а) Определение. Для описания спектра медицинских, психологических, поведенческих и социальных последствий чрезмерного или проблемного употребления алкоголя применяется целый ряд терминов. Вероятно, наиболее часто применяемым в данном контексте термином является «алкоголизм».
В поисках более точного определения Национальный совет США по проблемам алкоголизма и наркотической зависимости и Американское общество аддиктивной медицины разработали следующий вариант: «первичное хроническое заболевание, на развитие которого влияют генетические, социально-психологические и внешние факторы и которое характеризуется нарушением контроля над приемом спиртного, пристрастием к алкоголю, употреблением алкоголя, несмотря на отрицательные последствия, и искажением мышления, чаще всего в сторону отрицания проблемы». Ввиду широкого толкования термин «алкоголизм» недостаточно точно отражает весь спектр проблем, связанных с употреблением алкоголя.
Варианты употребления алкоголя различны: некоторые люди полностью отказываются, или воздерживаются, от употребления спиртного. Другие употребляют алкоголь в умеренном количестве, а именно, согласно критериям Национального института США по проблемам злоупотребления алкоголем и изучению алкоголизма, на уровне среднего ежедневного потребления взрослым человеком с низким риском возникновения соответствующих проблем в будущем. Имеются эпидемиологические данные, согласно которым умеренное потребление алкоголя может благоприятным образом влиять на состояние здоровья за счет снижения риска развития ССЗ.
Однако если такой эффект и присутствует, то только при очень низком объеме потребления (например, <1 порции* в день). В действительности, согласно данным одного из последних эпидемиологических исследований, минимизировать риски для здоровья можно только в том случае, если полностью отказаться от алкоголя.
Рискованным считается тот уровень потребления, при котором существуют риски для здоровья (табл. 1). Критерии выявления подобного потребления установлены на основании эпидемиологических данных, согласно которым при достижении определенного порога потребления алкоголя отмечается повышение риска возникновения нарушений здоровья. Критерии установления рискованного потребления алкоголя у мужчин моложе 65 лет и женщин всех возрастных групп различаются по причине в целом более низкой МТ и более низкой скорости метаболизма алкоголя у женщин.
В отношении мужчин старше 65 лет, применяются те же критерии, что и в отношении женщин, из-за возрастного повышения риска возникновения связанных с употреблением алкоголя нарушений в результате изменений его метаболизма в более старшем возрасте. Эпизодически высокое или чрезмерно высокое потребление алкоголя представляет собой эпизодический прием большого количества алкоголя, как правило, >5 стандартных порций за один раз у мужчин и >4 стандартных порций за один раз у женщин в течение непродолжительного периода времени.
Одна стандартная порция содержит 12 г чистого спирта, что эквивалентно 5 унциям вина (147 мл), 12 унциям пива (354,9 мл) или 1,5 унции (44,36 мл) спирта крепостью 80%.
В DSM-5 в целях более точного описания развивающихся у пациентов симптомов ранее используемые термины «злоупотребление алкоголем» и «алкогольная зависимость» заменены на термин «расстройство, связанное с употреблением алкоголя» (см. табл. 1). Считается, что соответствие состояния пациента двум-трем из 11 критериев диагностики РУА соответствует легкой степени тяжести расстройства, 4-5 критериям — умеренной, 6-11 критериям — тяжелой степени.
б) Эпидемиология. В рамках проведенного в США исследования об употреблении алкогольных напитков 52% взрослых американцев сообщили, что они употребляют алкогольные напитки (крепкие спиртные напитки, вино или пиво), в то время как у 23% отмечалось эпизодически высокое потребление алкоголя, а 6,3% сообщили о чрезмерно высоком потреблении в течение последних 30 дней. Многие респонденты, употребляющие алкоголь, сообщали о наличии связанных с этим проблем. По оценкам, в Америке ежегодно тратится >100 млрд долларов США на лечение РУА и возмещение экономических убытков.
Чрезмерное употребление алкоголя считается третьей причиной смертности в США после курения сигарет и ожирения. Ежегодно >100 000 случаев смерти в США вызваны РУА.
