Плазмоклеточные заболевания представляют собой неопластические или потенциально неопластические патологические процессы, вызванные клональной пролиферацией плазматических клеток, секретирующих Ig (табл. 1).
Они характеризуются секрецией электрофоретически и иммунологически гомогенных (моноклональных) белков, которые представляют собой интактные или неполные молекулы Ig. Моноклональные белки обычно называют М-белками, белками миеломы или парапротеинами.
Синдромы, индуцированные плазмоклеточными заболеваниями и моноклональными белками, включают предопухолевые заболевания (МГНЗ, бессимптомная/тлеющая множественная миелома), ЗНО (множественная миелома, макроглобулинемия Вальденстрема), а также нарушения, в первую очередь связанные с уникальными свойствами секретируемого моноклонального белка (криоглобулинемия, AL-амилоидоз, болезнь отложения легких цепей) (см. табл. 1).
а) Иммуноглобулины в сыворотке крови. Интактные Ig состоят из двух тяжелых полипептидных цепей одного и того же класса и подкласса и двух легких полипептидных цепей одного и того же типа. Тяжелые полипептидные цепи обозначают греческими буквами у в IgG, α в IgA, μ в IgM, δ в IgD и ε в IgE. К легким цепям относятся цепи каппа (к) и лямбда (λ).
Тяжелые и легкие цепи имеют «константные» и «вариабельные» области с точки зрения аминокислотной последовательности. Классовая специфичность каждого Ig определяется рядом АГн-детерминант на константных областях тяжелых цепей (γ, α, μ, δ и ε) и двумя основными классами легких цепей (κ и λ). Аминокислотная последовательность в вариабельных областях молекулы Ig соответствует активному АГн-связывающему сайту АТл.
В случае большинства клональных плазмоклеточных заболеваний интактные молекулы Ig секретируются в виде моноклональных (М) белков. Кроме того, может также наблюдаться патологическая секреция избытка моноклональных свободных легких цепей (СЛЦ), которые высвобождаются без связывания с тяжелыми цепями Ig. У некоторых пациентов наблюдается полная потеря экспрессии тяжелых цепей и секретируются только моноклональные СЛЦ (которые обычно обозначают термином «белки Бенс-Джонса»).
Еще реже наблюдается секреция только тяжелых цепей, что приводит к развитию болезни тяжелых цепей (БТЦ). Редко у пациентов с множественной миеломой полностью отсутствует секреция идентифицируемых Ig («несекретирующая миелома»).
б) Идентификация моноклональных белков. Электрофорез белков в сыворотке крови и моче определяет М-белок в виде узкого пика (похожего на церковный шпиль) на денситометре или в виде плотной дискретной полосы на агарозном геле (рис. 1). Электрофорез также позволяет выполнить количественное определение М-белков. Моноклональные легкие цепи (белки Бенс-Джонса) редко можно обнаружить при электрофорезе сыворотки и легко — при электрофорезе мочи. Для электрофореза мочи необходима суточная моча.
Рисунок 1. Электрофорез белков в сыворотке крови, результаты которого свидетельствуют о наличии моноклонального белка (М-белка). А. Моноклональный профиль белков в сыворотке крови по результатам электрофореза в агарозном геле посредством денситометра: высокий пик с узким основанием, свидетельствующий об ограниченном разнообразии γ-глобулинов. В. Результаты электрофореза сыворотки крови на агарозном геле (анод слева), свидетельствующие о моноклональных характеристиках: плотная локализованная полоса, представляющая моноклональный белок с ограниченным разнообразием γ-глобулинов
При обнаружении пика или полосы во время электрофореза белка выполняют иммунофиксацию сыворотки и мочи для идентификации типа тяжелой и легкой цепей М-белка. Иммунофиксация также обладает большей чувствительностью, нежели электрофорез белков, и ее всегда следует выполнять в сочетании с электрофорезом при возникновении подозрений на множественную миелому или связанные заболевания, чтобы выявить небольшие концентрации М-белков, которые могут быть скрыты в нормальных пиках β- и γ-белков при электрофорезе.
Это особенно важно в случае олигосекретирующей миеломы, первичного амилоидоза и солитарной плазмоцитомы, а также после успешного лечения множественной миеломы или макроглобулинемии.
Моноклональные белки следует отличать от избытка поликлональных Ig (один или несколько типов тяжелых цепей, а также легкие цепи к и λ, обычно ограниченные областью γ-протеинов), которые создают широкий пик или широкую полосу (рис. 2). Такая картина наблюдается при наличии хронических инфекционных или воспалительных состояний.
Рисунок 2. Электрофорез белков в сыворотке крови, результаты которого свидетельствуют об увеличении концентрации поликлональных Ig. А. Поликлональный профиль по результатам электрофореза в агарозном геле посредством денситометра: пик с широким основанием, свидетельствующий о разнообразии γ-глобулинов. В. Результаты электрофореза сыворотки крови на агарозном геле (анод слева), свидетельствующие о поликлональных характеристиках: полоса с правой стороны широкая и проходит по всей области γ-глобулинов
в) Обнаружение свободных легких цепей (СЛЦ) в сыворотке крови. Анализ СЛЦ в сыворотке крови позволяет определить уровень СЛЦ Ig κ и λ (то есть легких цепей, которые не связаны с интактными Ig). Аномальное отношение СЛЦ κ и λ (нормальный диапазон 0,26-1,65) указывает на значительный избыток одного типа СЛЦ по отношению к другому, что следует интерпретировать в качестве свидетельства моноклонального повышения соответствующего типа СЛЦ.
Анализ СЛЦ в сыворотке крови обладает большей чувствительностью в рамках обнаружения моноклональных СЛЦ, нежели электрофорез или иммунофиксация, а также информативен в рамках диагностической оценки плазмоклеточных заболеваний и стратификации риска.
