Контрольные вопросы по мужскому гипогонадизму и мужской сексуальной дисфункции у пациента в терапии
1. 22-летний мужчина обратился к ВОП с жалобами на снижение либидо и отсутствие эрекции по утрам. В анамнезе — недавно перенесенный низкоэнергетический перелом правой бедренной кости. Рост 185 см, вес 104 кг. Лабораторные анализы: тестостерон сыворотки крови 96 нг/дл, образец взят в 16:00, сывороточный ЛГ 1,0 мМЕ/мл. Для чего из нижеперечисленного нет показаний?
A. Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (денситометрия) бедра и позвоночника.
B. Определение кариотипа на предмет синдрома Клайнфельтера.
C. Определение пролактина сыворотки крови.
D. Повторное определение уровня тестостерона с 07:00 до 10:00.
E. МРТ области турецкого седла с контрастом или без него.
Ответ В. Для синдрома Клайнфельтера характерен низкий уровень тестостерона и высокий уровень ЛЕ У пациента низкий уровень сывороточного тестостерона и соответствующие жалобы. Целесообразно назначить денситометрию, поскольку он перенес низкоэнергетический перелом, и низкий уровень сывороточного тестостерона выступает фактором риска остеопороза и переломов.
Следует повторить анализ уровня тестостерона, даже учитывая его сниженную концентрацию, поскольку кровь была взята в дневное время и результат может быть обусловлен суточными колебаниями.
Проведение МРТ и определение уровня пролактина необходимы, так как низкий сывороточный тестостерон сопровождается низким уровнем ЛГ, что дает основание предполагать у пациента гипогонадотропный гипогонадизм, причиной которого может служить опухоль гипофиза, секретирующая пролактин (пролактинома).
2. 37-летний мужчина обратился к ВОП с жалобами на отсутствие наступления беременности у жены. В браке 3 года. Жене 27 лет, контрацептивы не использует, регулярный менструальный цикл. Беременностей 0. По результатам спермограммы в сперме отсутствуют сперматозоиды, объем эякулята — 3 мл.
Уровень тестостерона сыворотки крови пациента 240 нг/дл, ЛГ и ФСГ в 2-3 раза выше нормы. Кариотип XXY. Наиболее предпочтительная тактика ведения следующая.
A. Направить в клинику ВРТ, назначить консультацию уролога с целью решения вопроса о тестикулярной экстракции сперматозоида и его интрацитоплазма-тической инъекции в яйцеклетку жены.
B. МРТ области турецкого седла.
C. Назначить прием ХГЧ и ФСГ.
D. Назначить прием кломифена.
E. Повторить анализ на кариотип.
Ответ А. У пациента синдром Клайнфельтера, диагноз установлен на основе выявленного кариотипа. Не беря во внимание искусственную инсеминацию партнерши донорской спермой/усыновление, наиболее оптимальным способом достижения беременности является попытка эстракции сперматозоидов из яичек и проведение интрацитоплазматической инъекции в яйцеклетку.
Успех зависит от того, удастся ли урологу найти сперматозоид в тестикулярной ткани, его качества и качества яйцеклетки. Проведение МРТ области турецкого седла, прием ХГЧ/кломифена не требуется, поскольку уровень ЛГ и ФСГ повышен, и патология гипофиза/гипоталамуса маловероятна. Можно повторить анализ на кариотип, однако это нецелесообразно, так как все соответствует клинической картине синдрома Клайнфельтера.
3. 75-летний мужчина жалуется на эректильную дисфункцию. Либидо умеренно снижено. В анамнезе два перенесенных ИМ, принимает блокаторы кальциевых каналов по поводу ГБ, приступы стенокардии отрицает, однако отмечает одышку при подъеме на 2 лестничных пролета.
Утренний уровень тестостерона сыворотки крови 380 нг/дл, уровень ЛГ и ФСГ в пределах нормальных значений. Наиболее оптимальной терапией первой линии является следующая.
