Контрольные вопросы по эозинофильным синдромам в терапии
1. Женщина 32 лет, иммигрировавшая из Камеруна, поступила на обследование на предмет эозинофилии (абсолютное количество эозинофилов — 1600/мкл), обнаруженной в ОАК. В анамнезе у пациентки имеется сезонный аллергический ринит, для облегчения симптомов которого она периодически принимает цетиризин, однако в целом она ЗЛ.
По результатам физикального обследования не выявлено никаких отклонений, а лабораторные анализы показали нормальные результаты ОАК за исключением эозинофилии и слегка повышенного уровня IgE в сыворотке (230 МЕ/мл). Три пробы кала на яйца гельминтов и паразитов отрицательные. Какой из следующих диагнозов является наиболее вероятным?
A. Атопическое заболевание.
B. Повышенная чувствительность к ЛС.
C. Гельминтоз.
D. Гипереозинофилия неопределенной значимости.
E. Идиопатический гиперэозинофильный синдром.
Ответ С. Наиболее частой причиной эозинофилии во всем мире является гельминтоз, а эта пациентка иммигрировала из района с высокой распространенностью данного заболевания. Отрицательный результат проб кала не исключает заражения гельминтами. Исследование кала не является чувствительным к видам Strongyloides и Schistosoma, которые являются эндемичными для Камеруна, а также не позволяет обнаружить инфекции, вызванные возбудителями филяриозных инфекций, такими как Loa loa, которые обычно являются причиной развития бессимптомной эозинофилии у жителей Камеруна.
Несмотря на то что атопическое заболевание или повышенная чувствительность к ЛС могут являться причиной развития бессимптомной эозинофилии у данной пациентки, учитывая эпидемиологию, они являются менее вероятной причиной эозинофилии. Гиперэозинофилия неясной этиологии и идиопатический гиперэозинофильный синдром не только встречаются редко, но и являются диагнозами исключения.
2. Мужчина 55 лет предъявляет жалобы на боль в ГК, одышку и хрипы. В ходе физикального осмотра у него обнаруживаются эритематозно-папулезные высыпания на обоих плечах, дующий систолический шум на верхушке, инспираторные и экспираторные хрипы, а также пальпируемый край селезенки. Результаты ОАК: абсолютное количество эозинофилов — 14 640/мкл и Hb — 106 г/л.
Результаты микроскопического анализа мазка периферической крови свидетельствуют о наличии промиелоцитов и диспластических эозинофилов. Уровень триптазы в сыворотке крови повышен до 45 нг/мл. Уровень IgE в сыворотке в пределах нормы. Какой из следующих тестов с наибольшей вероятностью позволит установить окончательный диагноз?
A. Тестирование мазка периферической крови на FIP1L1-PDGFRA.
B. ЭхоКГ.
C. Анализ крови на субпопуляции лимфоцитов.
D. Тестирование костного мозга на наличие мутации D816V KIT.
E. Цитогенетический анализ.
Ответ А. Клинические признаки, наблюдаемые у данного пациента, являются типичными для миелоидного ЗНО, связанного с FIP1L1-PDGFRA, включая мужской пол, эозинофильный эндомиокардиальный фиброз, наличие диспластических эозинофилов, анемию и спленомегалию, а также повышенный уровень триптазы в сыворотке крови. Интерстициальная делеция, которая приводит к формированию гибридного гена, выявляется с помощью ПЦР или флуоресцентной гибридизации in situ в мазке периферической крови.
Цитогенетические аномалии, обнаруживаемые при анализе кариотипа, встречаются крайне редко. Результаты ЭхоКГ с высокой вероятностью подтвердят эндомиокардиальный фиброз, но данное нарушение является типичным для любого клинического подтипа гиперэозинофильного синдрома. В анамнезе отсутствуют какие-либо данные, свидетельствующие о возможности наличия лимфоидного типа гиперэозинофильного синдрома, который характеризуется поражением кожного покрова и повышенным уровнем IgE в сыворотке крови.
Наконец, несмотря на повышенный уровень триптазы, анемия и спленомегалия являются характерными признаками системного мастоцитоза с мутацией D816V KIT, который также может сопровождаться эозинофилией. Тем не менее клинические проявления системного мастоцитоза (например, ГНТ, пигментная крапивница, боль в костях) отличаются от таковых при гиперэозинофильном синдроме.
3. Мужчина 36 лет с ожирением поступил в ОНМП с пре-синкопальным состоянием. В анамнезе у пациента отсутствуют какие-либо заболевания ССС, и он лишь один раз путешествовал за пределы США в сельские районы Китая >10 лет назад. Результаты анализов и исследований: умеренно повышенный уровень тропонина в сыворотке крови (2,8 нг/мл), нормальная ЭКГ, абсолютное количество эозинофилов — 12 456/мкл. Результаты ЭхоКГ и ЭКГ с ФН в норме. Результаты биопсии костного мозга: гиперклеточность с диспластическими эозинофилами, но без увеличения % бластов. Какой порядок действий будет наиболее целесообразным?