Согласно данным популяционных эпидемиологических исследований, РУА относятся к числу медицинских, поведенческих и психических нарушений, наиболее распространенных среди населения в целом. Результаты эпидемиологического исследования с участием представителей взрослого населения США свидетельствуют о том, что риск развития РУА в течение 12 мес и в течение жизни составляет 13,9 и 29,1% соответственно. РУА более распространены среди мужчин, представителей европеоидной расы и коренных народов Америки, а также среди представителей более молодых возрастных групп. В группах населения с наиболее низким уровнем доходов тяжелое РУА встречается чаще.
Следует отметить, что только 19,8% респондентов с развившимися на том или ином этапе жизни РУА когда-либо получали лечение. Кроме того, у пациентов с РУА чаще наблюдаются сопутствующие расстройства, связанные с употреблением других ПАВ, а также психические заболевания, в частности депрессия, БАР, антисоциальное расстройство личности и ПРЛ. В одном из исследований отмечена корреляция между первым браком с супругом без РУА в течение жизни и существенным снижением риска развития подобных расстройств в будущем. Несмотря на приведенные выше и другие имеющиеся данные о корреляции между определенными характеристиками пациентов и наличием РУА, следует подчеркнуть, что указанные расстройства распространены во всех социально-демографических группах.
Пациенты, соответствующие стереотипным представлениям об алкоголиках как выходцах из маргинальных, социально деградировавших слоев населения, являются скорее исключением, чем правилом.
В большинстве медицинских учреждений отмечается более высокая распространенность РУА, чем у населения в целом, поскольку наличие таких расстройств часто вынуждает пациентов обращаться за МП. Распространенность пациентов с проблемным употреблением алкоголя в учреждениях амбулаторной и стационарной МП общего профиля, по оценкам, составляет от 15 до 40%. Эти данные подтверждают необходимость обследования всех пациентов, обратившихся за МП, на наличие РУА.
в) Патобиология. Алкогольные напитки содержат этанол, который по своему действию напоминает седативно-гипнотическое ЛС. Алкоголь быстро всасывается в кровоток из желудка и кишечника. Вследствие пониженной концентрации желудочного фермента алкогольдегидрогеназы, отвечающего за метаболизм спирта, у женщин при употреблении одинакового количества этанола на килограмм МТ достигается более высокая концентрация алкоголя в крови, чем у мужчин. На всасывание алкоголя могут влиять также другие факторы, включая присутствие пищи в желудке и скорость употребления алкоголя.
В результате метаболизма в печени спирт преобразуется в ацетальдегид и ацетат (рис. 1). В целом скорость метаболизма алкоголя пропорциональна МТ человека, однако может меняться под действием других факторов.
Рисунок 1. Метаболизм этанола. Алкогольдегидрогеназа образуется преимущественно при употреблении низких и средних доз этанола. Микросомальная этанол-окисляющая система активизируется при высоком уровне хронического воздействия этанола и при применении некоторых веществ. Подавление активности альдегиддегидрогеназы (генетическое или вызванное воздействием определенного вещества) приводит к накоплению ацетальдегида
Генетическая вариация, имеющаяся у значительной доли населения Азии, определяет изменение структуры изофермента альдегиддегидрогеназы, что обуславливает развитие врожденной непереносимости алкоголя, которая проявляется в форме гиперемии тканей лица, ощущения жара, тахикардии и артериальной гипотензии.
Алкоголь воздействует на многие рецепторы в ГМ, в частности рецепторы ГАМК, N-метил-d-аспартата и опиоидные рецепторы. Считается также, что в процессе взаимодействия алкоголя и ГМ участвуют глутаматные и серотонинергические рецепторы. Предполагается, что процессы подкрепления и клеточной адаптации влияют, по крайней мере отчасти, на формирование зависимого от алкоголя поведения. Известно, что алкоголь обладает подкрепляющим эффектом, поскольку состояние отмены при прекращении употребления этанола и его употребление как таковое способствуют дальнейшему потреблению алкоголя.
При хроническом воздействии алкоголя некоторые нейроны ГМ, по-видимому, адаптируются к нему путем изменения реакции на нормальные раздражители. Считается, что эта адаптация обусловливает развитие привыкания, из-за которой для достижения желаемого эффекта требуется увеличивать потребляемый объем алкоголя. Хотя о различных аспектах воздействия алкоголя на рецепторы ГМ известно достаточно много, установить конкретные участки рецепторов, отвечающие за соответствующие эффекты, не удалось. Выявлен целый ряд нейропсихологических нарушений, которые развиваются при хроническом употреблении этанола, в том числе нарушение кратковременной памяти, когнитивных функций и восприятия.
