Контрольные вопросы по лимфоме Ходжкина у пациента терапии
1. Мужчина 23 лет обнаружил у себя уплотнения в нижней части шеи с обеих сторон диаметром до 3 см 3 мес назад. В течение 2 нед наблюдения, во время которого пациент принимал перорально АБ (курс лечения — 7 дней), уплотнения не исчезли.
Результаты тонкоигольной аспирационной биопсии показали наличие преимущественно мелких лимфоцитов и гранулоцитов, небольшое количество эозинофилов, а также единичных моноклональных больших многоядерных клеток, экспрессирующих CD30 и иногда CD20, которые по характеристикам соответствуют клеткам Ходжкина-Рид-Штернберга. Вероятный диагноз пациента — «лимфома Ходжкина». Что из перечисленного является наиболее рациональным следующим шагом в рамках обследования этого пациента?
A. КТ шеи, ГК, брюшной полости и органов малого таза.
B. ПЭТ/КТ всего тела.
C. Биопсия костного мозга.
D. Эксцизионная биопсия всего патологического лимфатического узла шеи.
E. 14-дневный курс ципрофлоксацина.
Ответ D. По всей вероятности, у этого пациента лимфома Ходжкина. Однако невозможно поставить точный диагноз на основании результатов аспирационной пункционной биопсии. Другие возможные заболевания, которые могут присутствовать у пациента и которые невозможно отличить от лимфомы Ходжкина на основании только результатов аспирационной пункционной биопсии, включают анапластическую крупноклеточную лимфому, первичную В-клеточную лимфому средостения, богатую Т-клетками В-клеточную лимфому или необычную атипичную лимфоидную гиперплазию.
Для точной диагностики лимфомы Ходжкина необходима как минимум инцизионная биопсия пораженной узловой ткани, предпочтительно всего увеличенного ЛУ Неуместно начинать расширенную оценку или дальнейшую отсрочку оценки без постановки однозначного диагноза.
2. Школьная учительница 26 лет обратилась к вам за вторым мнением. На основании результатов эксцизионной биопсии ЛУ левой надключичной ямки у женщины выявили лимфому Ходжкина, гистологический вариант нодулярного склероза с поражением ЛУ шеи и средостения. Результаты ПЭТ/КТ-сканирования свидетельствуют о наличии явно увеличенных ЛУ по обеим сторонам нижней части шеи, в средостении и прилегающих левых прикорневых ЛУ со стандартизованными значениями поглощения (SUV) в диапазоне 4,2-18,9, но без распространения опухоли за пределы шеи и ГК.
Диаметр наибольшего опухолевого образования составляет 4,5 см. Результаты подсчета форменных элементов в периферической крови и скрининговые функциональные тесты печени, включая уровень ЩФ, в норме, за исключением слегка повышенного количества нейтрофилов. Предыдущий врач порекомендовал следующее лечение: шесть циклов химиотерапии по схеме ABVD [Адриамицин (доксорубицин), блеомицин, винбластин и дакарбазин] с последующим локальным облучением пораженных участков при выявлении остаточной болезни по результатам ПЭТ/КТ-сканирования. Какова ваша рекомендация относительно лечения данной пациентки?
A. Не назначать химиотерапию и перейти к лучевой терапии шеи, области подмышек и средостения мантийным полем.
B. Сократить курс химиотерапии ABVD до двух циклов с последующей лучевой терапией мантийным полем.
C. Сократить курс химиотерапии ABVD до двух циклов с последующей лучевой терапией пораженных участков.
D. Два цикла химиотерапии ABVD с последующим выполнением ПЭТ/КТ и прекращением терапии при подтверждении полного ответа.
E. Согласен с рекомендацией предыдущего специалиста.
Ответ С. Представлены доказательства того, что лечение двумя циклами ABVD с последующей лучевой терапией пораженных участков обладает аналогичной эффективностью, что и большее количество циклов терапии + лучевая терапия пораженных участков. Ответ В неверный, потому что нет необходимости использовать большее поле облучения. Кроме того, большее поле увеличивает риск развития поздних осложнений тяжелой степени.
