Расстройства, связанные с сексуальной дисфункцией, можно разделить на четыре основные категории: 1) снижение желания (либидо); 2) эректильная дисфункция; 3) нарушения эякуляции; и 4) аноргазмия.
а) Снижение либидо. Снижение либидо выражается в угасании сексуального интереса, инициативы, частоты и интенсивности ответа на внутренние и внешние сексуальные раздражители. Причинами служат психогенные факторы, заболевания ЦНС, недостаточность андрогенов, нечувствительность к андрогенам, а также побочные действия некоторых ЛС (например, антигипертензивные, психотропные ЛП, алкоголь, наркотики, блокаторы дофаминовых рецепторов, антиандрогены и, возможно, ингибиторы 5α-редуктазы).
Общий и свободный тестостерон закономерно, но не строго связан с сексуальным желанием, эрекцией и сексуальной активностью у имеющих симптомы пожилых мужчин, но прием тестостерона у таких лиц с недостаточностью тестостерона усиливает сексуальное желание.
Лечение направлено напрямую на первопричину.
б) Недостаточность эякуляции и нарушение оргазма. Нарушения эякуляции* включают в себя отсутствие/снижение выброса спермы/ослабление эякуляторных сокращений.
P.S. * Действующие КР РФ отсутствуют.
Как правило, они связаны с неврологической патологией и приемом ЛП. Аноргазмия — тяжелая, но относительно редкая патология у мужчин, при которой отсутствует субъективное чувство удовольствия от семяизвержения при нормальном процессе эрекции и эякуляции. Самой частой формой сексуальной дисфункции у мужчин является преждевременная эякуляция. Данные о ее распространенности сильно разнятся.
Самой объективной оценкой, по-видимому, считается цифра в 25-30%. Согласно определению DSM-5 (2013 г.), преждевременной эякуляцией называют эякуляцию, вопреки желанию мужчины возникающую в течение ~1 мин влагалищной пенетрации в 75% половых актах на протяжении минимум 6 мес и внушающую беспокойство. Патобиология преждевременной эякуляции неизвестна.
Заболевание может быть сопряжено с сильным чувством тревоги/трудностями в межличностных отношениях и не быть прямым проявлением злоупотребления некоторых веществ, но возникать, к примеру, вследствие отказа от опиоидов. Диагностика основана, прежде всего, на сборе сексуального анамнеза и подразумевает оценку внутривлагалищного латентного времени эякуляции, управления семяизвержением, беспокойства и отношений с партнером.
ЛП первой линии — СИОЗС/ингибиторы транспортера серотонина (например, дапоксетин 60 мг/кломипрамин 15 мг в качестве терапии по требованию) наряду с поведенческой терапией и консультацией специалиста по семейным отношениям. Согласно метаанализу, одновременный прием ингибиторов фосфодиэстеразы-5 и СИОЗС ведет к большему пролонгированию латентного времени перед эякуляцией, чем монотерапия СИОЗС. В качестве альтернативы могут применяться топические анестетики.
в) Эректильная дисфункция:
1. Определение. Эректильная дисфункция — неспособность достижения эрекции, достаточной для совершения полового акта продолжительностью, удовлетворяющей мужчину и его партнера.
2. Эпидемиология. По современным оценкам, 10-15% мужчин США страдают от эректильной дисфункции, частота ее увеличивается с возрастом. Согласно Massachusetts Male Aging Study, у 52% мужчин 40-70 лет в разной степени отмечалась эректильная дисфункция. Среди больных СД-2 и перенесших простатэктомию по поводу рака предстательной железы распространенность этой патологии еще выше.