Хотя основной мишенью токсического влияния для алкоголя является ГМ, в процессе его воздействия на организм человека страдает целый ряд других органов. Одним из наиболее значимых последствий острого и хронического употребления алкоголя является прямое токсическое воздействие на печень. Описан целый ряд гистологических нарушений — от воспаления до рубцевания и цирроза. Считается, что патофизиологический механизм развития указанных эффектов включает прямое высвобождение токсинов и образование свободных радикалов, которые могут вступать во взаимодействие с белками, липидами и ДНК в печени. Также алкоголь оказывает выраженное неблагоприятное воздействие на сердце и ССС.
Прямое токсическое воздействие на клетки миокарда часто приводит к развитию СН, при этом хроническое чрезмерно высокое употребление алкоголя считается одним из основных факторов развития АГ. Алкоголь также оказывает выраженное прямое токсическое воздействие на другие системы органов, включая ЖКТ (пищевод, желудок), иммунную систему (костный мозг, функция иммунных клеток) и эндокринную систему (ПЖЖ, половые железы).
г) Клинические проявления. Алкоголь вызывает целый ряд специфических острых и хронических эффектов. Среди острых эффектов наиболее часто наблюдаются алкогольная интоксикация и алкогольный синдром отмены. Хроническое клиническое действие алкоголя затрагивает практически каждую систему органов.
1. Острое действие:
- Алкогольная интоксикация. После попадания в кровоток алкоголь быстро преодолевает ГЭБ. Клинические проявления алкогольной интоксикации напрямую зависят от концентрации алкоголя в крови. Вследствие развития привыкания у пациентов, подвергающихся хроническому воздействию алкоголя, обычно наблюдаются менее выраженные проявления при той же концентрации алкоголя в крови по сравнению с однократным употреблением.
Симптомы легкой интоксикации у пациентов с непереносимостью развиваются, как правило, при концентрации алкоголя в крови на уровне 20-100 мг/дл и включают эйфорию, легкое нарушение двигательной координации и легкое нарушение когнитивных функций. При более высокой концентрации алкоголя в крови (100-200 мг/дл) наблюдается более выраженное нарушение функции НС, в том числе более выраженное нарушение психической деятельности, атаксия и увеличение времени реакции.
Присутствие алкоголя в крови в пределах указанного диапазона концентраций может приводить к развитию выраженной интоксикации, при которой у пациента наблюдаются неразборчивая речь и нарушение координации движений.
По мере повышения концентрации алкоголя в крови до более высоких значений указанные проявления прогрессируют, и при достижении концентраций 300-400 мг/дл и выше может развиться ступор, кома и смерть. Причиной смерти пациентов с очень высокой концентрацией алкоголя в крови, как правило, становится угнетение дыхания и артериальная гипотензия.
- Алкогольный абстинентный синдром (синдром отмены). Алкогольный абстинентный синдром (синдром отмены) может развиться при уменьшении или полном прекращении употребления алкоголя. Степень тяжести клинических проявлений синдрома отмены алкоголя может быть различной. У многих пациентов алкогольный абстинентный синдром не требует обращения за МП, однако бывают случаи, когда состояние настолько тяжелое, что необходима госпитализация. Поскольку этанол оказывает угнетающее действие на ЦНС, естественной реакцией организма на выведение этого вещества является гипервозбудимое неврологическое состояние.
Предполагаемая причина развития указанного состояния связана с тем, что алкоголь больше не сдерживает адаптивные неврологические механизмы, что приводит к высвобождению целого ряда нейрогуморальных субстанций, в том числе норэпинефрина.
Кроме того, хроническое воздействие алкоголя приводит к уменьшению числа ГАМК-рецепторов и нарушению их функции.
