а) Острая ревматическая лихорадка и хроническая ревматическая болезнь сердца. Острая ревматическая лихорадка развивается как аутоиммунная реакция на стрептококковую инфекцию группы А. Хроническая ревматическая болезнь сердца — отсроченное последствие однократного или нескольких эпизодов острой ревматической лихорадки.
Заболеваемость острой ревматической лихорадкой и хронической ревматической болезнью сердца низкая в развитых странах, но остается значительной в странах с ограниченными ресурсами и среди лиц, проживающих в перенаселенных условиях с плохим доступом к МП.
В этих регионах местные инфекции, вызванные S. pyogenes (фарингит), при отсутствии лечения приводят к последующему развитию острой ревматической лихорадки. Заболеваемость острой ревматической лихорадкой трудно определить, так как во многих случаях отсутствуют диагностические методы.
В 2015 г. зарегистрировано 33,4 млн случаев хронической ревматической болезни сердца и 319 400 случаев смертельных исходов. Самая высокая распространенность хронической ревматической болезни сердца и самая высокая стандартизованная по возрасту смертность от нее зарегистрированы в Океании, Южной Азии и Центральной Африке к югу от Сахары.
1. Острая ревматическая лихорадка. Острая ревматическая лихорадка чаще встречается у детей 5-15 лет. Поскольку острая ревматическая лихорадка — результат рецидивирующих инфекций и кумулятивного повреждения сердечных клапанов, максимальная распространенность приходится на возраст 20-39 лет. Острая ревматическая лихорадка с одинаковой частотой встречается как среди женщин, так и среди мужчин. Хроническая ревматическая болезнь сердца чаще встречается у женщин.
Острая ревматическая лихорадка развивается через 2 нед после острой стрептококковой инфекции, и симптомы длятся 2-4 нед. Проявления острой ревматической лихорадки: лихорадка (>90%), полиартрит крупных суставов (75%), кардит (>50%), хорея (30%), подкожные узелки (<10%) и кольцевидная эритема (<10%). НПВС уменьшают боль при артрите, поэтому отсутствие эффекта — повод задуматься о других причинах артрита.
При острой ревматической лихорадке синовиальная жидкость стерильна, преобладают лимфоциты. Острая ревматическая лихорадка может поражать все отделы сердца, но наиболее клинически значимы вальвулит митрального и аортального клапанов, что приводит к клапанной регургитации. У пациентов появляются характерные шумы в сердце, для подтверждения диагноза следует выполнить ЭхоКГ.
Хорея (болезнь Сиденгама, пляска святого Витта) при острой ревматической лихорадке характеризуется непроизвольными, неритмичными и бесцельными движениями тела, конечностей и лица. Хорея более выражена на одной стороне тела. Во время сна хорея прекращается. Кольцевидная эритема — розовые, не вызывающие зуда пятна или папулы, которые расположены серпигинозно на туловище и проксимальных отделах конечностей. Подкожные узелки — образования 0,5-2 см в диаметре.
Они безболезненны и располагаются над костными выступами или сухожилиями разгибателей. При острой ревматической лихорадке наблюдают учащенный пульс во сне и непропорциональную лихорадке тахикардию. Маркеры воспаления повышены, а на ЭКГ может быть увеличен интервал P-R. Характерны нормохромная, нормоцитарная анемия и лейкоцитоз.
Специфические исследования отсутствуют. Для диагностики используют критерии Джонса (табл. 3). В 2015 г. они пересмотрены и расширены для применения в группах низкого и высокого риска. Для критериев Джонса группы низкого риска определялись как группы с заболеваемостью острой ревматической лихорадкой <2:100 000 детей школьного возраста в год или распространенностью острой ревматической лихорадки для всех возрастов <1:1000 населения в год. Критерии Джонса для групп низкого риска обладают высокой специфичностью, что исключает ложноположительный диагноз.
В группах населения с более высоким риском острой ревматической лихорадки критерии Джонса обладают высокой чувствительностью, что сокращает число ложноотрицательных диагнозов.
Патофизиология острой ревматической лихорадки до конца не изучена. Повреждение ткани опосредовано иммунным механизмом, который запускается молекулярной мимикрией. Сходство инфекционного агента и человеческого белка приводит к перекрестной активации АТл и Т-лимфоцитов к тканям организма.
Кардит возникает в результате связывания АТл и инфильтрации Т-лимфоцитов в сердце; мигрирующий артрит возникает из-за оседания иммунных комплексов в суставах; хорея вызвана связыванием АТл с базальными ганглиями; кожные проявления — результат реакций ГЗТ.
Лечение острой ревматической лихорадки начинается с тщательного обследования и исключения других причин появления симптомов. Острая ревматическая лихорадка — диагноз исключения. Пациенты с подозрением на острую ревматическую лихорадку должны быть госпитализированы. Эрадикация стрептококка группы А из ротоглотки и вторичная профилактика проводятся бензатин-пенициллином G в/м каждые 4 нед в течение 10 лет (а в некоторых случаях в течение неопределенного срока).
Другие, менее благоприятные и менее эффективные варианты: пероральный прием пенициллина, сульфадиазина или макролидов (при непереносимости пенициллинов и сульфаниламидов).
ЛП первой линии — ацетилсалициловая кислота. В немногочисленных исследованиях показана эффективность напроксена и ибупрофена. Лечение НПВС следует продолжать до исчезновения всех симптомов острой ревматической лихорадки, а не только суставных проявлений. Это занимает 1-2 нед. При кардите лечение направлено на предотвращение СН с помощью диуретиков, ограничения потребления жидкости и постельного режима.
В тяжелых случаях некоторые эксперты рекомендуют использовать системные ГКС, даже несмотря на отсутствие достоверных данных об их эффективности. Хирургическое вмешательство редко требуется при острой ревматической лихорадке, но показано при остром разрыве створки клапана.
