К группе «Н» относят гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (ГЛГ) — нарушение иммунной системы, проявляющееся в виде ее гиперактивности, впервые описанное и охарактеризованное у младенцев и детей младшего возраста, но в последнее время встречающееся и у взрослых.
У детей ГЛГ является преимущественно врожденным синдромом, связанным с гомозиготными генетическими аномалиями, которые способствуют прекращению экспрессии ключевых генов, регулирующих иммунный ответ, необходимых для нормальных ответов Т-клеток и естественных киллеров. Но ГЛГ также может возникать на фоне некоторых инфекций и проявляться в качестве осложнения системного аутоиммунного заболевания. У взрослых ГЛГ чаще всего развивается на фоне лимфоидного ЗНО, но также может возникнуть в качестве осложнения инфекции или аутоиммунного заболевания.
а) Эпидемиология. Предполагаемая заболеваемость семейным ГЛГ широко варьирует в силу географических различий, а также различной частоты успешного выявления. Диапазон составляет 1-200:300 000 новорожденных В РФ. 1:50 000 новорожденных в год. Частоту развития ГЛГ у взрослых оценить невозможно, заболевание встречается редко, диагностируется последние 15-20 лет.
По мере улучшения распознавания синдрома стало очевидно, что он встречается реже, нежели считалось ранее. ГЛГ более распространен в Китае и Японии, нежели на Западе.
б) Патофизиология. ГЛГ отражает неконтролируемую активацию иммунной системы в результате неэффективности работы цитотоксических Т-клеток и естественных киллеров. При распознавании АГн эти клетки-эффекторы высвобождают перфорин-содержащие цитолитические гранулы, которые способствуют лизису АГн-экспрессирующей клетки-мишени. В нормальных условиях элиминация клеток-мишеней ограничивает воздействие АГн, что приводит к подавлению иммунного ответа, и называется гибелью клеток, вызванной активацией.
Но при семейном ГЛГ гомозиготные нулевые мутации в одном из ряда генов, участвующих в синтезе, транспортировке и функционировании цитотоксических гранул из цитотоксических иммунных клеток, включая PRF1, UNC13D, STX11, STXBP2, RAB27A, LYST и АРЗВ, приводят к неспособности устранять АГн-стимулы, что вызывает стойкий и усиленный иммунный ответ. Постоянно активированные цитотоксические Т-клетки и естественные киллеры выделяют высокие уровни воспалительных цитокинов, что приводит к активации макрофагов, гемофагоцитозу и другим проявлениям «цитокинового шторма».
Стимулом, провоцирующим возникновение семейного ГЛГ, обычно является инфекция, чаще всего вызванная ВЭБ. Несмотря на то что большинство случаев ГЛГ у детей относятся к семейным, возможно развитие вторичного ГЛГ на фоне инфекции или аутоиммунного заболевания. Если ГЛГ возник в результате аутоиммунного заболевания, его обозначают в качестве синдрома активации макрофагов.
Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (ГЛГ) у взрослых диагностируют в последние 15-20 лет. Несмотря на то что заболевание относится к редким, диагноз ГЛГ ставится все чаще. Неясно, отражает ли данная тенденция рост заболеваемости ГЛГ во взрослой когорте или улучшение методов диагностики.
Считается, что у большинства, если не у всех, взрослых с ГЛГ он является «вторичным» или «приобретенным». К триггерам относят ЗНО, инфекции и системные аутоиммунные заболевания. Несмотря на то что ЗНО (особенно лимфома) крайне редко являются причиной развития ГЛГ у детей, они являются причиной его развития более чем у половины взрослых пациентов. Механизм приобретенного ГЛГ изучен гораздо хуже, хотя картина иммунной гиперактивности и избытка цитокинов является аналогичной.
С увеличением выявляемости ГЛГ у взрослых значительное внимание было направлено на изучение полиморфизмов и потенциальных гетерозиготных мутации в генах семейного ГЛГ, которые могут способствовать предрасположенности к развитию ГЛГ при наличии других триггеров. В оригинальном исследовании, посвященном изучению предрасполагающих генетических мутаций в генах семейного ГЛГ у взрослых, было обнаружено, что 15% имели предполагаемые гипоморфные аллели в генах семейного ГЛГ.