Алкогольный абстинентный синдром сопровождается развитием таких клинических проявлений, как гиперактивность с последующим развитием тахикардии и профузным потоотделением. Также у пациентов наблюдаются дрожь в теле, тревога и бессонница. Более выраженный алкогольный абстинентный синдром может сопровождаться развитием тошноты и рвоты, которые могут усугублять нарушения метаболизма. Частыми проявлениями умеренного и тяжелого алкогольного абстинентного синдрома являются аномалии восприятия, в том числе зрительные и слуховые галлюцинации и психомоторное возбуждение. На фоне алкогольного абстинентного синдрома может развиться генерализованный судорожный припадок, однако после окончания острой фазы абстиненции лечение, как правило, не требуется.
У разных пациентов динамика и симптоматика алкогольного абстинентного синдрома могут различаться, общая продолжительность сохранения симптомов может достигать нескольких дней (рис. 2). Типичным ранним симптомом является тремор: он может появиться в течение 8 ч после употребления последней порции алкоголя. Максимальная интенсивность дрожи в теле и двигательной гиперактивности наблюдается, как правило, в течение 24-48 ч.
Рисунок 2. Динамика развития алкогольной абстиненции
Легкий тремор развивается обычно в кистях рук, однако в более тяжелой форме тремор может охватывать все тело и существенно нарушать базовые двигательные функции. Аномалии восприятия, как правило, возникают в течение 24-36 ч после употребления последней порции алкоголя и разрешаются в течение нескольких дней.
На фоне абстиненции могут развиться судороги, которые обычно носят генерализованный тонико-клонический характер и чаще всего наблюдаются в течение 12-24 ч после уменьшения потребления алкоголя. Однако отмечаются случаи развития судорог и в более поздние периоды времени.
Наиболее тяжелым проявлением алкогольного абстинентного синдрома является алкогольный делирий (delirium tremens). Он сопровождается таким комплексом симптомов, как дезориентация, спутанность сознания, галлюцинации, профузное потоотделение, лихорадка и тахикардия. Алкогольный делирий, как правило, развивается через 2-4 дня после абстиненции и в наиболее тяжелых случаях может привести к смерти.
2. Последствия хронического воздействия. Острые проявления, включая интоксикацию и синдром отмены, как правило, стереотипны по своему внешнему виду и динамике, однако хронические проявления, как правило, более разнообразны. У многих пациентов с алкогольной зависимостью хронические нарушения могут не проявляться годами. Тем не менее со временем вероятность возникновения одного или нескольких таких проявлений повышается существенно. Возможно поражение всех основных систем органов, однако в первую очередь поражаются органы НС, ССС, печени, ЖКТ, ПЖЖ, система кроветворения и эндокринная система (табл. 2).
Употребление алкоголя сопряжено с риском развития ЗНО головы и шеи, пищевода, ободочной и прямой кишки, МЖ и печени (рекомендуем статьи на сайте о соответствующих видах ЗНО - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
Чрезмерное употребление алкоголя часто приводит к развитию тяжелых сопутствующих психических и социальных расстройств, которые могут быть более частыми и более выраженными, чем собственно медицинские проблемы, особенно на первых стадиях проблемного употребления алкоголя.
- Нервная система. Помимо острых неврологических проявлений интоксикации абстинентного синдрома употребление алкоголя приводит к тяжелым хроническим последствиям для НС. У ~10 млн американцев на фоне хронического употребления алкоголя выявляются неврологические нарушения. Индивидуальный уровень предрасположенности к развитию подобных нарушений может быть разным и зависит от генетических, внешних, социально-демографических факторов и половой принадлежности, при этом относительная значимость эти факторов точно не установлена.
При воздействии алкоголя на ЦНС развивается такое тяжелое последствие, как нарушение когнитивных функций. У пациента может наблюдаться в легкой или умеренной степени нарушение кратковременной и долговременной памяти, а также может развиться тяжелая деменция по типу болезни Альцгеймера. В настоящее время точно не установлено, влияет ли на степень тяжести указанных нарушений непосредственно токсическое действие алкоголя или она связана с обусловленной употреблением алкоголя недостаточностью питания. Важную роль в развитии алкогольной деменции, тяжелого нарушения когнитивной функции, может играть дефицит витаминов, например тиамина, как при энцефалопатии Вернике и синдроме Корсакова.
