а) Определение. Утопление — процесс нарушения дыхания из-за погружения в жидкость. Термин «почти утопление (несмертельное утопление)» раньше использовался для описания состояния людей, выживших после утопления, по крайней мере временно, но по причине рекомендаций Первого Всемирного конгресса по утоплению в 2002 г. от него отказались.
б) Эпидемиология. Оценочное ежегодное число смертей из-за утопления по всему миру — около 400 000 (в основном в странах с низким и средним доходом). В США каждый год около 4200 человек проходят лечение в ОНМП по причине нефатального утопления, для остальных 3400 человек утопление оказывается фатальным.
Употребление алкоголя, возраст <4 лет, мужской пол — факторы, повышающие риск как фатального, так и нефатального утопления.
в) Патобиология. Физиология утопления сложна и зависит от двух различных событий: неполное погружение (ВДП над водой) и полное погружение (ВДП под водой). При неполном погружении развиваются врожденные кардиореспираторные реакции на температуру поверхности кожи и внутренней части тела, включая холодовой шок, физическую недееспособность и гиповолемию, как предвестники коллапса и полного погружения.
Первоначальным ответом на неполное/полное погружение является апноэ, за которым почти неизменно следует аспирация. Ларингоспазм может привести к аспирации в легкие различного количества жидкости из среды погружения, при этом резко развиваются гипоксемия, гиперкапния и ацидемия. Аспирация пресной/соленой воды приводит к закупорке ДП, уменьшению активности сурфактанта, прямому повреждению альвеол и бронхоспазму.
Острое повреждение легких/ОРДС, сопровождающиеся некардиогенным отеком легких, ДН и тяжелой гипоксемией, могут развиться через несколько часов/дней после инцидента. Также может возникнуть ОПН. Употребление алкоголя увеличивает риск переохлаждения. Изменения электролитов сыворотки крови при утоплении в пресной/соленой воде клинически не значимы.
Наиболее серьезным вторичным последствием гипоксемии является аноксическая травма ГМ. К счастью, снижение температуры ГМ на 10 °C во время утопления снижает потребление АТФ на 50%, тем самым удваивая продолжительность времени, в течение которого ГМ может выжить. Смертность в первую очередь обусловлена сердечно-сосудистыми последствиями тяжелой ранней/поздней гипоксемии.
г) Клинические проявления. Первичные симптомы у пациентов с утоплением сильно варьируют. Гипотермия, обычная для жертв утопления, может сопровождаться брадикардией/остановкой сердца вследствие асистолии/фибрилляции желудочков. Тахипноэ, тахикардия и небольшое повышение ТТ типичны для пациентов без переохлаждения. Может присутствовать цианоз, пациенты при кашле могут отхаркивать розовую пенистую мокроту.
Неврологическое обследование может выявить возбуждение с/без интоксикации/комы. Обязательно необходимо проведение диагностики на наличие сопутствующих травм.
Ожидаемые результаты лабораторных исследований включают в себя небольшие электролитные изменения независимо от погружения в соленую/пресную воду; лейкоцитоз средней степени; небольшое снижение Ht в первые 24 ч или небольшое увеличение свободного Hb при стабильном Ht вследствие гемолиза в случае погружения в пресную воду; гипоксемию и метаболический ацидоз. Могут наблюдаться признаки ДВС-синдрома.
Начальные ЭКГ-изменения включают синусовую тахикардию и неспецифические изменения сегмента ST и Т-волны, которые возвращаются к норме в течение нескольких часов. В дальнейшем могут выявляться опасные для жизни желудочковые аритмии, полная блокада сердца, признаки ИМ. РОГК первоначально может не выявить изменений, несмотря на серьезные нарушения дыхания. Могут развиться двусторонние альвеолярные инфильтраты, указывающие на прогрессирование ОРДС.
д) Диагностика. Диагноз «утопление» ставится на основании клинического анамнеза погружения в жидкую среду с нарушением дыхания. Пациенты, обстоятельства утопления которых неизвестны, должны быть тщательно обследованы на наличие травм/следов нападения.
е) Профилактика. Случаи утопления, особенно детей, можно предотвратить. Показало свою эффективность наличие ограждений у бассейна. Главная причина утопления детей и подростков — отсутствие наблюдения взрослых, в связи с чем настоятельно рекомендуется присматривать за детьми вблизи любого водоема.