Эпидемиологические исследования, проведенные в США и Европе, с участием мужчин 50-80 лет свидетельствуют, что эректильная дисфункция сопровождается симптомами обструкции нижних МВП/доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
3. Патофизиология. Известно множество причин эректильной дисфункции, все их можно условно поделить на несколько категорий: сосудистые, психологические, эндокринные, неврологические, ятрогенные (после простатэктомии), лекарственные, системные и возрастные. Эректильная дисфункция часто встречается у мужчин пожилого возраста, несмотря на нормальный уровень сывороточного тестостерона; это объясняется ухудшением вазодилататорной способности сосудов полового члена вследствие эндотелиальной дисфункции.
Уменьшение норадреналиновой, нехолинергической нервной проводимости и выработки оксида азота клетками эндотелия приводит к снижению релаксации гладких кавернозных мышц полового члена, наполнению кавернозных синусов и компрессии венозного сплетения напротив белочной оболочки, что обуславливает недостаточную эрекцию. Эректильная дисфункция имеет те же факторы риска, что и ССЗ (курение, ожирение, метаболический синдром, гиперлипидемия и СД-2).
Доказано, что мужчин с мягкой формой эректильной дисфункции необходимо обследовать на предмет выявления ССЗ, особенно при наличии факторов риска. Согласно ретроспективному фармакоэпидемиологическому исследованию, назначение ингибиторов фосфодиэстеразы-5 не влечет автоматическую оценку сердечно-сосудистого риска, и это может быть упущенной возможностью ранней диагностики с целью предупреждения ССЗ.
4. Диагностика. Диагностика эректильной дисфункции основывается главным образом на детальном сборе медицинского и сексуального анамнеза пациента и, при возможности, его партнера, если таковой имеется. Анамнез может помочь установить первопричину, например прием ЛС (табл. 9)/другую распространенную патологию, при которой отмечается эректильная дисфункция. Проводится физикальный осмотр МПС, ССС, эндокринной и НС.
Важно провести осмотр предстательной железы, поскольку эректильная дисфункция нередко сопряжена с симптомами доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Лабораторная диагностика включает в себя определение утреннего сывороточного тестостерона и, при наличии показаний, ПСА, глюкозы натощак (или HbA1C) и ХС. Проведение специальных тестов требуется редко.
5. Лечение. При лечении эректильной дисфункции необходимо установить и устранить причину заболевания. Симптомы успешно купируются приемом внутрь селективных пенильных ингибиторов фосфодиэстеразы-5 (силденафил, варденафил, тадалафил), обладающих схожей эффективностью. Алгоритм лечения эректильной дисфункции представлен на рис. ниже. Изменение образа жизни, направленное на борьбу с ожирением, способствует улучшению эректильной функции.
Алгоритм лечения эректильной дисфункции (ЭД). ФДЭ-5 — циклическая ГМФ фосфодиэстераза-5
У мужчин, перенесших радикальную простатэктомию, ранняя пенильная реабилитация ингибиторами фосфодиэстеразы-5 также благоприятствует эрекции. У пациентов с недостаточностью андрогенов (концентрация тестостерона сыворотки крови <275 нг/дл наряду с клиническими проявлениями недостатка тестостерона) наблюдается умеренный ответ сексуальной функции на применение тестостеронового геля, который также может способствовать улучшению настроения и купированию симптомов депрессии, однако не влияет на жизненную активность и толерантность к ФН.
Недостаточность андрогенов на фоне снижения либидо и уменьшение реактивности полового члена на сексуальные стимулы в результате ослабления активности NO-синтазы часто встречаются у пожилых мужчин. Подобно тому, как эффективны ЛП, влияющие на вазодилататорную способность полового члена, улучшающие эрекцию, сниженное либидо хорошо поддается лечению приемом андрогенов.
5.1 Медикаментозная терапия:
- Пероральные препараты. Пероральные селективные ингибиторы циклической ГМФ фосфодиэстеразы-5 (основная фосфодиэстераза, кумулирующаяся в кавернозной ткани полового члена) показывают свою эффективность как минимум у 60% мужчин. Ингибирование фосфодиэстеразы-5 обеспечивает наличие адекватно (в присутствии сексуального раздражителя) активной циклической ГМФ в пещеристом теле, что ведет к продолжительной кавернозной тумесценции и ригидности. У пациентов с СД, повреждением спинного мозга, после перенесенных операций на простате и облучением области таза также наблюдается ответ на терапию, однако не такой выраженный.