Также алкоголь вызывает развитие полинейропатии, которая может проявляться в форме парестезии, онемения, слабости и хронического болевого синдрома. Считается, что нарушения со стороны периферической НС, как и при воздействии на ЦНС, развиваются в результате прямого токсического действия алкоголя, а также недостаточности питания.
У <1% пациентов с алкогольной зависимостью может развиться дегенерация в области средней линии мозжечка, которая проявляется в форме неустойчивой походки.
- Сердечно-сосудистая система. Наиболее частыми осложнениями хронического употребления алкоголя со стороны ССС являются кардиомиопатия, АГ и наджелудочковые нарушения сердечного ритма. Данные эпидемиологического исследования указывают на то, что чрезмерное употребление алкоголя повышает риск развития СН, ИМ и ФП в той же степени, что и другие установленные «традиционные» факторы риска. Клиническая картина алкогольной кардиомиопатии напоминает проявления СН, вызванной другими причинами. Это нарушение является наиболее распространенной причиной развития неишемической кардиомиопатии в западных странах: на нее приходится 45% случаев. Алкогольная кардиомиопатия поддается лечению по стандартной тактике, применяемой в отношении СН.
Отказ от употребления алкоголя у некоторых пациентов может привести к существенному уменьшению выраженности кардиомиопатии. Увеличение потребления алкоголя сопряжено с повышением систолического и диастолического давления.
При хроническом употреблении алкоголя наиболее часто наблюдаются такие виды нарушения сердечного ритма, как фибрилляция предсердий и наджелудочковая тахикардия; указанные нарушения часто развиваются на фоне острой интоксикации и абстинентного синдрома. Распространенность алкогольных аритмий точно не установлена. Существуют данные о наличии корреляции между чрезмерно высоким потреблением алкоголя и риском удлинения корригированного интервала Q-T, что можно рассматривать как одну из возможных причин развития некоторых видов алкогольных аритмий. Нарушением сердечного ритма, в частности развитием желудочковых аритмий, сопровождается также алкогольная кардиомиопатия.
При высокой физической активности наблюдается менее выраженная корреляция между высоким уровнем потребления алкоголя и повышением смертности от сердечно-сосудистых осложнений.
- Печень. Злоупотребление алкоголем является основной причиной развития заболеваний печени и связанной с этим смертности в США. По оценкам, подтвержденная алкогольная болезнь печени имеется у >2 млн американцев. Факторами предрасположенности к раннему развитию заболеваний печени являются объем и продолжительность воздействия алкоголя, женский пол и недостаточное питание. Спектр клинических проявлений включает острый стеатоз печени, алкогольный гепатит и цирроз печени. Стеатоз печени на фоне употребления алкоголя может не сопровождаться клиническими проявлениями или вызывать неспецифический дискомфорт в области живота, при этом при воздержании от употребления алкоголя состояние, как правило, улучшается.
Алкогольный гепатит также может не сопровождаться клиническими проявлениями и диагностируется по отклонению уровня печеночных ферментов от нормы, однако возможно развитие острого эпизода с болью в животе, тошнотой, рвотой и лихорадкой. При алкогольном гепатите наблюдается особенно высокий уровень ACT в крови, а также повышенный уровень γ-глутамилтрансферазы. При воздержании от употребления алкоголя и проведении поддерживающей терапии выраженность алкогольного гепатита, как правило, снижается.
Алкогольный цирроз является одной из ведущих причин смерти в США. Хотя указанное нарушение часто не сопровождается клиническими проявлениями, на более поздних стадиях цирроз может вызывать целый ряд различных симптомов, включая желтуху, асцит и коагулопатию, выраженность которых можно уменьшить с помощью лечения, подобранного с учетом особенностей соответствующей группы пациентов. Цирроз печени также сопровождается кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода. Хотя данные об эффективности пересадки печени при ведении пациентов с алкогольным циррозом противоречивы, кандидаты с подтвержденной ремиссией, по мнению многих специалистов, могут быть рассмотрены в качестве кандидатов на применение такого метода лечения.