Наиболее распространенная мутация — в гене перфорина (A92V), которая является полиморфизмом, и наблюдается у 5-8% населения. Влияние этих мутаций не определено, но результаты моделирования дают основания полагать, что они могут ↓ функцию белков, что приводило к незначительным отклонениям в функции естественных киллеров у некоторых пациентов. Вероятно, что эти мутации представляют собой предрасполагающие факторы, которые являются частью патогенеза заболевания при наличии других триггеров.
Но частота некоторых мутаций и их наличие у бессимптомных членов семьи опровергают данную точку зрения.
в) Клинические проявления. Семейный ГЛГ обычно проявляется на первом году жизни, почти всегда на фоне инфекции, чаще всего ВЭБ. У детей довольно часто наблюдаются выраженные симптомы со стороны ЦНС, в отличие от взрослых. Семейный ГЛГ у взрослых может возникнуть в любом возрасте. Пациенты обращаются с жалобами на лихорадку, цитопению и СПОН, часто возникают подозрения на развитие септического шока.
Поскольку в подавляющем большинстве случаев ГЛГ возникает на фоне инфекции, его лечение может способствовать клиническому улучшению. Тем не менее нередко наблюдается возврат симптомов, поскольку ГЛГ обычно не разрешается самостоятельно без специфической терапии.
Как указано далее в диагностических критериях ГЛГ, лихорадка и цитопения часто сопровождаются спленомегалией, коагулопатией, дислипидемией, нарушениями функции печени и повышенным уровнем ферритина в сыворотке крови. Результаты аспирации костного мозга часто, хотя и не всегда, будут свидетельствовать о наличии гемофагоцитоза. Многие клинические признаки ГЛГ являются неспецифичными, что может способствовать задержке постановки диагноза. Диагностика, особенно у взрослых пациентов, может представлять собой сложную задачу.
г) Диагностика. Диагностические критерии (ДК) гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза (ГЛГ) представлены в табл. 3. Данные критерии разработаны для детей, но могут быть использованы и у взрослых. С целью повышения точности диагностики, особенно у взрослых, были разработаны другие алгоритмы диагностики, такие как подсчет индекса Histochemical score (H-score). Но, по всей вероятности, они лишь немного улучшат качество диагностики ГЛГ у взрослых пациентов, за исключением, возможно, дебюта заболевания.
Для постановки диагноза ГЛГ необходимо подтверждение наличия гомозиготных или компаунд гетерозиготных нулевых мутаций в генах семейных форм ГЛГ (наблюдается у детей) или пяти из восьми критериев (см. табл. 3), включающих лихорадку, цитопению, гипофибриногенемию или гипертриглицеридемию, повышенный уровень ферритина, повышенный уровень растворимого рецептора IL2 (sIL2r или sCD25), спленомегалию, гемофагоцитоз в костном мозге и нарушение функции естественных киллеров.
Поскольку функция естественных киллеров сильно варьирует, данный тест обычно не рассматривается в качестве критерия в рамках диагностики у взрослых. Диагноз подтверждается по результатам выявления пяти из семи других критериев, указанных в табл. 3.
Лихорадка и цитопения — основные клинические проявления ГЛГ, которые связаны с обильной секрецией воспалительных цитокинов, продуцируемых активированными Т-клетками и естественными киллерами, включая IFN-γ, ФНО-α, IL2, IL4, IL6 и IL10. Спленомегалия наблюдается примерно у половины взрослых пациентов, и ее наличие может отражать продолжительность заболевания до момента постановки диагноза. Гипертриглицеридемии и/или гипофибриногенемии наблюдаются у >50% взрослых. Почти у всех пациентов наблюдаются повышенные печеночные показатели, но это не ДК.
Гиперферритинемию во многих случаях рассматривали в качестве отличительной черты ГЛГ и синдромов активации макрофагов. Было показано, что у детей уровень ферритина в сыворотке крови >10 000 мг/дл демонстрирует чувствительность >90% и является специфичной характеристикой ГЛГ. Но в случае взрослых пациентов уровень ферритина демонстрирует меньшую информативность в рамках постановки диагноза. Результаты обзора базы данных пациентов на повышенный уровень ферритина в сыворотке крови свидетельствуют о том, что даже при уровнях ферритина >50 000 мг/дл у <20% пациентов имеется ГЛГ; и, наоборот, среди взрослых с подтвержденным диагнозом ГЛГ уровень ферритина колеблется в диапазоне 600-50 000 мг/дл.