Обычная начальная дозировка силденафила составляет 50 мг, с шагом повышения 25 мг до 100 мг. Исходя из механизма действия, силденафил принимается по требованию, рекомендован прием за 20-60 мин до полового акта. Два других потентных ингибитора фосфодиэстеразы-5 (варденафил и тадалафил) широко используются для лечения эректильной дисфункции и обладают схожей эффективностью. У варденафила (5,10 и 20 мг) относительно более продолжительный период действия (4-6 ч), у тадалафила (10, 20 мг) он еще больше (36 ч).
РКИ доказывают, что ежедневный прием тадалафила (5 мг) более эффективно улучшает качество эрекции, чем его прием по требованию. Регулярная терапия тадалафилом хорошо переносится и эффективна. Таким образом, ежедневный прием тадалафила 2,5 мг допустимо считать альтернативой приему по требованию, если интимная близость предполагается часто, например >2 р/нед. У мужчин с гипогонадизмом, эректильной дисфункцией и низким либидо возможно получить положительный эффект от комбинированной терапии тестостероном и ингибиторами фосфо-диэстеразы-5. При этом добавление тестостерона к терапии силденафилом не приводит к значимому улучшению качества эрекции.
Ингибиторы фосфодиэстеразы-5 не следует сочетать с нитратами, поскольку аккумуляция циклической ГМФ способна привести к снижению АД и гипотензии. Ингибиторы фософодиэстеразы-5 также могут взаимодействовать с антигипертензивными ЛП, включая α-адрноблокаторы, что приводит к ортостатической гипотензии.
РФ. При использовании ингибиторов фосфодиэстеразы-5 следует учитывать потенциальный риск осложнений, связанных с сексуальной активностью, в течение 90 дней после перенесенного ИМ; при нестабильной стенокардии/стенокардии, возникающей во время полового акта; при развившейся в последние 6 мес CH II ФК и выше по NYHA, неконтролируемых нарушениях сердечного ритма, АГ (АД<90/50 мм рт.ст.)/не-контролируемой АГ, а также в течение 6 мес после инсульта.
Рекомендуется применять низкоэнергетическую ударно-волновую терапию у пациентов в качестве альтернативной первой линии лечения у пациентов с легкой степенью эректильной дисфункции/при отсутствии эффекта от ингибиторов фосфодиэстеразы-5*.
P.S. * КР «Эректильная дисфункция». Российское общество урологов, 2019.
- Интракавернозные инъекции. Терапия эректильной дисфункции второй линии предполагает интракавернозные инъекции вазодилататорами, такими как Pg Е1 (алпростадил), иногда в сочетании с другими вазодилататорами (папаверин, фентоламин). ЛП вводятся в кавернозное тело иглой диаметром 27-30 калибра и могут применяться у мужчин с непереносимостью пероральных форм ЛП. Основными побочными эффектами являются боль и кавернозный фиброз, который обычно разрешается после приостановки проведения инъекций.
Наличие фиброзной оболочки может быть ранним проявлением болезни Пейрони, инъекции в этом случае следует прекратить. Считается, что свечи с Pg Е1 для интрауретрального введения оказывают местный сосудорасширяющий эффект на пещеристое тело. Суппозитории эффективно улучшают качество эрекции, предположительно, в 30-66% случаев.
5.2 Протезы полового члена. Протезирование полового члена, которое включает в себя установку как гидравлических, так и жестких моделей имплантата, представляет третью линию терапии эректильной дисфункции, подходящей пациентам, которые хотят радикального решения своей проблемы или не отвечающих на другие виды терапии (Muneer A., Kalsi J., Nazareth I. et al. Erectile dysfunction. BMJ. 2014; 348: g129.)