A. Не начинать терапию до завершения ДД.
B. Пульс-терапия преднизолоном с постепенным снижением дозы.
C. Преднизолон: внутрь 1 мг/кг в сутки.
D. [Преднизолон: внутрь 1 мг/кг в сутки + ивермектин: внутрь 200 мкг/кг в сутки].
E. Иматиниб (Иматиниба мезилат): внутрь 400 мг/сут.
Ответ D. Наблюдаемые у данного пациента симптомы соответствуют критериям гиперэозинофильного синдрома с потенциально жизнеугрожающими клиническими проявлениями. Следует незамедлительно начать лечение пациента. В силу отсутствия данных, указывающих на вероятную вторичную причину, или убедительных доказательств наличия миелоидного ЗНО, связанного с PDGFR, следует назначить пациенту высокие дозы ГКС (Klion AD. How I treat hypereosinophilic syndromes. Blood. 2015; 126: 1069-1077).
Поскольку Strongyloides stercoralis индуцирует заболевание, являющееся эндемическим для сельских районов Китая, а инфекция может персистировать в течение многих лет, для предотвращения синдрома гиперинфекции следует назначить пациенту одновременный прием ивермектина.
4. Мужчина 55 лет с сезонным аллергическим ринитом и АГ в анамнезе направлен к вам на прием по причине обнаружения эозинофилии (5200/мкл) по результатам рутинного ОАК. Мужчина проживает в Бостоне, где работает бухгалтером. Со слов пациента, он не совершал поездок за пределы страны, не принимал новых ЛС. В семейном анамнезе отсутствует эозинофилия, а по результатам последнего ОАК, выполненного 1 год назад, количество эозинофилов составляло 1200/мкл.
У пациента отсутствуют какие-либо симптомы, а по результатам физикального обследования не выявлено нарушений. По результатам оценки (в рамках которой выполняли биохимический анализ крови, ЭхоКГ, функциональные тесты легких, биопсию костного мозга, определение Т- и В-клеточной клональности и FIP1L1-PDGFRA) не выявлено никаких нарушений за исключением абсолютного количества эозинофилов 7600/мкл. Какое из следующих действий является наиболее целесообразным?
A. Начать терапию преднизолоном.
B. Начать терапию иматинибом.
C. Выполнить повторный ОАК на предмет количества эозинофилов через 1 нед.
D. Выполнить повторный ОАК на предмет количества эозинофилов через 1 мес.
E. Выполнить повторный ОАК на предмет количества эозинофилов через 1 год.
Ответ С. Основываясь на имеющейся информации, наиболее вероятным диагнозом в случае данного пациента будет гиперэозинофилия неопределенного значения. Однако данный диагноз является диагнозом исключения, и количество эозинофилов, судя по всему, увеличивается. Согласно опубликованным данным, прогрессирование маловероятно при условии отсутствия признаков клинических проявлений через 5 лет наличия гиперэозинофилии при отсутствии специфического лечения (Chen Y.Y., Khoury Р., Ware J.M. et al. Marked and persistent eosinophilia in the absence of clinical manifestations. J Allergy Clin Immunol. 2014; 133: 1195—1202.).
С другой стороны, отсутствуют какие-либо сообщения о прогрессировании при использовании менее строгих критериев. Наиболее безопасным и рациональным вариантом в случае данного пациента в ближайшее время является тщательный мониторинг количества эозинофилов и появления клинических симптомов.
5. Индианка 77 лет с хроническим кашлем/БА в анамнезе и эозинофилией по результатам ОАК направлена на обследование в связи с наличием болевого синдрома в верхних и нижних конечностях, который отмечается в течение нескольких недель. В анамнезе перенесенных заболеваний имеется эозинофильная пневмония 10 лет назад и эозинофильный миокардит с плевральным и перикардиальным выпотами ранее в этом году с ответом на терапию ГКС. По результатам физикального обследования не выявлено никаких нарушений.
Примечательны результаты лабораторных исследований: количество эозинофилов — 5810/мкл, повышенная СОЭ = 88 мм/ч и микрогематурия. На КТ ГК отмечено наличие узлового инфильтрата на фоне очагового поражения в левой верхней доле, неоднородные уплотнения с обеих сторон, средостенная лимфаденопатия и плевральный выпот слева. Результаты теста на АТл к цитоплазме нейтрофилов класса IgA отрицательные. Какой из следующих диагнозов наиболее вероятный?
A. Тропическая легочная эозинофилия.
B. Хроническая эозинофильная пневмония.
C. Саркоидоз.
D. Повышенная чувствительность к ЛС.
E. Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом.
Ответ Е. Несмотря на то что ДД эозинофилии с наличием инфильтратов в легких включает в себя все вышеперечисленные варианты, БА в анамнезе данной пациентки, эпизоды эозинофильной пневмонии и миокардита в прошлом, а также симптомы, указывающие на периферическую нейропатию, больше всего соответствуют эозинофильному гранулематозу с полиангиитом [Groh М„ Pagnoux С., Baldini С. et al. Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg-Strauss) (EGPA) Consensus Task Force recommendations for evaluation and management. Eur J Intern Med]. Результаты теста на АТл к цитоплазме нейтрофилов класса IgA положительные у <50% пациентов с данной патологией.
