а) Тлеющая множественная миелома. Диагноз «тлеющая (бессимптомная) множественная миелома» устанавливается на основании повышения уровня М-белка в сыворотке крови >30 г/л или наличия 10-60% клональных плазматических клеток в костном мозге на фоне отсутствия анемии, ХПН, гиперкальциемии или поражений костей скелета.
С биологической точки зрения тлеющая множественная миелома схожа с МГНЗ, однако первая сопряжена с гораздо более высоким риском прогрессирования до миеломы или ассоциированного ЗНО: 10% в год в течение первых 5 лет, 5% в год в течение следующих 5 лет и 1-2% в год в дальнейшем.
По этой причине необходимо обеспечить более пристальный мониторинг пациентов с тлеющей множественной миеломой (каждые 3-4 мес), но не следует начинать лечение до тех пор, пока заболевание не прогрессирует до симптоматической множественной миеломы. Результаты небольшого РКИ свидетельствуют об улучшении показателей выживаемости при использовании схемы Rd в рамках ХПр у пациентов с тлеющей множественной миеломой высокого риска, однако необходимы дополнительные подтверждающие данные, прежде чем этот подход может быть рекомендован в качестве рутинной практики.
б) Плазмоклеточный лейкоз. У пациентов с плазмоклеточным лейкозом наблюдается >20% плазматических клеток в периферической крови и абсолютное количество плазматических клеток >2000/мкл. Плазмоклеточный лейкоз классифицируется на первичный (если его диагностируют в лейкозной фазе — 60%) и на вторичный (при трансформации ранее верифицированной множественной миеломы до лейкоза — 40%).
Пациенты с первичным плазмоклеточным лейкозом обычно более молодого возраста, и у них наблюдается более высокая частота гепатоспленомегалии и лимфаденопатии, более высокое количество тромбоцитов, меньшее количество очагов в костях, более низкий уровень компонента М-белка в сыворотке крови и более длительная выживаемость (медиана 6,8 против 1,3 мес), нежели у пациентов с вторичным плазмоклеточным лейкозом. Результаты применения существующих методов лечения плазмоклеточного лейкоза неудовлетворительные.
Агрессивная схема лечения в рамках первой линии терапии [например, на основе [бортезомиб + дексаметазон + талидомид + цисплатин + доксорубицин + циклофосфамид + этопозид] (VDT-PACE) в течение двух циклов] с последующими трансплантацией аутологичных стволовых клеток и поддерживающей терапией (схема на основе бортезомиба) является рациональной стратегией терапии при условии допустимого клинического состояния пациента. Вторичный плазмоклеточный лейкоз редко поддается лечению ХТ, так как больным ранее уже назначался курс ХТ и они имеют резистентность к ЛС.
в) Несекретирующая миелома. При несекретирующей миеломе М-белок в сыворотке крови и в моче отсутствует. Доля таких пациентов составляет <3% всех случаев миеломы. Для постановки данного диагноза необходимо установить клональную природу плазматических клеток костного мозга с помощью иммунопероксидазного, иммунофлюоресцентного или проточного цитометрического методов. Результаты лечения и выживаемости аналогичны таковым у пациентов с типичной миеломой.
У >60% пациентов наблюдается отклонение от нормы в результатах анализа СЛЦ в сыворотке крови, причем на данный показатель можно опираться в рамках мониторинга ответа на терапию.
г) Остеосклеротическая миелома (Синдром POEMS). Характерным для данного синдрома является наличие полиневропатии, органомегалии, эндокринопатии, М-белка и кожных изменений (polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, М protein and skin changes, POEMS). Основными клиническими признаками являются хроническая воспалительно-демиелинизирующая полиневропатия с преимущественным нарушением двигательных функций и склеротическими поражениями костей скелета.
Доля плазматических клеток в костном мозге обычно <5%, а также редко наблюдаются гиперкальциемия и ХПН. Почти у всех пациентов отмечается наличие М-белка λ-типа. Диагноз подтверждается наличием моноклональных плазматических клеток по результатам биопсии остеосклеротического поражения.
Если поражения локализованы в ограниченной области, лучевая терапия позволяет снизить степень тяжести невропатии у >50% пациентов. При широкой распространенности остеосклеротических поражений лечение осуществляется посредством трансплантации аутологичных стволовых клеток или другой системной терапии, аналогичной той, которая применяется в рамках лечения миеломы.
д) Солитарная плазмацитома (солитарная миелома) кости. Диагноз «солитарная плазмоцитома кости» устанавливается на основании результатов гистологического анализа солитарной опухоли, в которой выявляются моноклональные плазматические клетки, идентичные таковым, наблюдаемым при множественной миеломе. Кроме того, результаты ПЭТ-КТ (или КТ всего тела) или МРТ позвоночника и малого таза должны подтверждать отсутствие других миеломных поражений, а в аспирате костного мозга не должно быть клональных плазматических клеток.
На момент постановки диагноза в сыворотке крови или в моче пациента может наблюдаться М-белок, однако его сохранение после лучевой терапии связано с повышенным риском прогрессирования заболевания до множественной миеломы. Лечение включает лучевую терапию в диапазоне 40-50 Гр.
При ограниченном (<10%) поражении костного мозга клональными клетками на фоне манифестной солитарной плазмоцитомы заболевание обозначается термином «солитарная плазмоцитома с минимальным поражением костного мозга» (см. табл. 2). Риск рецидива или прогрессирования до множественной миеломы в течение 3 лет составляет 10% у пациентов с солитарной плазмоцитомой и 60% — с солитарной плазмоцитомой с минимальным поражением костного мозга.
е) Экстрамедуллярная плазмоцитома. Экстрамедуллярные плазмоцитомы, локализованные вне костного мозга, чаще всего обнаруживаются в ВДП (80% случаев), в частности в полости носа и пазухах, носоглотке и гортани. Экстрамедуллярные плазмоцитомы также могут возникать в ЖКТ, ЦНС, мочевом пузыре, ЩЖ, МЖ, яичках, околоушной железе или ЛУ.
Единичные экстрамедуллярные плазмоцитомы могут манифестировать независимо или на фоне миеломы. Диагноз «солитарная экстрамедуллярная плазмоцитома» устанавливается при обнаружении плазматической опухоли в экстрамедуллярном участке, отсутствии клональных плазматических клеток по результатам исследования костного мозга и отсутствии других костных или экстрамедуллярных поражений по результатам рентгенографии. Лечение солитарной экстрамедуллярной плазмоцитомы осуществляется посредством тотальной хирургической резекции или лучевой терапии ЗНО.
Плазмоцитома может рецидивировать локально, метастазировать в регионарные ЛУ или в редких случаях прогрессировать до множественной миеломы. У пациентов с одиночной экстрамедуллярной плазмоцитомой результаты лечения и прогноз обычно лучше, нежели у пациентов с одиночной костной плазмоцитомой.
