Яичники — женские половые железы, регулярно высвобождающие половые клетки (ооциты или яйцеклетки) и секретирующие половые стероидные гормоны, основными из которых являются андростендион, эстрадиол и прогестерон.
Выход яйцеклеток происходит только во взрослом возрасте, когда секреция половых стероидов наиболее интенсивна, однако яичники остаются физиологически активными на протяжении всей жизни. Половые стероиды влияют на рост, дифференцировку и функцию различных тканей и органов, поэтому патологии яичников и секреции половых стероидов должен уметь распознавать любой специалист. Рациональный подход к диагностике и лечению репродуктивных заболеваний женщин требует понимания того, как функционируют яичники и их наиболее важный компонент, фолликулы, на протяжении жизни.
а) Внешние изменения в пубертате. Период пубертата длится от появления первых признаков полового развития до достижения физической, интеллектуальной и эмоциональной зрелости. Пубертатные изменения у девочек напрямую или опосредованно являются результатом развития компонентов гипоталамо-гипофизарно-овариальной оси. С гормональной точки зрения пубертат характеризуется перестройкой отрицательной обратной связи со стороны половых стероидов, установкой новых циркадных и ультрарадиальных (частотных) гонадотропных ритмов, формированием в женском организме положительной обратной связи эстрогенов, которая контролирует менструальный цикл путем слаженной работы гонадотропинов и овариальных стероидов.
У девочек период полового развития, как правило, происходит в период 7-14 лет.
Время начала и скорость протекания пубертата могут быть различные и зависят от генетических, социально-экономических, трофических, физических, соматических и психологических факторов. По-видимому, для времени начала полового созревания играют роль и расовые особенности. На примере США, у афроамериканок пубертат начинается раньше, чем у белых девочек. Внешние изменения протекают в строгой последовательности в течение определенного срока времени пубертата (рис. 1).
Рисунок 1. Временная последовательность изменений организма «среднестатистической» девочки во время пубертата
В первую очередь, как правило, отмечается набухание МЖ, вскоре появляется рост волос на лобке и на поздних этапах — менархе. От времени начала роста груди (в среднем в 10 лет у белых девочек и 8,9 года у афроамериканок) до менархе проходит 2 года. Развитие МЖ происходит на фоне усиления секреции эстрогенов яичниками, рост волос на лобке и в подмышечных впадинах — результат повышения выработки андрогенов. Эстрогены также необходимы для оволосения лобка. Половые стероиды яичников наряду с СТГ и надпочечниковыми андрогенами обеспечивают подростковый скачок роста.
Пик скорости роста наступает относительно рано, после менархе он заметно замедляется. Согласно оценкам, в окончательном формировании взрослого роста принимают участие >50 генов. Сейчас очевидно, что именно эстроген, а не тестостерон, является ведущим гормоном, контролирующим рост костей в пубертате как у мальчиков, так и у девочек. Сухая мышечная масса, скелетная масса, объем туловищного жира в женском и мужском организме в период до полового созревания в основном не различаются, однако в зрелом возрасте в результате особенностей секреции половых стероидов женщины набирают в два раза больше жировой ткани, чем мужчины, у них меньше сухая мышечная и скелетная масса.
Эстрогены необходимы для нормального формирования, минерализации и созревания костей. Для оценки соответствия костного возраста хронологическому существуют надежно отработанные методики, обычно основанные на анализе рентгенограмм костей запястья. Недостаток эстрогенов ведет к снижению, а избыток — к увеличению костного возраста относительно хронологического.
б) Гормональные изменения. Яичники функционируют даже в раннем детстве. В норме отмечается низкий уровень ЛГ и ФСГ, он повышается, если яичники были удалены до пубертата, так же как и в последующие периоды жизни, что говорит об исключительной чувствительности гипоталамо-гипофизарной системы даже к слишком низким значениям циркулирующих половых стероидов.
По мере приближения пубертата чувствительность гипоталамо-гипофизарной системы к половым стероидам усиливается, приводя к усилению секреции гипофизом гонадотропинов, стимуляции выброса половых стероидов и развитию вторичных половых признаков. Увеличение выработки ЛГ и ФСГ сначала отмечается во время ночного сна и сопряжено с повышением секреции эстрадиола на следующее утро (рис. 2).
Рисунок 2. Изменение концентрации лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона и эстрадиола в периферической крови на протяжении жизни женщины. На рис. не отражен факт того, что секреция лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона осуществляется в пульсирующем ритме. Период пубертата на схеме визуально расширен, чтобы продемонстрировать повышение лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона во время сна и последующее утреннее повышение эстрадиола, наблюдаемое в период полового развития
Как и большинство гормонов, ЛГ и ФСГ секретируются в эпизодическом или пульсирующем, а не постоянном ритме. На поздних этапах полового созревания выработка ЛГ и ФСГ возрастает на протяжении суток, за исключением начала фолликулярной фазы, в которую вместе с тем еще отмечаются ночные повышения секреции. Базальный уровень эстрадиола, главного эстрогена яичников, увеличивается во время пубертата. Для положительного ответа на эстрогены и овуляции иногда необходим набор «критической МТ». В течение первых двух лет после менархе до 90% менструальных циклов могут быть ановуляторными вследствие поздней синхронизации гипоталамо-гипофизарно-овариальной оси.
в) Кисты и новообразования яичников. Фолликулярный рост, приводящий к формированию кисты, — ожидаемое явление в репродуктивном возрасте. При этом пальпируемое новообразование в период до или после репродуктивного возраста выступает поводом для детального обследования на предмет выявления различных типов ЗНО. Новообразование в полости малого таза в молодом возрасте может представлять собой кисту яичника, но также являться эндометриомой, фибромой яичника, плодным яйцом в полости матки или вне ее, фибромиомой матки, тубоовариальным абсцессом, перитубарной кистой или, что менее вероятно, ЗНО яичника или трубы.
Для ДД необходим сбор анамнеза, физикальный осмотр, тест на беременность и УЗИ ОМТ. СА-125 в репродуктивном возрасте не считается специфическим маркером, и его не следует использовать для исключения ЗНО яичников. Случайно обнаруженные опухоли яичников диагностируются у 4-5% женщин после КТ и у 9-10% после УЗИ. Подавляющее большинство выявленных новообразований доброкачественные, применение МРТ позволило снизить количество резекций и оофорэктомий при доброкачественных опухолях.