- Заболевания желудочно-кишечного тракта. Хроническое употребление алкоголя сопряжено с развитием целого ряда нарушений со стороны пищевода, в том числе варикозного расширения вен пищевода, синдрома Мэллори-Вейсса и плоскоклеточной карциномы пищевода. Употребление алкоголя в сочетании с курением табака дополнительно повышает риск развития плоскоклеточной карциномы. У пациентов с указанными нарушениями могут наблюдаться трудности при глотании, боль в ГК, потеря крови вследствие ЖКК и уменьшение МТ. Острый алкогольный гастрит, как правило, сопровождается ощущением дискомфорта в области живота, тошнотой и рвотой.
- Поджелудочная железа. Риск развития нарушений со стороны ПЖЖ у пациентов с алкогольной зависимостью в 4 раза выше, чем у населения в целом. Факторами прогнозирования будущих эпизодов острого панкреатита являются объем и продолжительность употребления алкоголя, а также наличие панкреатита в анамнезе. Острый алкогольный панкреатит, который может проявляться в форме выраженной боли в животе, тошноты, рвоты, лихорадки и артериальной гипотензии, может представлять угрозу для жизни. У пациентов с рецидивирующим острым панкреатитом может развиться хронический панкреатит, типичными проявлениями которого являются хроническая боль в животе, нарушение всасывания, уменьшение МТ и недостаточность питания.
- Система кроветворения. Анемия у пациентов с хроническими нарушениями, вызванными употреблением алкоголя, может иметь многофакторную этиологию (например, развиваться в результате кровопотери, недостаточного питания, а также на фоне заболеваний печени и гиперспленического синдрома). Согласно результатам исследований с участием пациентов, проходивших стационарное лечение, распространенность анемии при алкогольной зависимости составляет ~10-60%. Ключевым фактором может быть кровопотеря вследствие ЖКК на фоне синдрома Мэллори-Вейсса, алкогольного гастрита и варикозного расширения вен пищевода, при этом у многих пациентов впоследствии развивается ЖДА. Дефицит фолатов в рационе может вызывать развитие мегалобластных анемий.
Также алкоголь оказывает прямое токсическое действие на костный мозг, что может привести к развитию железорефрактерной анемии, которая после прекращения употребления алкоголя разрешается. Алкоголь может подавлять выработку мегакариоцитов и вызывать тромбоцитопению, которая может сопровождаться экхимозами или кровотечением; выраженность тромбоцитопении частично снижается при отказе от употребления алкоголя, при этом число тромбоцитов обычно восстанавливается или нормализуется в течение 5-7 дней после прекращения употребления. Алкоголь, по-видимому, напрямую влияет на функцию тромбоцитов. Нарушение иммунной функции при употреблении алкоголя, проявляющееся снижением выработки и ухудшением функции лейкоцитов и нарушением гуморального и клеточно-опосредованного иммунитета, частично объясняет повышенный риск развития инфекционных заболеваний, например пневмонии и туберкулеза, у пациентов с алкогольной зависимостью.
- Злокачественные новообразования. Отмечена корреляция между употреблением алкоголя и развитием различных видов ЗНО, в том числе верхних отделов ЖКТ, органов дыхания и печени. Объем потребления алкоголя, при котором повышается риск развития ЗНО, может быть различным, при этом установить «безопасный» уровень потребления алкоголя не всегда возможно. Если говорить о конкретных видах ЗНО, то установлена корреляция между употреблением алкоголя и развитием плоскоклеточной карциномы пищевода и шеи. Сопутствующее злоупотребление алкоголем и табаком, по-видимому, имеет синергический эффект. Высокое потребление алкоголя и курение по отдельности повышают частоту развития ЗНО ротоглотки в ~6-7 раз по сравнению с населением в целом, тогда как наличие обоих факторов повышает риск в 40 раз.
У пациентов с алкогольной болезнью печени и гепатитом В или С в анамнезе особенно высок риск развития гепатоцеллюлярной карциномы.
Хроническое употребление алкоголя также сопряжено с развитием ЗНО МЖ, предстательной железы, ПЖЖ, шейки матки, легкого и ободочной кишки. У женщин, употребляющих одну или две порции алкоголя в сутки, риск развития рака МЖ повышается в >1,5 раза. Предполагается, что такая корреляция обусловлена гормональными механизмами и прямым канцерогенным действием алкоголя. Корреляция между развитием рака шейки матки и наличием алкогольной зависимости может быть обусловлена связанным с употреблением алкоголя высокорискованным сексуальным поведением, которое, как считается, повышает риск развития этой формы ЗНО.
