Данная группа делится на гистиоцитозы с преимущественным поражением кожи и гистиоцитозы с системными проявлениями. Каждую группу, в свою очередь, подразделяют на ксантогранулемную группу (КГ) и нексантогранулемную группу (неКГ).
а) Группа ксантогранулем (КГ):
1. Эпидемиология. В эту группу входят несколько заболеваний, которые различаются, прежде всего, на основании клинических проявлений: возраста пациента, анатомического участка поражения и того, являются ли поражения одиночными, множественными или диссеминированными. ЮКГ — наиболее часто встречающимся неЛКГ. Согласно опубликованным данным, распространенность ЮКГ составляет 0,5% всех опухолей у детей.
Но доброкачественная природа ЮКГ, вероятно, способствует занижению реальных данных. 40-70% случаев наблюдается у детей в возрасте до 1 года, а также ЮКГ может наблюдаться у новорожденных. Отмечается небольшое повышение заболеваемости среди девочек (1,4:1).
2. Патофизиология. Очаговые поражения представлены дермальным инфильтратом, который включает гистиоциты, многоядерные гигантские клетки, которые могут обладать чертами клеток Тутона, а также неспецифические воспалительные клетки. В регрессирующих очагах наблюдается замещение фиброзной тканью. Окрашивание на CD68, CD14, CD163, фактор XIIIa и фасцин положительное; на S100, CD1a или CD207 — отрицательное.
3. Клинические проявления. ЮКГ — доброкачественное заболевание, которое характеризуется возникновением различного количества небольших (<2,0 см) кожных узелков желто-красного цвета, которые могут возникать в любом месте, но чаще всего локализуются на голове, шее или верхней части туловища. В 70% случаев наблюдается возникновение единичных узелков.
Системная форма заболевания встречается редко и может поражать печень, легкие, селезенку, ЛУ, кости и ЖКТ.
Как кожные, так и системные поражения обычно разрешаются спонтанно в течение нескольких месяцев или лет без клинически значимых последствий. В некоторых случаях диссеминированного ЮКГ у новорожденных или ЮКГ с сопутствующими симптомами может требовать лечение.
Диссеминированная ксантома также относится к группе КГ и проявляется в виде кожных высыпаний, имеющих вид коричневых папул или узелков на сгибательных поверхностях и в периорбитальных областях. Помимо слизистых оболочек диссеминированная ксантома имеет значительный висцеральный компонент. Диссеминированная ксантома чаще встречается у молодых мужчин и характеризуется хроническим клиническим течением, которое может включать несахарный диабет.
4. Диагностика. Клиническая картина кожной формы КГ достаточно характерна, чтобы поставить диагноз только на основании результатов физикального обследования. В неоднозначных случаях может потребоваться биопсия с последующим окрашиванием. Гистиоциты при КГ окрашиваются на CD68, CD163, фактор ХШа и фасцин отрицательно к CD1a, CD207 и, как правило, S100.
Дифференциальная диагностика (ДД) включает: ЛКГ, который можно исключить по результатам окрашивания; папулезную ксантому, в очагах которой наблюдается большее количество пенистых клеток и меньшее количество гигантских клеток, нежели при КГ; эруптивную ксантому, которая, как правило, наблюдается у взрослых с гипертриглицеридемией; невусом Шпица; мастоцитому и дерматофиброму.
5. Лечение. Пациентов с кожной формой ЮКГ можно наблюдать без терапии. При поражении глаз в результате ЮКГ необходима консультация офтальмолога для оценки состояния. В качестве симптоматической терапии при поражении внутренних органов можно рассмотреть возможность хирургического вмешательства, лучевой терапии или XT. ХТ включает схемы для лечения ЛКГ.
6. Прогноз. Кожные поражения и поражения внутренних органов при КГ разрешаются спонтанно, и общий прогноз благоприятный. Результаты симптоматического лечения при висцеральной форме также являются благоприятными. За редким исключением у младенцев с обширным поражением печени или заболеванием ЦНС возможен летальный исход.
ЮКГ может возникать на фоне нейрофиброматоза I типа, хотя взаимосвязь между генетическими аномалиями при нейрофиброматозе I типа и ЮКГ неизвестна. Имеются данные о мутациях NRAS, KRAS, ARAF, МАР2К1 и МАРК1, а также об активации слияния RNF11/BRAF, упоминания о мутации в гене BRAF отсутствуют. Также может встречаться мутация в гене PIK3CD. На сегодняшний день мутации сигнального пути МАРК описаны в случаях диссеминированных форм заболевания.
