а) Клинические проявления. Клинические проявления эозинофилии крайне разнообразны и включают бессимптомную эозинофилию, выявляемую в ОАК; неспецифические симптомы (повышенная утомляемость и миалгия); а также признаки и симптомы, вызванные эозинофильной инфильтрацией тканей и/или осложнениями в виде гиперкоагуляции, вызванной эозинофилами.
Наиболее часто клинические проявления наблюдаются со стороны кожного покрова, легких и ЖКТ, однако может быть поражение любого органа. Более того, существует значительная неоднородность клинических проявлений со стороны органов. Например, общие проявления эозинофильного поражения кожного покрова включают трудно поддающийся терапии кожный зуд без высыпаний, экзематозные высыпания, крапивницу, буллезные поражения и изъязвления слизистых оболочек.
Несмотря на то что определенные подтипы ГЭС обладают некоторыми характерными клиническими признаками (например, проявления со стороны кожного покрова при лимфоидном ГЭС), в большинстве случаев клинические проявления различных подтипов имеют значительное сходство. Более того, при любом подтипе ГЭС (включая вторичный или ассоциированный, вызванный нелеченым гельминтозом или повышенной чувствительностью к ЛС) могут наблюдаться выраженные клинические проявления, такие как эндомиокардиальный фиброз и ТЭЛА.
б) Дифференциальная диагностика (ДД). Несмотря на широкий спектр патологий для ДД эозинофилии, начиная от обычных аллергических заболеваний и заканчивая редкими идиопатическими ГЭС, тщательный сбор анамнеза может существенно сузить диагностический поиск. Особое внимание следует уделить приему ЛП и БАД, путешествиям в различные страны, облучению, факторам риска развития ЗНО и анамнезу (в первую очередь наличию БА, атопического заболевания и рецидивирующих инфекций), поскольку они могут указать на вторичные причины эозинофилии, такие как гельминтоз, неоплазия и синдромы иммунодефицита, требующие терапии, направленной на первопричину, а не на эозинофилию (см. табл. 2).
При этом следует отметить, что общие аллергические заболевания, включая БА и атопический дерматит, могут сопровождаться ГЭ (особенно у детей), в случае которых чрезвычайно высокое значение АЧЭ (>5000/мкл) является сигналом к необходимости выполнения тщательного обследования пациента на наличие иных причин или установки точного диагноза. Например, наличие в анамнезе повышенной чувствительности к ацетилсалициловой кислоте (Аспирину) у пациента с эозинофилией во время обострения БА и синусита с большой вероятностью является свидетельством аспирин-индуцированного ОРЗ, тогда как симптомы периферической нейропатии у аналогичного пациента являются показателем ЭГПА.
Чрезвычайно важно выявить пациентов с миелоидными ЗНО, сопровождающимися ГЭС, поскольку у данных пациентов часто наблюдается агрессивное течение заболевания. В этом случае терапевтическая тактика будет сильно отличаться от таковой при других эозинофильных расстройствах.
Клинические и лабораторные признаки, указывающие на присутствие миелоидного ЗНО, включают наличие диспластических эозинофилов и предшественников эозинофилов в крови, анемию или эритроцитоз, тромбоцитопению, спленомегалию и повышенные уровни витамина В12 и/или триптазы в сыворотке крови. Наличие подобных признаков у пациентов мужского пола является основанием заподозрить наличие миелоидного ЗНО, вызванного мутацией PDGFR.
в) Диагностическая оценка. Первичная цель диагностической оценки пациента с эозинофилией — подтверждение соответствующего количества эозинофилов, учитывая факт того, что высокая ТТ, бактериальная инфекция и текущая терапия (включая ГКС) других расстройств могут снижать уровни эозинофилов. После подтверждения наличия эозинофилии следующий шаг — поиск вторичных причин, требующих специфической терапии, направленной на основное заболевание (ассоциированный ГЭС).
При выявлении причины следует назначить пациенту лечение с последующим повторным обследованием на предмет разрешения эозинофилии. В случае сохранения стойкой эозинофилии при отсутствии какой-либо явной вторичной причины следует обследовать пациента на предмет выявления поражений органов-мишеней с последующей классификацией диагноза в соответствии с клиническими подтипами (рис. ниже). По возможности данное обследование следует выполнить до начала терапии, поскольку ГКС и другие ЛС оказывают влияние на результаты диагностики, искажая реальную картину. Тем не менее при наличии или высокой вероятности угрожающего состояния или осложнений лечение откладывать не следует.
Первичная диагностика клинически стабильного пациента с эозинофилией неясной этиологии
ДД следует выполнять поэтапно, начиная с тщательного сбора анамнеза и физикального обследования, а также назначения ОАК и биохимического анализа крови (включая функциональные пробы печени и уровни Ig). Первичный скрининг на наличие миелоидного или лимфоидного варианта ГЭС должен включать уровни витамина В12 и триптазы в сыворотке крови, а также иммунофенотипирование Т- и В-клеточной клональности методом проточной цитометрии.
При количестве эозинофилов в периферической крови >5000/мкл и данных, указывающих на наличие гематологического ЗНО (включая лимфаденопатию, спленомегалию, диспластические клетки или клетки-предшественники в мазке периферической крови), следует выполнить пункцию, трепанобиопсию костного мозга и стандартное цитогенетическое исследование, а также определение молекулярно-биологических маркеров в случае наличия соответствующих клинических признаков.
Несмотря на то что рекомендуемый объем обследования на предмет поражений органов-мишеней зависит от клинических признаков и симптомов, необходимо назначить всем пациентам анализ на уровни тропонина сыворотки крови, ЭхоКГ, а также функциональные легочные тесты для оценки ФВД с целью выявления явного или скрытого сердечно-легочного поражения (например, эндомиокардиальный фиброз, наличие или отсутствие которого подтверждается выявлением аномалий по результатам ЭхоКГ). Кроме того, всем пациентам следует назначить РОГК, БП и ОМТ для диагностики спленомегалии, лимфаденопатии и ЗНО или воспалительных заболеваний.
