а) Определение. Легочные осложнения, в основном вызванные вдыханием дыма, возникают у значительной части пострадавших от ожогов и являются причиной значительного числа смертей у этих пациентов. Даже пациенты без поверхностных ожогов при пожаре могут вдыхать достаточное количество дыма, что приводит к травме легких/ДП.
б) Эпидемиология. В США современные строительные нормы и правила, а также широкое внедрение пожарных в населенные пункты снизили значимость пожара как причины смерти. Однако огонь по-прежнему ежегодно приводит к гибели нескольких тысяч человек.
Кроме того, время от времени по-прежнему происходят масштабные возгорания с массовыми жертвами и лесные пожары, затрагивающие большие географические районы.
в) Патобиология. Дым быстро теряет тепло, проходя через ВДП, поэтому прямое термическое повреждение часто ограничивается их слизистой оболочкой. Заметным исключением является вдыхание пара, которое может привести к термической травме на протяжении всех ДП. Травма от вдыхания дыма поражает весь дыхательный тракт.
Патогенез ингаляции дыма осложняется широким разнообразием легочных раздражителей в нем, многие из которых непосредственно токсичны для эпителия ДП и альвеолярных клеток: альдегиды (акролеин, ацетальдегид и формальдегид); кислоты (соляная, плавиковая и синильная); аммиак, оксиды азота и фосген.
Раздражители могут быстро индуцировать интенсивное нейтрофильное воспаление, которое развивается в течение 12-24 ч после травмы и характеризуется отеком слизистой оболочки и язвами, аномально повышенной проницаемостью легочных капилляров с последующим разрушением капилляров, а также эпителиальной, альвеолярной и иммунной клеточной дисфункцией.
Может возникнуть бронхоспазм/бронхорея, приводящие к ОРДС. Кроме того, поскольку в огне потребляется кислород, вдыхание длительное время гипоксического воздуха может привести к другим травмам или вызвать клинически значимую гипоксемию.
г) Клинические проявления. Термическое повреждение слизистой оболочки ВДП может вызвать полную/частичную непроходимость ДП, особенно из-за отека гортани, который иногда развивается быстро, иногда — в первые 12-24 ч. Ожоги лица, рта и шеи могут привести к внешнему повреждению и нарушению структуры ВДП, что также может обусловить их полную/частичную непроходимость сразу или спустя некоторое время.
Ингаляционная травма проявляется в основном бронхоспазмом и бронхореей, которые вызывают кашель, одышку и хрипы и могут быстро прогрессировать до ДН. Скопление секрета, недостаточность мукоцилиарного клиренса и иммунных механизмов, некроз эпителия предрасполагают к присоединению легочной инфекции, особенно через 3-5 сут после травмы. Поздние легочные осложнения могут быть опосредованно вызваны образованием струпа и ограничением движения ГК.
д) Диагностика. Пациенты с явными/предполагаемыми ожоговыми травмами должны быть обследованы в экстренном порядке на предмет проходимости ДП. При ожогах головы/шеи, дыхательных расстройствах, наличии стридора и явно эритематозной/отечной слизистой оболочки полости рта должно незамедлительно проводиться ларингоскопическое обследование ротоглотки и ВДП.
Возможно развитие гипоксемии, в том числе и тяжелой, соответствующей критериям ОРДС. Обязательно проведение РОГК для выявления повреждения легких/присоединения микст-инфекции.
е) Лечение. При угрозе нарушения проходимости ДП следует немедленно выполнить эндотрахеальную интубацию. Задержка может привести к увеличению отека слизистой и большей технической сложности интубации. Пациентам, которые не могут быть интубированы, должна быть выполнена экстренная трахеостомия хирургическим путем.
Из-за риска развития ОРДС следует рассмотреть возможность проведения ИВЛ с целевым подаваемым объемом 4-6 мл/кг идеальной МТ. Все пациенты должны получать дополнительный кислород с целью обеспечения высокой Fi02 для устранения последствий гипоксемии и вдыхания угарного газа. Предварительные данные свидетельствуют о роли ингаляционных антикоагулянтов в смягчении развития острой травмы легких, хотя к настоящему времени не проведены должным образом организованные исследования.
Санационные бронхоскопические процедуры необходимы для санации секрета при бронхорее и отслоении эпителия. Из-за риска суперинфекции требуется соответствующий мониторинг, включая диагностическую бронхоскопию при подозрении на ИВЛ-индуцированную пневмонию.
ж) Прогноз. Пациенты, выжившие и выздоровевшие после ожоговой травмы, как правило, не имеют длительных легочных осложнений. Трахеостомы, установленные в момент травмы, обычно могут быть удалены позже при отсутствии структурных повреждений ДП. Нарушение функции легких встречается редко, но может проявляться гиперреактивностью ДП, получившей название «синдром реактивной дисфункции ДП».