Следовательно, нормальное значение уровня ферритина в сыворотке крови демонстрирует высокую отрицательную прогностическую ценность, и данный показатель не является отличительным маркером ГЛГ у взрослых. Поскольку гиперферритинемия является неспецифическим следствием активации макрофагов, данное состояние также наблюдается при других хронических воспалительных состояниях, гемолитической анемии и почечной недостаточности, которые чаще встречаются у взрослых, нежели у детей.
При ГЛГ также наблюдается повышение растворимой формы рецептора IL2 (sIL2r, sCD25). Рецептор IL2 широко экспрессируется лимфоцитами, моноцитами, эозинофилами и естественными киллерами. Он расщепляется желатиназой макрофагов (ММР-9) с высвобождением растворимой формы рецептора. Данный рецептор является маркером активации иммунной системы при многих воспалительных заболеваниях. Несмотря на то что данный показатель повышен почти у всех пациентов с ГЛГ, не всегда имеется возможность выполнить этот анализ.
Но его результаты следует рассматривать в качестве чрезвычайно ценного диагностического маркера. В частности, у взрослых данный показатель обычно является чрезвычайно повышенным при ГЛГ, связанном с лимфомой, поскольку клетки злокачественной лимфомы сами экспрессируют высокие уровни IL2r. Отношение sIL2r к ферритину может помочь в ДД ГЛГ, связанного с лимфомой, с другими формами ГЛГ у взрослых: его значение обычно не превышает 1 при отсутствии ЗНО и превышает 2 при ГЛГ, связанном с лимфомой.
Гемофагоцитоз часто является характерным признаком ГЛГ, но не является обязательным критерием. Даже у детей с семейной ГЛГ бывает сложно выявить гемофагоцитоз в костном мозге без многократного взятия проб. У взрослых встречается чаще. Но необходимо помнить, что гемофагоцитоз может встречаться при других диагнозах: так он может наблюдаться при многих острых вирусных инфекциях, гемолитической анемии.
Первый важный шаг в рамках диагностики ГЛГ — рассмотрение возможности наличия данного диагноза, так как до недавнего времени ГЛГ у пациента взрослого возраста был редким исключением. При постановке диагноза тщательный сбор анамнеза должен включать информацию об относительно недавних инфекциях, наличии аутоиммунных заболеваний, ЗНО и нарушениях работы иммунитета. Необходимое лабораторное обследование: ОАК, биохимический анализ крови, анализы на триглицериды, фибриноген, ферритин и sIL2r при наличии возможности.
Необходимо исключить наличие бактериальной, паразитарной, микробактериальной и грибковой инфекции, а также оценку на наличие вирусной инфекции.
Для этого пациенту назначают серологические исследования и анализы на титры АТл к вирусу ВЭБ, ЦМВ, ВИЧ, гриппу, гепатиту В и С, ВПГ, вирусу ветряной оспы, парвовирусу, аденовирусу и ВГЧ 8-го типа. Пациента следует обследовать на предмет наличия системных аутоиммунных заболеваний. Важно отметить, что у 50% пациентов триггер развития ГЛГ — лимфома, поэтому необходимо исключить ее наличие, включая выполнение проточной цитометрии и ПЭТ.
При исследовании костного мозга, рутинные исследования дополняют проточной цитометрией и исследованием реаранжировок генов Т-клеток. Молекулярно-генетическое подтверждение при семейном ГЛГ является определяющим для последующего ведения пациента, но не является необходимым в рамках первоначальной диагностики.
д) Лечение. Терапия ГЛГ направлена на подавление аномального иммунного ответа, как правило, посредством назначения комбинации иммуносупрессивной и направленной анти-Т-клеточной терапии (рис. ниже). Поскольку не существует крупных исследований терапии ГЛГ у взрослых, лечение большинства взрослых пациентов осуществляют по протоколу HLH-94, крупного проспективного исследования терапии ГЛГ у детей (табл. 4). Данный протокол включает дексаметазон и этопозид с продолжительностью курса введения 8 нед.
Подход к диагностике и лечению гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза у взрослых. Б/х крови — общий биохимический анализ крови; КТ ГКЖТ — компьютерная томография грудной клетки, живота, таза; протокол HLH-94; ИТ — иммунотерапия; ФПП — функциональные пробы печени; sCD25 — растворимый CD25; ТКР — Т-клеточный рецептор
Детям с симптомами поражения ЦНС назначают интратекальное введение метотрексата, у взрослых данный подход почти не применяют. После завершения 8-нед курса пациента переводят на поддерживающую терапию с добавлением ингибиторов кальциневрина и периодическим введением дексаметазона и этопозида, как правило, в качестве подготовительной терапии к трансплантации стволовых клеток. Протокол HLH-94 впоследствии был модифицирован в следующую версию - HLH-2004. Оба протокола представлены в табл. 4. Для пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью существует возможность редукции доз этопозида с постепенным ↑ по мере улучшения функции печени.