Ответ D неверный, так как отсутствуют доказательства того, что можно отменить лучевую терапию, основываясь только на результатах ПЭТ/КТ после всего лишь двух циклов химиотерапии. Предыдущий специалист назначил больше циклов химиотерапии, нежели необходимо в рамках лечения лимфомы Ходжкина локализованной стадии.
3. К вам направили студента колледжа 18 лет для исследования впервые выявленной пальпируемой паховой лимфаденопатии. В течение последнего месяца у пациента наблюдалось повышенное потоотделение по ночам по крайней мере 4 раза в неделю, а также он потерял 7 кг при исходной МТ в 84 кг. Вы выявили пальпируемые аномальные ЛУ в левой части шеи, левой подмышечной впадине и с обеих сторон в области паха и бедра. По результатам эксцизионной биопсии ЛУ левой надключичной ямки выявлена лимфома Ходжкина с нодулярным склерозом.
Результаты ПЭТ/КТ-сканирования свидетельствуют о наличии явно увеличенных ЛУ по обеим сторонам нижней части шеи, в средостении, забрюшинном пространстве, в обеих подвздошных и в области паха и бедра, а также множественные узелки в области селезенки со стандартизованными значениями поглощения (SUV) в диапазоне 3,2-28,9. Наибольшие ЛУ локализованы в средостении и имеют диаметр 15,5 см. Результаты подсчета форменных элементов крови: Hb — 92 г/л, количество лейкоцитов — 13,5х109/л, нормальная лейкоцитарная формула, за исключением повышенного числа нейтрофилов, и нормальный уровень креатинина в сыворотке крови.
ЩФ и ЛДГ в 2 раза выше верхнего предела диапазона референсных (нормальных) значений. Результаты биопсии костного мозга свидетельствуют о наличии лимфомы Ходжкина. Какова ваша рекомендация относительно лечения данного пациента?
A. Назначить химиотерапию по схеме ABVD с планом продолжения до шести циклов, если лимфома демонстрирует непрерывный ответ в течение этого времени.
B. Назначить восемь циклов химиотерапии по схеме ВЕАСОРР-эскалированный режим [блеомицин, этопозид, доксорубицин (Адриамицин), циклофосфамид, винкристин, прокарбазин и преднизон] с последующей лучевой терапией пораженных участков.
C. Назначить четыре цикла химиотерапии по схеме ABVD с последующей высокодозной химиотерапией и трансплантацией аутологичных стволовых клеток периферической крови.
D. Назначить два цикла химиотерапии по схеме ABVD, а затем шесть циклов химиотерапии по схеме ВЕАСОРР-эскалированный режим при условии сохранения нарушений по результатам ПЭТ/КТ-сканирования после завершения схемы ABVD.
E. Назначить лучевую терапию пораженной области с последующими шестью циклами химиотерапии по схеме ABVD.
Ответ А. Схема ABVD в целом признана лучшей химиотерапией в силу высокой эффективности и умеренной токсичности. Несмотря на то что схема ВЕАСОРР-эскалированный режим демонстрирует более высокий начальный ответ, она демонстрирует аналогичные показатели общей выживаемости, что и схема ABVD. Если химиотерапия способствует достижению полного ответа, подтвержденного результатами ПЭТ/ КТ-сканирования, ни один из режимов не следует дополнять лучевой терапией. Планируемый переход к высокодозной химиотерапии и трансплантации аутологичных стволовых клеток периферической крови не способствовал улучшению показателей общей выживаемости при лимфоме Ходжкина.
Изменение лечения на основе результатов промежуточного сканирования ПЭТ/КТ, хотя и является привлекательной концепцией, не продемонстрировало улучшения в рамках полного излечения лимфомы Ходжкина. Не следует начинать лечение лимфомы Ходжкина с лучевой терапии, так как это ставит под угрозу безопасное проведение необходимой химиотерапии без улучшения результата.
