1. Анамнез. У >2/3 пациентов на момент постановки диагноза отмечается наличие боли в костях, особенно в спине или ГК и реже в конечностях. Коллапс тел позвонков может привести к потере роста на несколько сантиметров. Часто у пациентов наблюдается наличие слабости и повышенной утомляемости, которые обусловлены анемией. У больных множественной миеломой отмечается увеличение частоты развития инфекций.
Склонность к развитию инфекций обусловлена нарушениями реакции АТл, дефицитом нормальных Ig и нейтропенией. У пациентов с миеломой также наблюдается повышенный риск развития ТГВ, хотя некоторые методы лечения миеломы (например, назначение леналидомида) сами по себе провоцируют развитие тромбоза. Кроме того, у пациентов могут наблюдаться другие симптомы, причиной которых могут быть ХПН, гиперкальциемия, нефротический синдром, радикулопатия или AL-амилоидоз.
2. Физикальное обследование. Наиболее частым симптомом, выявляемым по результатам физикального обследования пациентов, является бледность. У 5% пациентов наблюдается гепатомегалия и лишь у 1% — спленомегалия. Пациент может предъявлять жалобы на болезненность в зонах поражения костей. Кроме того, у пациента может присутствовать радикулопатия, вызванная компрессионными переломами позвоночника. Иногда могут быть выявлены пальпируемые экстрамедуллярные плазмоцитомы.
б) Диагностика:
1. Лабораторные анализы. Нормоцитарная нормохромная анемия изначально присутствует у 75% пациентов, но в конечном итоге она возникает почти у всех пациентов с множественной миеломой. Результаты электрофореза белка в сыворотке крови в 80% случаев свидетельствуют о наличии М-белка. При иммунофиксации сыворотки крови М-белок выявляется у 93% пациентов.
При комбинации данных исследований сыворотки крови с электрофорезом мочи и иммунофиксацией М-белок выявляется у 97% пациентов с миеломой. Анализ СЛЦ в сыворотке крови является более простым с точки зрения выполнения, и его можно использовать вместо исследований мочи в рамках диагностической оценки. Частота выявления различных типов М-белка выглядит следующим образом: 52% — IgG, 21% — IgA, 16% — СЛЦ, 2% — IgD и 2% — биклональная гаммапатия.
Вовлеченная СЛЦ в 65% случаев — к и в 35% — λ. У 3% пациентов секретируемый М-белок выявить не удается. Заболевание у таких пациентов обозначают термином «несекретирующая миелома».
У 96% пациентов доля клональных плазматических клеток в костном мозге >10% общего количества ядерных клеток (рис. 1). У 4% пациентов результаты исследования костного мозга демонстрируют <10% плазматических клеток, несмотря на то что другие критерии соответствуют миеломе. Поскольку поражение костного мозга при миеломе может быть очаговым, а не диффузным, могут потребоваться повторные исследования костного мозга или биопсия отдельной кости/экстрамедуллярного поражения.
Рисунок 1. Множественная миелома. Аспират костного мозга, в котором прослеживается преобладание плазматических клеток
В большинстве случаев плазматические клетки миеломы представляют собой цитоплазматические Ig+, CD38+, CD45+, CD138+ и CD56+. Только у 20% пациентов наблюдается экспрессия CD20. Клональность плазматических клеток определяется на основании соотношения к:Х, определяемого с помощью иммуногистохимии или проточной цитометрии.
При миеломе будет наблюдаться аномальное соотношение κ:λ цепей (>4:1, что указывает на клональную популяцию &kappa-цепей или <1:2, что указывает на клональную популяцию λ-цепей). Данная информация полезна в рамках ДД пролиферации моноклональных плазматических клеток при множественной миеломе и реактивного плазмоцитоза.
2. Результаты рентгенографии. По результатам рентгенографических исследований у 80% пациентов может быть выявлена патология в виде перфорированных литических поражений (рис. 2), остеопороза или переломов. Наиболее частые участки поражения располагаются в позвонках, черепе, ГК, малом тазу и проксимальных участках плечевых и бедренных костей.
Рисунок 2. Рентгенограмма черепа, на которой прослеживаются множественные литические поражения
Рутинная рентгенография обладает низкой чувствительностью, в силу чего в настоящее время предпочтительным методом лучевой диагностики в рамках оценки костных поражений при множественной миеломе (рис. 3) являются низкодозная КТ всего тела или ПЭТ. МРТ информативна при наличии сомнений относительно распространенности опухолевого процесса у пациента, а также при поражении позвоночника.
Рисунок 3. Позитронно-эмиссионная томограмма пациента с множественной миеломой. А. Обширное костное и экстрамедуллярное поражение. В. Значительное улучшение после системной химиотерапии миеломы
3. Поражения органов:
3.1 Почки. На момент постановки диагноза у 20% пациентов наблюдается повышение креатинина >177 мкмоль/л. Двумя основными причинами ХПН являются канальцевая нефропатия легких цепей («миелома почек») и гиперкальциемия. Тубулярная нефропатия легких цепей характеризуется наличием больших восковидных слоистых «слепков» в дистальных и собирательных канальцах. «Слепки» в основном состоят из осажденных моноклональных легких цепей.
Степень образования «слепков» демонстрирует непосредственную корреляцию с количеством СЛЦ в моче и степенью тяжести ХПН. Основной и излечимой причиной ХПН является гиперкальциемия, которая изначально наблюдается у 15-20% пациентов. Причина ее развития заключается в разрушении кости. Другие факторы, которые способствуют ее развитию, включают обезвоживание и гиперурикемию.
Помимо тубулярной нефропатии легких цепей и гиперкальциемии существуют другие механизмы, которые приводят к почечной дисфункции при миеломе и связанных с ней заболеваниях плазматических клеток. В качестве примера можно привести AL-амилоидоз, который наблюдается у 10% пациентов с миеломой и может вызывать нефротический синдром, ХПН или и то, и другое. Приобретенный синдром Фанкони, характеризующийся дисфункцией проксимальных канальцев, приводит к глюкозурии, фосфатурии и аминоацидурии.
Отложение моноклональных легких цепей в почечных клубочках (болезнь отложения легких цепей) также может вызывать ХПН и нефротический синдром. Пролиферативный гломерулонефрит, вызванный моноклональной гаммапатией, проявляется гематурией и ХПН.
3.2 Нервная система. Радикулопатия — наиболее частое неврологическое осложнение, обычно возникает в грудной или пояснично-крестцовой области по причине сдавления нерва очаговым поражением позвонка или в результате его компрессионной деформации. Компрессия спинного мозга наблюдается у 10% пациентов. Периферическая невропатия представляет собой достаточно редкое явление при множественной миеломе и, если присутствует, обычно возникает в результате амилоидоза.
Редко клетки миеломы диффузно инфильтрируют мозговые оболочки. Внутричерепные плазмоцитомы почти всегда представляют собой распространение миеломатозных очагов из костей черепа. Истинное поражение ЦНС встречается редко и сопряжено с плохим прогнозом.
3.3 Поражения других систем органов. Инфильтрация печени, плевральный выпот или асцит свидетельствуют о прогрессировании в плазмоклеточный лейкоз. Аналогичным образом развитие множественных экстрамедуллярных плазмоцитом также является признаком более агрессивной биологии заболевания.