Значимую роль имеет употребление алкоголя в случае утопления подростков и взрослых, поэтому все виды активности на воде должны предусматривать строжайший запрет на употребление алкоголя. Не стоит забывать рекомендовать использование индивидуальных плавательных средств как для детей, так и для взрослых.
ж) Лечение. Когда жертву достают из воды, лечение должно сосредотачиваться на поддержании основных жизненных функций (в том числе следует вызвать СМП), следует обеспечить проходимость ДП, если необходимо, провести СЛР. При апноэ искусственное дыхание следует начать немедленно, до извлечения человека из воды. При наличии в анамнезе использования водных горок, признаков травмы/алкогольного опьянения необходима стабилизация ШОП.
Во всех других случаях травма спинного мозга маловероятна, а методы и оборудование стабилизации ШОП могут препятствовать своевременному и эффективному лечению. Попытки удалить воду из ДП излишни. Сердечные аритмии следует лечить согласно современным протоколам жизнеобеспечения, включая использование автоматизированных внешних дефибрилляторов в случае необходимости. У большинства утопающих при СЛР/искусственном дыхании возникает рвота, в этом случае необходимо повернуть голову набок, а оставшуюся в ротовой полости видимую рвоту удалить пальцем.
Если рвота возникает у пациентов с возможной травмой спинного мозга, при их повороте на бок рекомендуется использовать технику «перекатывания бревна».
Все жертвы полного погружения должны быть помещены в стационар для дальнейшего обследования и лечения потенциальной ДН, а также динамического наблюдения в течение 24 ч. Бронхоскопия может применяться при наличии стридорозного дыхания/стойкого ателектаза. АБ с профилактической целью не применяются и назначаются только при доказанной пневмонии. Поскольку из НДП могут выделяться атипичные микроорганизмы, следует предпринять усилия для выявления специфической микробной флоры, находившейся в месте утопления.
Схема оказания неотложной помощи при утоплении
РКИ специфических параметров ИВЛ не проводились. Обычно для предотвращения ателектаза рекомендуется применение ИВЛ с защитой легких (подаваемый объем 4-6 мл/кг идеальной МТ по возрасту) с достаточным ПДКВ - 5-10 см вод.ст.
Лечение неврологической травмы заключается в поддерживающей терапии до минимизации степени ОГМ. Для снижения ОГМ и ВЧД можно использовать гипертонический раствор натрия хлорида внутривенно (7,5-23% для достижения целевых значений натрия в сыворотке крови -145-155 ммоль/л)/маннитол (болюсно 1 г/кг 20% маннитола с повторным введением Q6-8H PRN для достижения осмоляльности сыворотки <300-320 мОсм/кг), хотя их эффективность в этой ситуации не доказана.
Может быть эффективно применение гипервентиляции до уровня раСО2 34-36 мм рт.ст. ВЧД может повышаться в ответ на тремор, который следует купировать. Индуцированная терапевтическая гипотермия до 36 °C улучшает неврологический исход после остановки сердца, современные рекомендации для жертв утопления, находящихся в коме после спасения, заключаются в избегании повторного повышения ТТ >34 °C и поддержании ее на уровне 32-34 °C в течение 24-48 ч. Гипертермии следует избегать во всех случаях.
з) Прогноз. Большинство утоплений являются смертельными. Уровень смертности жертв утопления, доставленных в ОНМП, — 25%. Долговременный неврологический дефицит сохраняется у -6% жертв утопления без летального исхода. Длительная продолжительность погружения обуславливает худший прогноз, риск смерти или тяжелого постоянного неврологического дефицита увеличивается с 10% после <5 мин погружения до ~55% при 6-10 мин погружения, почти 90% при 11-25 мин погружения и около 150% при >25 мин погружения.
Однако маленькие дети, находящиеся в состоянии гипотермии на момент спасения после погружения в воду продолжительностью до 60 мин, выздоравливают без неврологических повреждений. Другие факторы, такие как артериальная гипотензия, стойкое апноэ, кома, задержка БРМ >10 мин и продолжительность СЛР >25 мин, обуславливают плохой прогноз.
Видео первая помощь при утоплении пациента (на русском языке)