4. Два года назад вы лечили женщину 47 лет от лимфомы Ходжкина, смешанно-клеточный вариант, стадии IIIА, которой назначили шесть циклов ABVD, после чего она не получала лечения и чувствовала себя хорошо в течение 18 мес. Сейчас она повторно пришла на прием по причине появления новых пальпируемых ЛУ по обеим сторонам шеи, а результаты биопсии подтверждают рецидив лимфомы Ходжкина. Результаты полноценной повторной оценки подтверждают рецидив опухоли в области шеи и забрюшинного пространства. Какова ваша рекомендация относительно лечения данной пациентки?
A. Назначить химиотерапию по схеме MOPP/ABVD (мехлорэтамин, винкристин, прокарбазин и преднизон поочередно с ABVD) с планом продолжения до шести циклов, если лимфома демонстрирует непрерывный ответ в течение этого времени.
B. Назначить шесть циклов химиотерапии по схеме ВЕАСОРР-эскалированный [блеомицин, этопозид, доксорубицин (Адриамицин), циклофосфамид, винкристин, прокарбазин и преднизон].
C. Назначить лучевую терапию мантийным полем с последующей лучевой терапией с широким полем инвертированного Y.
D. Назначить два цикла химиотерапии по схеме ABVD с последующей высокодозной химиотерапией и трансплантацией аутологичных стволовых клеток периферической крови.
E. Назначить два цикла полихимиотерапии на основе цисплатина или карбоплатина с последующей химиотерапией в высоких дозах и трансплантацией аутологичных стволовых клеток периферической крови.
Ответ Е. Варианты А, В и D неверны, так как повторное назначение химиотерапии ABVD отдельно или с добавлением других ЛС нецелесообразно, так как лимфома данной пациентки уже продемонстрировала устойчивость к ABVD в виде рецидива. Несмотря на то что лучевая терапия с широким полем после схемы ABVD демонстрирует эффективность в рамках лечения некоторых пациентов с рецидивом лимфомы Ходжкина только в лимфатических узлах, вероятность получения ответа ниже, нежели в случае высокодозной химиотерапии и трансплантации аутологичных стволовых клеток периферической крови.
Кроме того, лучевая терапия с большей вероятностью внесет значительный вклад в потенциально смертельную токсичность в случае необходимости лечения пациентки при возникновении другого рецидива. Два или три цикла полихимиотерапии на основе цисплатина или карбоплатина с последующей высокодозной химиотерапией и трансплантацией аутологичных стволовых клеток периферической крови являются предпочтительным методом лечения рецидива лимфомы Ходжкина распространенной стадии после первой линии химиотерапии по схеме ABVD.
5. Какое из следующих утверждений относительно лимфомы Ходжкина, возникшей у человека с ВИЧ-инфекцией, является верным?
A. Наличие ВИЧ-инфекции у пациента с лимфомой Ходжкина не играет никакой роли.
B. ВИЧ-ассоциированная лимфома Ходжкина не поддается лечению, поэтому целесообразнее всего, чтобы терапия носила паллиативный характер.
C. У пациентов с ВИЧ-ассоциированной лимфомой Ходжкина редко наблюдается заболевание IV стадии.
D. Пациентам с ВИЧ-ассоциированной лимфомой Ходжкина следует назначать лечение в виде стандартной химиотерапии по схеме ABVD.
E. Пациенты с ВИЧ-ассоциированной лимфомой Ходжкина имеют высокий риск поражения лимфомой ЦНС.
Ответ D. Хотя пациентов с ВИЧ-ассоциированной лимфомой Ходжкина можно и нужно лечить с помощью стандартной химиотерапии, например по схеме ABVD (В — неверно; D — верно), эти пациенты нуждаются в значительной специальной поддерживающей терапии в виде противовирусных, противогрибковых и антипневмоцистных АБ; одновременным лечением с высокоактивной антиретровирусной терапией (ВААРТ) и часто факторами роста, стимулирующими выработку нейтрофилов (А — неверно). ВИЧ-ассоциированная лимфома Ходжкина IV стадии встречается намного чаще, нежели отличные от ВИЧ-ассоциированных (С — неверно).
Несмотря на то что ВИЧ-ассоциированная неходжкинская лимфома связана с явно повышенным риском поражения ЦНС, данная характеристика не свойственна для лимфомы Ходжкина.
