а) Показания. Основным медицинским показанием для заместительной терапии андрогенами служит гипогонадизм у мужчин (табл. 4). У ~10% мужчин с идиопатическим гипогонадизмом, устраненном на фоне терапии тестостероном, симптомы не возвращались после прекращения лечения.
Это дает основание полагать, что у некоторых пациентов со снижением уровня сывороточного тестостерона имеются транзиторные причины его недостаточности.
Положительный эффект заместительной терапии тестостероном отмечен у пожилых мужчин с относительно низким уровнем тестостерона сыворотки крови. Заместительная терапия тестостероном (на протяжении до 3 лет) у таких пациентов приводит к снижению жировой и увеличению мышечной массы, повышению силы и минеральной плотности костей.
Использование тестостерона в виде геля достаточно для повышения сывороточного тестостерона до среднего уровня, характерного для мужчин молодого возраста, улучшения сексуальной активности, либидо, эрекции и настроения, коррекции анемии неясной этиологии, повышения минеральной плотности кости и физической силы. Воздействие на двигательную активность в лучшем случае умеренное, улучшения когнитивных функций не отмечается.
По результатам компьютерной ангиографии у мужчин на фоне приема тестостерона существенно возрастает объем некальцинированных бляшек, однако частота нежелательных сердечно-сосудистых осложнений не увеличивалась за менее чем 3 года различных РКИ. В то же время в когортных исследованиях с более продолжительным периодом наблюдения данные о сердечно-сосудистом риске не столь однозначны. Заместительная терапия тестостероном, как отмечается, не влияет на симптомы со стороны нижних МВП.
В настоящее время прием тестостерона не рекомендован пожилым мужчинам с раком предстательной железы или с подозрением на него, умеренной/тяжелой формой СН, тяжелым некоррелированным апноэ сна и повышением эритроцитов. Перед назначением тестостерона необходимо проводить ректально-пальцевое исследование, определять уровень простат-специфического АГн и оценивать возможные симптомы тяжелой обструкции нижних МВП.
У пожилых мужчин с недостаточностью ДГЭА прием его внутрь приводит к повышению концентрации ДГЭА и ДГЭА-сульфата в сыворотке крови, характерной для молодого возраста. Однако повышение сывороточного уровня тестостерона не наблюдается, пациенты не отмечают улучшения качества жизни, сексуальной функции, настроения, телосложения и толерантность к ФН.
Абсолютными противопоказаниями к заместительной терапии андрогенами служат рак простаты и МЖ у мужчин. Андрогены пожилым мужчинам следует назначать с осторожностью при увеличенной предстательной железе и симптомах со стороны МВП, повышенном Ht и нарушениях дыхания во сне.
б) Системы введения тестостерона. В табл. 5 представлены различные методы введения тестостерона. В российских рекомендациях не представлена информация по дозированию ЛС для лечения данной патологии*.
P.S. * Дедов И.И. и др. Рекомендации по диагностике и лечению дефицита тестостерона (гипогонадизма) у мужчин // Проблемы эндокринологии. 2015. № 5. С. 60-71.
Эфиры тестостерона, такие как тестостерона энантат (или ципионат) в форме инъекций, широко используются в США и во всем мире. Рекомендовано в/м-введение 150-200 мг 1 раз в 2-3 нед. Последние исследования свидетельствуют о том, что эфир тестостерона средней продолжительности действия можно вводить п/к 1 р/нед, что обеспечивает более стабильный уровень гормона по сравнению с в/м-введением.
Инъекции тестостерон ундеканоата 750 мг каждые 10 нед/1000 мг каждые 12 нед, считаются наиболее оптимальным вариантом заместительной терапии во многих странах мира, кроме США, поскольку там существует обязательное требование о 30-минутном наблюдении после совершения инъекции на предмет возникновения приступов кашля.
Модифицированные 17α-алкилированные андрогены (метилтестостерон и многие анаболические стероиды), которые выпускаются в пероральных формах, не рекомендованы для заместительной андрогенной терапии. Они могут привести к нарушениям функции печени, выраженному снижению ЛПВП, повышению уровня ХС, в отличие от эфиров тестостерона. Капсулы тестостерона ундеканоата для перорального приема были недавно одобрены в США.
Они содержат 158-396 мг тестостерона ундеканоата в самоэмульгирующейся системе доставки ЛС и предназначены для приема 2 р/сут во время еды. Трансбуккальная форма введения тестостерона в виде мукоадгезивных таблеток (30 мг, 2 р/сут) обеспечивает практически физиологический уровень гормона за счет прямой абсорбции в системный кровоток, избегая эффекта первого прохождения через печень. Таблетки могут спадать со слизистой щеки.
Имплантаты (гранулы) с кристаллическим тестостероном подходят для продолжительной терапии гипогонадизма. Уровень тестостерона сыворотки крови поддерживается на физиологическом уровне на протяжении 4-6 мес в зависимости от количества п/к-гранул. Имплантаты используются редко, но постепенно завоевывают некоторую популярность среди урологов США; они гораздо больше распространены в Австралии и Великобритании.
Трансдермальные формы введения тестостерона в виде пластырей/геля используются в США >15 лет. Пластырь, не клеящийся на мошонку, доставляет тестостерон в дозировке 5 мг/сут, что соответствует физиологическим показателям. Пластыри обеспечивают поступление тестостерона в пределах нормальных значений, но нередко вызывают раздражение кожи (покраснение, отек, волдыри).
Водно-спиртовые и неспиртовые тестостероновые гели/лосьоны разработаны для накожного применения и стали наиболее распространенными формами введения в США.
Обычная дозировка составляет 50-100 мг 1%, 1,62% и 2% тестостеронового геля, наносимомого на кожу 1 р/сут, что обеспечивает поступление в организм 5-10 мг гормона. Трансдермальный путь введения приводит к более стабильной сывороточной концентрации и вызывает лишь небольшое кожное раздражение.
При постоянном приеме возможна передача действующего вещества от пациента окружающим людям, это может представлять опасность в случае тесных телесных контактов с женщинами и детьми. Для профилактики передачи тестостерона через кожу необходимо ношение защитной одежды/прием душа.
В табл. 6 представлены положительные и потенциальные побочные эффекты лечения андрогенами. У мужчин с гипогонадизмом заместительная терапия андрогенами способствует развитию и поддержанию вторичных половых признаков. Тестостерон обладает важным анаболическим эффектом на мышцы и кости, усиливает либидо и сексуальную функцию. На эректильную дисфункцию оказывается меньшее влияние.
При непродолжительном приеме значительных изменений со стороны предстательной железы не наблюдается, однако увеличение объема простаты в среднем на 4,5 см3 отмечается после 12 мес применения тестостеронового геля.
Видео андрогены в норме и при патологии у женщин, мужчин