Снижение дозы также может потребоваться в случае наличия у пациента почечной недостаточности. Этопозид связан с альбумином, и у пациентов с ГЛГ часто наблюдается очень низкий уровень сывороточного альбумина. Это пониженное связывание с белками может повысить эффективность этопозида, но дозировка обычно не корректируется. Обычно не следует назначать какую-либо терапию цитопении, поскольку она часто отражает активность заболевания, а не токсичность ЛП.
Терапию следует адаптировать в соответствии с первопричиной ГЛГ. В случае пациентов с ГЛГ, связанных с ЗНО, следует немедленно начинать лечение основного заболевания. Поскольку в большинстве случаев ГЛГ связанных с новообразованиями, причиной являются лимфомы, рекомендуется терапия по схеме, содержащей этопозид и ГКС, продолжительность терапии - до разрешения клинических проявлений ГЛГ. В случаях ГЛГ ассоциированных с ВЭБ-инфекцией, - немедленно начать терапию по протоколу HLH-94.
Кроме того, для очистки резервуара В-клеток от вируса рекомендуется добавление ритуксимаба. В случае отсутствия однозначного триггера ГЛГ («идиопатический ГЛГ») - начать терапию по протоколу HLH-94 с продолжением поиска возможной причины ГЛГ.
Единственное исключение из рекомендаций по цитотоксической терапии для взрослых ГЛГ - пациенты с синдромом активации макрофагов. Данный подтип ГЛГ часто трудно отличить от острого периода основного системного аутоиммунного заболевания. Ответ обычно наблюдается при усилении иммуносупрессивной терапии основного заболевания, и обычно не возникает необходимость назначать цитотоксическую терапию.
Пациентам, не достигшим ответа на терапию по протоколу HLH-94, можно назначить терапию алемтузумабом, моноклональным АТл к CD52, которое разрушает зрелые Т-клетки. Данную терапию следует рассматривать в качестве «бридж»-терапии к трансплантации стволовых клеток. Алемтузумаб снижает частоту реакции «трансплантат против хозяина» после трансплантации стволовых клеток, в силу чего в настоящее время данный ЛП включен в режим кондиционирования перед трансплантацией стволовых клеток при ГЛГ.
Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при ГЛГ приобретает все более значимую роль. У пациентов с семейным ГЛГ трансплантация гемопоэтических стволовых клеток не влияет на прогноз, а необходимость для других пациентов с ГЛГ проходить трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток еще менее очевидна.
У многих детей с инфекционно-ассоциированным ГЛГ заболевание полностью разрешается после начала терапии по протоколу HLH-94. У взрослых пациентов трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток следует рассматривать в случаях рефрактерной или рецидивирующей формы заболевания, а также при жизнеугрожающем течении в дебюте заболевания. Оптимальным является выполнение трансплантации гемопоэтических стволовых клеток в стадию ремиссии, что связано с меньшими рисками развития летальных форм реакции «трансплантат против хозяина» тяжелой степени.
Использование режима кондиционирования с пониженной интенсивностью связано с лучшими результатами. Успешный исход трансплантации гемопоэтических стволовых клеток свидетельствует о выздоровлении пациента.
К новым методам лечения, которые играют все более важную роль в лечении ГЛГ относятся руксолитиниб и эмапалумаб. Поскольку большинство воспалительных цитокинов передают сигнал через путь JAK-STAT, были проведены исследования JAK-1 и JAK2 ингибитора руксолитиниба на мышиных моделях и в рамках клинических исследований ранних фаз. Несмотря на то что данный ЛП не одобрен для лечения пациентов с ГЛГ, его следует рассматривать в качестве возможного дополнения к терапии, особенно при рефрактерных формах заболевания.
Эмапалумаб - АТл, которое нейтрализует IFN-γ, изучение которого ведется в настоящее время в рамках исследования лечения рефрактерного ГЛГ у детей, предварительные результаты демонстрируют его высокую эффективность. У взрослых необходимы дальнейшие исследования в лечении ГЛГ.
