а) Определение. Неврологические и легочные нарушения, в первую очередь обусловленные прямым воздействием гипоксии на ткани, которые возникают у людей, поднимаю-щихся/проживающих на высоте >7000 футов (2133 м) (табл. 1).
б) Эпидемиология. Острая горная болезнь — самый распространенный высотный синдром. Он встречается у 20% людей, поднимающихся на высоту 7000-9000 футов, у 40% — 10 000-14 000 футов и у >50% — >14 000 футов. Считается, что частота хронической горной болезни, также известной как болезнь Монжа, составляет 5-18%.
Более тяжелые неврологические нарушения, вызванные высотным ОГМ, встречаются редко, у 1-2% людей, которые поднимаются на высоту >15 000 футов. Высотный отек легких встречается у 2-6% ЗЛ, поднимающихся на высоту 8000-15 000 футов. Однако у людей с предшествующим высотным отеком легких частота его встречаемости во время быстрых подъемов может достигать >60%.
Частота высотных кровоизлияний в сетчатку составляет 33% у людей, поднимающихся на очень большие высоты (до 19 000 футов), но считается, что могут возникать и на более низких высотах. Высотное кровоизлияние в сетчатку не сопряжено с высокогорным ОГМ/отдаленными визуальными последствиями.
в) Патобиология. Клинически значимая гипоксемия является основным пусковым фактором всех высотных заболеваний. Снижение барометрического давления при подъеме на высоту вызывает снижение раО2.
Например, раО2 падает со 105 мм рт.ст. на уровне моря до 60 мм рт.ст. на высоте 10 000 футов (3000 м) и до 40 мм рт.ст. на высоте 18 000 футов (5400 м). Ниже 60 мм рт.ст. кислород легче диссоциирует с Hb, тем самым уменьшая SatO2 и доставку кислорода к тканям.
Эффект еще более заметен у пациентов с нарушениями диффузионной способности легких, как, например, при эмфиземе, интерстициальных заболеваниях легких и СН. Кроме того, наличие гипервентиляции вызывает острый респираторный алкалоз. В ГМ тканевая гипоксия вызывает внутримозговую вазодилатацию, тогда как гипобария — внутримозговую вазоконстрикцию.
При тяжелой гипоксемии вазодилатация является вероятной причиной ОГМ у восприимчивых людей. Ответом на гипоксемию в легких является, прежде всего, повышение легочного АД из-за гипоксической легочной вазоконстрикции, что приводит к обратимому повреждению легочных капилляров, повышению проницаемости капилляров и в конечном итоге отеку легких. Снижение потребления кислорода также происходит, возможно, из-за нарушения функции митохондрий.
Также было отмечено нарушение дыхания во сне, но оно имеет минимальное, если вообще имеет, клиническое значение.
г) Клинические проявления. Симптомы острой горной болезни начинаются через 2-3 ч после подъема и включают в себя одышку, головокружение, усталость, тошноту, головную боль и бессонницу. Большинство симптомов исчезают в течение 2-3 сут, однако может сохраняться бессонница. Хронические симптомы головной боли, усталости, нарушения сна, одышки и расстройства пищеварения наблюдаются при хронической горной болезни у людей, проживающих на больших высотах.
Хроническая горная болезнь может сопровождаться полицитемией (концентрация Hb>21 г/дл). Тяжелые неврологические симптомы при высотном ОГМ включают в себя атаксию и спутанность сознания, которые могут прогрессировать до комы/смерти. Симптомы острого отека легких, такие как одышка, кашель и тахикардия, начинаются через 2-4 сут после подъема на большую высоту. При высотном кровоизлиянии в сетчатку на фундоскопии выявляются «пламеневидные» кровоизлияния.
д) Диагностика. Диагноз в большинстве случаев горной болезни ставится на основании клинических проявлений на большой высоте. Диагноз хронической горной болезни и его более мягкая форма, часто называемая подострой горной болезнью, ставится с гораздо большими трудностями, так как данная патология маскируется под другие ССЗ, неврологические и психиатрические заболевания.
У людей с хронической горной болезнью выявляются более высокие уровни Hb, эритропоэтина в сыворотке крови, ночной ЧСС, систолического и диастолического АД и более низкие уровни ночной SatO2 в сравнении с ЗЛ, живущих на аналогичной высоте.
е) Профилактика. Предотвратить горную болезнь можно избеганием подъема в горы людей с высоким риском ее развития, например маленьких детей и людей с уже имеющимся заболеванием. Постепенное восхождение и акклиматизация имеют решающее значение для предотвращения высокогорных заболеваний, особенно на экстремальных высотах. На высотах до 10 000 футов (3000 м) может потребоваться >2-3 дня для адаптации к последствиям гипоксемии. Для альпинистов современные рекомендации заключаются в подъеме не >984 футов/сут (300 м/сут) на высотах >9843 футов (3000 м).
Когда быстрое восхождение неизбежно, например полеты в высокогорные районы, ингибитор карбоангидразы ацетазоламид (внутрь 62,5 мг/125 мг 2 р/сут) обеспечивает эффективную профилактику острой горной болезни, а 125 мг на ночь может улучшить сон (табл. 2). Дексаметазон (2 мг Q6H/4 мг Q12H), преднизолон (20 мг ежедневно), ибупрофен* (600 мг 3 р/сут ежедневно), суматриптан (внутрь 50 мг 1 р/сут после подъема) доказали свою эффективность для профилактики острой горной болезни в РКИ.
Для профилактики высотного отека легких у предрасположенных людей применяются β-адренергический агонист длительного действия салметерол (ингаляционно 125 мг 2 р/сут ежедневно), ингибитор фосфодиэстеразы тадалафил (10 мг 2 р/сут), блокатор кальциевого канала нифедипин (20 мг ЛП с медленным высвобождением Q8H/30 мг ЛП с медленным высвобождением Q12H) и дексаметазон (8 мг 2 р/сут).
P.S. * В 2012 г. были получены статистически сомнительные данные. В настоящее время Кокрейновская библиотека не подтверждает эффективность ибупрофена.
ж) Лечение. При острых, угрожающих жизни симптомах, таких как высотный отек легких и высотный ОГМ, лучшим вариантом при наличии возможности является немедленный спуск в сочетании с дополнительной кислородотерапией и, при необходимости, использование портативной барокамеры. Для людей с менее тяжелыми симптомами применение силденафила (50 мг) может увеличить физические возможности на высоте с 10 до 35%.
Увеличение концентрации вдыхаемого кислорода в рабочих помещениях на большой высоте также повышает производительность труда и качество сна. Теофиллин с длительным высвобождением (300 мг/сут) значительно уменьшает симптомы острой горной болезни по сравнению с плацебо, а ацетазоламид (250 мг 2 р/сут) эффективен при лечении симптомов острой и хронической горной болезни. Легкие симптомы острой горной болезни, такие как головная боль, можно лечить стандартными дозами НПВП, включая ацетилсалициловую кислоту (Аспирин)/парацетамол (Ацетаминофен).
з) Прогноз. Симптомы горной болезни быстро проходят при немедленном спуске. Однако высотные ОГМ и отек легких могут привести к летальному исходу, особенно на экстремальных высотах при экстремальных погодных условиях, когда немедленный спуск невозможен.
