 300 мг внутрь 3 раза в сутки 10 сут) или комбинацию [амоксициллин + клавулановая кислота] (по 875 мг внутрь 2 раза в сутки или по 500 мг 3 раза в сутки 10 сут). При аллергии на пенициллин также назначают азитромицин (по 500 мг/сут в течение 3 сут или разовая доза 2 г).
Для лечения скарлатины рекомендовано введение бензатина пенициллина G 1,2 млн ЕД в/м или феноксиметилпенициллина внутрь по 250 мг 4 раза в сутки 10 сут. Большинство пациентов выздоравливают через 4-5 сут, а сыпь полностью проходит в течение нескольких недель.
При импетиго и эктиме местное применение 2% мупироцина или ретапамулина (новый АБ плевромутилин) столь же эффективно, как и пероральные АБ, и может снизить вероятность передачи стрептококков другим людям. Пенициллин (феноксиметилпенициллин по 250 мг 4 раза в сутки 10 сут) -препарат первой линии для лечения эктимы или импетиго, вызванных стрептококками и затрагивающих несколько участков кожи.
Если инфекция вызвана S. aureus, лечение должно проводиться с помощью резистентного к пенициллиназе полусинтетического пенициллина (диклоксациллин 250 мг внутрь 4 раза в сутки), или цефалоспорина (цефалексин 250 мг внутрь 4 раза в сутки) для чувствительных к метициллину штаммов, или доксициклина (по 100 мг 3 раза в сутки 10 сут), или клиндамицина (по 300 мг 3 раза в сутки 10 сут) для штаммов, устойчивых к метициллину Ни одна из приведенных схем лечения не предотвращает постстрептококковый гломерулонефрит.
При рожистом воспалении назначают пенициллин перорально (феноксиметилпенициллин 250 мг 4 раза в сутки 10 сут). При подозрении на S. aureus назначают диклоксациллин внутрь (по 500 мг 4 раза в сутки) в течение 10 сут. Хирургическая обработка не показана. Лихорадка, боль и сильное покраснение быстро проходят, но отек может временно прогрессировать, несмотря на проводимое лечение. Через 5-10 сут после начала заболевания кожа начинает шелушиться.
При целлюлите схемы перорального приема АБ часто так же эффективны, как и в/в-введение. Феноксиметилпенициллин (250-500 мг 4 раза в сутки 10 сут) эффективен при лечении стрептококкового целлюлита. Когда трудно дифференцировать стрептококковые и стафилококковые инфекции кожи и мягких тканей, можно назначать пенициллин, устойчивый к пенициллиназе.
Возможные схемы: цефалексин внутрь (по 500 мг 4 раза в сутки 10-14 сут), клиндамицин (по 300-450 мг 4 раза в сутки 10 сут) или триметоприм + сульфаметоксазол 160/800 мг 2 раза в сутки 10 сут, в зависимости от предполагаемого возбудителя, состояния пациента и тяжести заболевания.
В/в-введение ванкомицина в сочетании с цефтазидимом (15 мг/кг 2 раза в сутки и 0,5-1 г 3 раза в сутки, до клинического улучшения с переходом на пероральный прием АБ) можно применять при тяжелых формах. При наличии аллергии (но не ГЗТ) на пенициллины назначают цефалоспорины I поколения. Клиндамицин, линезолид или ванкомицин можно применять у пациентов с анафилактической гиперчувствительностью к β-лактамным АБ. Пенициллин (250 мг 2 раза в сутки) эффективен в профилактике рецидивирующего целлюлита.
Неосложненную бактериемию лечат пенициллином в/в (3-4 млн ЕД Q4H). Первоначальная эмпирическая схема лечения некротизирующего фасциита должна охватывать широкий спектр возбудителей и может включать ванкомицин или линезолид в сочетании с комбинацией [пиперациллин + тазобактам], или карбапенемом, или цефтриаксоном и метронидазолом. После подтверждения некротического фасциита, вызванного стрептококком группы А, препараты можно заменить на пенициллин и клиндамицин. Рекомендации по лечению мионекроза такие же, как и при некротическом фасциите, включая хирургическое вмешательство и АБ.
Пневмонию можно лечить комбинацией [амоксициллин + клавулановая кислота] (300-125 мг Q6H в течение 5-7 сут) или левофлоксацином (750 мг/сут), моксифлоксацином (400 мг/сут) либо гатифлоксацином (320 мг/сут) в течение 5 сут. При внутрибольничной пневмонии требуются более активные схемы лечения.
При синдроме токсического шока лечение включает быстрое и инвазивное воздействие на возбудителя, хирургическую ревизию и санацию предполагаемых глубоко расположенных стрептококковых очагов. Обязательные мероприятия: восполнение потери жидкости и ранняя АБТ. При септическом шоке лечение следует начинать с эмпирической схемы АБ широкого спектра действия. После подтверждения S. pyogenes рекомендовано лечение пенициллином G в/в (3-4 млн ЕД Q4H) и клиндамицином (600-900 мг Q8H 10-15 сут) с последующим переходом на пероральный прием ЛП.
Такие рекомендации в значительной степени основаны на исследованиях на экспериментальных животных и некоторых отчетах, демонстрирующих более высокую эффективность клиндамицина по сравнению с пенициллином при лечении некротического фасциита и мионекроза у пациентов, и на том факте, что до недавнего времени редко сообщалось об устойчивости к клиндамицину. Большая эффективность клиндамицина обусловлена его способностью подавлять продукцию ключевых факторов вирулентности S. pyogenes и его механизмом действия, который не зависит от физиологического состояния организма.
В некоторых клинических случаях показано, что клиндамицин подавляет продукцию провоспалительных цитокинов мононуклеарными клетками человека и смягчает цитокиновый шторм, обусловливающий системные проявления синдрома токсического шока. Пенициллин включен в текущие рекомендации по лечению, так как S. pyogenes остается чувствительным к пенициллину in vitro, а тот покрывает необходимый спектр при развитии устойчивости к клиндамицину.
Людям, находящимся в тесном домашнем контакте с заболевшими, вторичная профилактика стрептококковой инфекции не показана. Химиопрофилактика назначена при наличии у контактирующих людей определенных факторов риска, такие случаи рассматриваются в индивидуальном порядке.