Ревматическая хорея не требует лечения и проходит самостоятельно в течение нескольких недель или месяцев.
2. Хроническая ревматическая болезнь сердца. У 35-72% пациентов с острой ревматической лихорадкой развивается манифестный кардит, у 18% кардит развивается без клинических симптомов и виден только на ЭхоКГ. У некоторых пациентов с кардитом нарушения впоследствии полностью исчезают, а у других развивается хроническая ревматическая болезнь сердца. Полное выздоровление часто происходит в течение года после перенесенного острого кардита.
Хроническая ревматическая болезнь сердца, в отличие от острой ревматической лихорадки (панкардит), почти всегда поражает клапан. При хронической ревматической болезни сердца в 100% случаев поражается митральный клапан и в 20-30% — аортальный клапан. Клапан легочного ствола поражается редко, а гистологические данные о поражении трехстворчатого клапана наблюдаются у 15-40% пациентов (изменения не значимы клинически). Для оценки тяжести хронической ревматической болезни сердца выполняют ЭхоКГ.
Самое частое поражение при хронической ревматической болезни сердца — недостаточность митрального клапана. После массивного склерозирования створок клапана возникает митральный стеноз. Во всем мире хроническая ревматическая болезнь сердца — ведущая причина стеноза митрального клапана. При поражении аортального клапана чаще развивается его недостаточность. Пациентам с хронической ревматической болезнью сердца следует проводить вторичную профилактику с помощью в/м-введения бензатина пенициллина G.
Рецидивирующая острая ревматическая лихорадка может ухудшить хроническую ревматическую болезнь сердца, лучше избегать рецидивов.
б) Педиатрические аутоиммунные нейропсихиатрические расстройства, ассоциированные со стрептококковыми инфекциями. Инфекции, вызванные стрептококком группы А, могут быть причиной остро начавшихся ОКР и тиков у детей. Это явление называют педиатрическим аутоиммунным нейропсихиатрическим расстройством, ассоциированным со стрептококковой инфекцией (PANDAS-синдром). PANDAS — подтип педиатрического острого нейропсихиатрического синдрома (PANS).
PANS — ОКР, которое проявляется резким началом или обострением существующих нейропсихических симптомов у детей. Не все случаи PANS связаны со стрептококковой инфекцией, но все случаи PANDAS ассоциированы со стрептококковой инфекцией. PANDAS определяют как острое начало ОКР, тиков и хореиформных движений пальцев рук и ног у детей после перенесенной стрептококковой инфекции. Иногда присутствуют энурез, страх разлуки, трудности в обучении и нарушения почерка.
Инфекция S. pyogenes вызывает развитие ауто-АТл к дофаминовым рецепторам мозга, что приводит у некоторых пациентов к появлению нейропсихиатрических симптомов. Лечение PANDAS не разработано. На 2021 г. изучается возможность применения АБ для первичного лечения и вторичной профилактики рецидивирующих инфекций.
в) Постстрептококковый гломерулонефрит. Постстрептококковый гломерулонефрит — опосредованный иммунными комплексами постинфекционный гломерулонефрит, связанный с предшествующей инфекцией кожи или ротоглотки, вызванной стрептококками группы А, иногда стрептококками групп С или G. Иммунные комплексы образуются в клубочках и вызывают воспалительную реакцию, активируя систему комплемента со снижением уровня циркулирующего С3. Типичный пациент с постстрептококковым гломерулонефритом — ребенок 2-18 лет, соотношение пациентов мужского пола и пациентов женского пола — 2:1.
Время между первичной стрептококковой инфекцией и нефритом — 7-10 сут после инфицирования ротоглотки и 2-4 нед после инфицирования кожи. Постстрептококковый гломерулонефрит проявляется нефритическим синдромом с гематурией, отеками, гипертензией и олигурией. В редких случаях проявляется как нефротический синдром или быстропрогрессирующий серповидный гломерулонефрит.
Симптомы разрешаются в течение 2-7 сут. Бессимптомное заболевание встречается в 4-5 раз чаще и проявляется в виде микрогематурии и снижения уровня комплемента в сыворотке. У пожилых людей с постстрептококковым гломерулонефритом азотемия, СН и протеинурия нефротического диапазона встречаются чаще, чем у детей.
Постстрептококковый гломерулонефрит, как и другие постинфекционные осложнения стрептококковой инфекции, в развитых странах встречается редко. В развивающихся странах ежегодная заболеваемость составляет 9:100 000 населения. Краткосрочный прогноз у детей отличный, но среди взрослых наблюдают раннюю смертность, обусловленную сердечно-сосудистыми и другими сопутствующими заболеваниями. Развитие терминальной стадии почечной недостаточности в отдаленном периоде нехарактерно в отсутствие других факторов (СД).
Серологические исследования на АТл к АГн S. pyogenes (стрептолизин О и ДНКаза В) помогают в ретроспективной диагностике инфекций, вызванных S. pyogenes, при подозрении на постстрептококковый гломерулонефрит. Уровень АТл повышается через 7-14 сут после начала заболевания и достигает пика через 3-4 нед после инфицирования. Биопсия почек требуется редко при сомнительном диагнозе.
- Лечение. Стрептококковая инфекция, выявленная во время диагностики постстрептококкового гломерулонефрита, требует лечения. При вспышках профилактический прием АБ людьми, находящимися в тесном домашнем контакте с заболевшими, снижает число случаев постстрептококкового гломерулонефрита. В других случаях лечение постстрептококкового гломерулонефрита симптоматическое: коррекция водно-электролитного баланса для исключения объемной перегрузки, снижение гипертензии петлевыми диуретиками, ограничение соли и антигипертензивные средства.