A. Трансдермальный тестостерон для повышения его сывороточной концентрации до 500 нг/дл.
B. Ингибиторы фосфодиэстеразы-5.
C. β-Адреноблокатор для снижения уровня стресса, отражающегося на потенции.
D. Оценка состояния ССС.
E. Консультация психотерапевта на предмет выявления психогенной эректильной дисфункции.
Ответ D. У мужчины пожилого возраста эректильная дисфункция при отсутствии гипогонадизма. ЛП первой линии считаются ингибиторы фосфодиэстера-зы-5, которые повышают вазодилататорную функцию сосудов полового члена. Однако, учитывая появление жалоб при небольших ФН, перед назначением ингибиторов фосфодиэстеразы-5 показана консультация кардиолога.
Другие виды терапии нецелесообразны, поскольку направлены на лечение первичного/вторичного гипогонадизма (прием тестостерона/ингибиторов ароматазы). β-Адреноблокаторы не эффективны для лечения эректильной дисфункции.
4. У 82-летнего мужчины отмечается снижение либидо, мышечной силы, по результатам двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (денситометрии) — остеопения. В семье выявлялись случаи рака предстательной железы.
Уровень сывороточного тестостерона 300 нг/дл, уровень свободного тестостерона, определенного методом равновесного диализа, ниже референсных значений. Сывороточный ЛГ — на верхней границе нормы. ПСА 7 нг/мл. Наиболее оптимальная тактика ведения:
A. Прием ингибиторов 5α-редуктазы.
B. Прием тестостерона для коррекции проявлений гипогонадизма.
C. Консультация уролога для оценки состояния предстательной железы.
D. Прием ингибиторов ароматазы для снижения уровня эстрадиола.
E. Игнорирование жалоб, поскольку это соответствует возрастной норме.
Ответ С. Прежде всего пациента необходимо направить к урологу с целью исключения рака предстательной железы. У пациента в пожилом возрасте нельзя исключить гипогонадизм, однако уровень его общего тестостерона 300 нг/дл и низкий уровень свободного тестостерона, вероятно, являются результатом возрастного снижения глобулина, связывающего половые гормоны.
Даже если имеет место гипогонадизм, необходимо обратить внимание на повышение ПСА, которое требует оценки состояния предстательной железы. Несмотря на то что пациента сильно беспокоят симптомы, какое-либо лечение (заместительная терапия тестостероном, прием ингибиторов ароматазы с целью повышения уровня эндогенного тестостерона) не следует назначать до получения результатов оценки риска рака простаты. До той же поры следует отложить и назначение ингибиторов 5α-редуктазы.
5. 60-летний мужчина, страдающий ожирением, предъявляет жалобы на снижение либидо. Уровень сывороточного тестостерона определялся методом жидкостной хромотографии и масс-спектрометрией; он равен 190 нг/дл. Уровень ЛГ сыворотки крови выше нормы для взрослых мужчин. Врач принимает решение о заместительной терапии тестостероном для лечения гипогонадизма. Какой побочный эффект наиболее вероятен?
A. Повышение ЛПВП.
B. Анемия.
C. Гиперкальцемия.
D. Приапизм.
E. Эритроцитоз.
Ответ Е. Тестостерон повышает общую массу эритроцитов, при этом задействуется ряд механизмов. Нередко отмечается одновременное повышение Hb и Ht на 5-7% исходных значений. Реакция дозозависимая. Повышение Ht >54%/Hb >17 г/дл требует либо проведения флебэктомии, либо отмену тестостерона до момента, пока показатели не вернутся к референсным значениям.
Анемия может отмечаться при недостатке тестостерона, но причинно не связана с его приемом. При адекватной заместительной терапии тестостероном уровень ЛПВП не повышается. Гиперкальцемия также не развивается в результате приема тестостерона. Приапизм может возникнуть на фоне применения ингибиторов фосфодиэстеразы-5, но не тестостерона.