Из-за фенотипического сходства между диссеминированной ЮКГ и БЭЧ, а также из-за наличия мутаций в генах МАРК при обоих формах заболевания диссеминированный ЮКГ отнесен к группе «L». Кожный ЮКГ, в свою очередь, относится к группе «С».
б) Группа нексантогранулем (неКГ):
1. Эпидемиология. Некробиотическая КГ встречается у взрослых (средний возраст дебюта — 60 лет) и в 80% сопровождается моноклональной гаммапатией. Заболевают мужчины и женщины с одинаковой частотой. Мультицентрический ретикулогистиоцитоз — заболевание, которое чаще встречается у женщин в возрасте 50-60 лет. БРД редко ограничивается поражением кожи, в связи с чем ее относят к группе «С», подгруппе неКГ.
2. Патофизиология. Патофизиология некробиотической КГ не изучена, но ее связь с парапротеинемией дает основания полагать, что в основе лежит гистиоцитарная реакция на отложение Ig. По результатам гистологического исследования у пациентов с некробиотической КГ наблюдается наличие гистиоцитарных КГ с полосами некроза в дерме, а также гигантских клеток, которые могут иметь характерную для этого заболевания морфологию.
Могут также наблюдаться лимфоидные узелки и плазматические клетки.
Мультицентрический ретикулогистиоцитоз рассматривается как паранеопластический синдром, так как у четверти пациентов он развивается на фоне ЗНО. Но патогенетический механизм заболевания до сих пор неизвестен. ЗНО включают рак МЖ и желудка, а также гематологические новообразования.
3. Клинические проявления. Кожные проявления некробиотической КГ представляют собой затвердевшие папулы и узелки телесного цвета, которые могут сливаться с образованием бляшек с участками атрофии в центре. Поражение чаще всего локализуется в периорбитальных областях, но может поражать другие зоны лица, туловище, конечности и гениталии. Наиболее частая локализация внекожного поражения — глаза, что проявляется в виде увеита или склерита. Также могут поражаться различные внутренние органы, чаще легкие или сердце.
Кожные проявления при мультицентрическом ретикулогистиоцитозе — папулы телесного цвета, локализованные преимущественно на лице, кистях, предплечьях и ушных раковинах. Также может поражаться слизистая ротовой полости или носа. Околоногтевые поражения имеют характерный вид «коралловых бус». Деструктивный полиартрит имеет быстро прогрессирующий характер и сопровождается такими системными симптомами, как лихорадка и снижение МТ.
4. Диагностика. Наличие характерных желтоватых бляшек в периорбитальной области с атрофическим центром, сопровождаемые эритемой, а также телеангиэктазии позволяет заподозрить некробиотическую КГ. Биопсия кожи — обязательный этап подтверждения диагноза. С целью определения наличия моноклональной гаммапатии необходимо выполнить электрофорез сыворотки крови и мочи, по результатам которого определяется необходимость дальнейших гематологических исследований.
Для оценки поражения внутренних органов необходимо провести визуализирующие исследования ГК, живота и таза. Периорбитальные поражения при некробиотической КГ отличаются от ксантелазм или плоских ксантом большим размером, наличием уплотнения и эритемы. Поражение глаз подтверждается биопсией конъюнктивы. Некробиотическую КГ следует также дифференцировать от липоидного некробиоза, который возникает у пациентов с СД и имеет гистопатологическую картину, отличную от таковой для некробиотической КГ.
При гистологическом исследовании у пациентов с мультицентрическим ретикулогистиоцитозом определяется большое количество многоядерных гигантских клеток и макрофагов с эозинофильной цитоплазмой. Картина может напоминать фибробластный ревматизм, но при последнем поражения кожи гистологически характеризуются фиброзом.
5. Лечение. В отличие от КГ пациенты с некробиотической КГ требуют лечения, поскольку спонтанного разрешения не наблюдается, а течение заболевания может привести к деформации суставов и последующей инвалидности. Оптимальная терапевтическая тактика не разработана. Результаты клинических исследований демонстрируют, что алкилирующие вещества, такие как хлорамбуцил или мелфалан в комбинации с ГКС или без, могут быть эффективны в качестве терапии первой линии.
В качестве терапии второй линии используются в/в Ig, а пациентам с моноклональной гаммапатией даже при отсутствии клинически подтвержденной множественной миеломы назначают леналидомид. Лечение мультицентрического ретикулогистиоцитоза должно быть направлено на основное новообразование, при наличии такового.
6. Прогноз. Наиболее частые последствия некробиотической КГ — рубцы и изъязвления. Пациенты с некробиотической КГ имеют повышенный риск развития злокачественных гематологических новообразований, что требует мониторинга. Лечение основного новообразования может не привести к разрешению мультицентрического ретикулогистиоцитоза.
