а) Определение. Диагноз «бесплодие» ставится при неуспешных попытках пары зачать ребенка на протяжении минимум 1 года регулярных незащищенных половых контактов. Если беременность не наступает в течение 3 лет, без медикаментозной терапии бесплодие, скорее всего, сохранится.
б) Эпидемиология. Согласно исследованиям, проведенным в США и Европе, 15% пар не могут зачать ребенка в течение 1 года. Вероятно, частота бесплодия в развивающихся странах еще выше ввиду большей распространенности половых инфекций. Что касается случаев субфертильности, 30-35% приходится преимущественно на женский фактор, 25-30% на мужской фактор, и в 25-30% случаев проблемы выявляются у обоих партнеров.
в) Патофизиология. Гипоталамо-гипофизарные заболевания — нечастая причина мужского бесплодия, они подробно освещены в отдельной статье на сайте о гипогонадизме и недостаточности андрогенов - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. Наиболее распространенным источником мужского бесплодия служат тестикулярные нарушения (см. табл. 2). Становится все больше общепризнанным факт, что микроделеции Y-хромосомы являются генетической основой азооспермии и тяжелой формы олигозооспермии.
До 25% мужчин с бесплодием имеют микроделеции в длинном плече Y-хромосомы, большинство из которых локализованы в участке Yq11, носящем название «фактор азооспермии» (AZF). Мутации AZFa-и AZFb-субрегиона вызывают развитие азооспермии, между тем как мутации AFZc-субрегиона могут привести к олигозооспермии. Делеции gr/gr вырезают большой сегмент AFZc-гена и являются существенным фактором риска развития олигозооспермии у некоторых, но не у всех групп пациентов.
Описаны мутации 11-го гена, экспрессируемого в яичках (ТЕХ11), и других генов, таких как NR5A1, DMRT1, они нередко препятствуют мейозу и ведут к возникновению азооспермии.
Дефекты Y-хромосомы способны передаться потомству мужского пола в случае успешного применения ВРТ. Поэтому перед проведением таких методик, как интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида, необходима генетическая диагностика и консультация генетика.
г) Диагностика. Подход к диагностике бесплодной пары включает лечение и мужчины, и женщины (рис. 1 и 2).
Рисунок 1. Алгоритм диагностики и лечения мужского бесплодия. ГнРГ — гонадотропин-рилизинг-гормон; ИКСИ — интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида; Т — сывороточный тестостерон
Рисунок 2. Алгоритм диагностики и лечения бесплодия у мужчин с нормальной концентрацией гормонов сыворотки крови. ИКСИ — интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида; Т — сывороточный тестостерон
Спермограмма — фундаментальный элемент обследования мужчины с бесплодием (табл. 7). Образец собирается либо в офисе врача, либо дома у пациента, желательно через 2-7 дней после последнего сброса спермы. Общепризнанные референсные значения показателей спермограммы представлены в табл. 8. В норме концентрация сперматозоидов составляет >15 млн/мл при общем количестве сперматозоидов в эякуляте >39 млн; однако мужчины и с меньшим количеством сперматозоидов могут быть фертильны.
Более 40% сперматозоидов должны быть подвижны, у >32% — отмечаться прогрессивная подвижность. Согласно строгим критериям оценки морфологии сперматозоидов, доля нормальных форм должна составлять не <4%. Качество спермы у фертильных и субфертильных мужчин в значительной степени совпадает. Низкая концентрация/плохая морфология сперматозоидов уменьшает шанс наступления естественной беременности у партнерши.
Пациентам с нарушениями показателей спермограммы показано определение уровня сывороточного ФСГ, ЛГ и тестостерона (см. рис. 1). Повышение ФСГ, как правило, указывает на тяжелое поражение герминативного эпителия.
Снижение уровня ингибина В сыворотки крови является следствием недостаточной функции клеток Сертоли и может указывать на сперматогенную дисфункцию. Одновременное повышение концентрации ЛГ и ФСГ на фоне снижения тестостерона сыворотки крови свидетельствует о пантестикулярной недостаточности, ведущей к гипогонадизму и бесплодию. Низкая сывороточная концентрация ФСГ, ЛГ и тестостерона дает основания предполагать гипоталамо-гипофизарную дисфункцию; необходимо определение уровня сывороточного пролактина, а также дополнительные исследования.
Низкая концентрация сперматозоидов и низкий уровень ЛГ на фоне повышенного, нормального либо низкого уровня сывороточного тестостерона (при отсутствии клинической картины недостаточности андрогенов) может говорить об экзогенном поступлении андрогенов. Картина гормональных нарушений при нечувствительности к андрогенам (редкая причина мужского бесплодия) представлена повышенным уровнем ЛГ, нормальным уровнем ФСГ и высоким/находящимся на верхней границе нормы уровнем тестостерона сыворотки крови.
Нормальные показатели гормонов у мужчин с азооспермией (отсутствием сперматозоидов в эякуляте) и нормальным объемом яичек наталкивает на мысль о врожденной/приобретенной обструкции придатка яичка/семявыносящего протока.
д) Лечение. Алгоритм лечения мужского бесплодия представлен на рис. 1 и 2. Принципы лечения мужского бесплодия можно выразить следующим образом.
1) Мужчины с легкой и умеренной степенью олигозооспермии при наличии/отсутствии снижения подвижности, а также некоторых нарушениях подвижности сперматозоидов считаются скорее субфертильными, чем бесплодными. В этом случае возможно спонтанное наступление беременности у партнерши.
2) Эффективное медикаментозное лечение ограничено 1-2% бесплодных мужчин с недостаточностью гонадотропина.
3) Вспомогательные репродуктивные технологии, в частности ЭКО и интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида, чрезвычайно увеличили частоту наступления беременностей.
4) При мужском факторе бесплодия азооспермия (отсутствие сперматозоидов в эякуляте) может быть результатом обструкции семявыносящей системы. У таких пациентов имеется высокий шанс успешной попытки ЭКО и интрацитоплазматической инъекции сперматозоида, взятого из придатка яичка путем чрескожной пункции/в результате микрохирургического вмешательства. 5) Азооспермия, возникшая в результате нарушения сперматогенеза, не означает стерильность, поскольку сперматозоиды могут находиться в ткани яичка.
Микрохирургическая тестикулярная экстракция сперматозоида из яичка с последующей его интрацитоплазматической инъекцией способна привести к достаточно успешным результатам, даже у пациентов с синдромом Клайнфельтера.