- Прочие медицинские проблемы. Злоупотребление алкоголем сопряжено с развитием подагры, при этом обострение заболевания может наблюдаться при более низком уровне уратов в сыворотке крови по сравнению с пациентами, не употребляющими алкоголь. Алкогольный кетоацидоз, который обычно развивается на фоне эпизодически высокого потребления алкоголя, сопровождается такими проявлениями, как тошнота, рвота, боль в животе и гиповолемия. Указанная форма кетоацидоза, как правило, наблюдается при низком или нормальном уровне глюкозы. Легкие или неспецифические отклонения от нормы показателей функции ЩЖ, особенно у пациентов с уже имеющимся заболеванием печени, могут свидетельствовать о нарушении клиренса ТТГ или действии повышенных концентраций эстрогенов в циркулирующей крови.
Хроническое употребление алкоголя может сопровождаться бесплодием и нарушениями менструального цикла главным образом вследствие вызванного алкоголем нарушения функции гипоталамо-гипофизарной системы, токсического воздействия на органы репродуктивной системы и нарушения печеночного метаболизма гормонов, присутствующих в циркулирующей крови. У страдающих алкоголизмом мужчин с циррозом печени широко распространен гипогонадизм. Алкогольная зависимость также сопряжена с более высокой частотой развития заболеваний зубов и пародонта и широким спектром дерматологических нарушений, включая «паукообразную» ангиому, а также паразитарные заболевания кожи при низком уровне гигиены. Установлено наличие корреляции между рискованным употреблением алкоголя и наличием алкогольной зависимости и повышенным риском развития внутрибольничных инфекций, сепсиса и смерти, особенно у пациентов ОРИТ.
- Психические расстройства. При проблемном употреблении алкоголя чрезвычайно часто наблюдаются психиатрические проявления и заболевания. Распространенность тревожных и аффективных расстройств составляет около 40 и 30% соответственно. Антисоциальное расстройство личности также чаще встречается у пациентов с проблемным употреблением алкоголя, чем у населения в целом. Указанные психические расстройства развиваются в периоды высокого потребления алкоголя и на фоне абстинентного синдрома. Всех пациентов с РУА следует тщательно обследовать на наличие психических заболеваний. Хотя алкогольная зависимость у пациентов с часто встречающимися психическими расстройствами, например депрессией и тревогой, может быть сопряжена с менее благоприятными исходами, эффективное лечение уже имеющихся психических расстройств может приводить к уменьшению употребления алкоголя.
- Прочие поведенческие и социально-психологические расстройства. Употребление алкоголя часто становится причиной домашнего насилия, причинения телесных повреждений, травм, ДТП и ожогов. Например, из всех веществ, допускающих злоупотребление, наиболее выраженная корреляция с насилием в отношении полового партнера отмечена у алкоголя и марихуаны. Пациентов с травматическими повреждениями следует подробно расспрашивать об употреблении алкоголя. У пациентов с проблемным употреблением алкоголя чаще, чем у населения в целом, отмечается употребление табака и других ПАВ.
д) Диагностика. Для установления полной картины и степени тяжести связанных с алкоголем нарушений у таких пациентов, как правило, требуются данные анамнеза, физикального обследования и лабораторных исследований (табл. 3).
P.S. CAGE (Cut down — уменьшение дозы; Annoyed — раздражение; Guilty — вина; Eye Opener — открытие глаз) — скрининг-тест на выявление потенциальных проблем, связанных со злоупотреблением алкоголем: человек чувствует, что ему нужно сократить употребление алкоголя, он раздражается, если его критикуют за пьянство, он испытывает чувство вины из-за употребления алкоголя, и ему нужно выпить с утра, чтобы избавиться от похмелья («открыть глаза»).
- Анамнез. Четырехэтапный подход к сбору алкогольного анамнеза предусматривает использование специальных вопросов для комплексной оценки употребления алкоголя и связанных с этим проблем.
1-й этап: опрос всех пациентов о текущем и прошлом потреблении алкоголя. Всего один вопрос («Употребляете ли вы алкоголь в настоящее время или употребляли когда-либо раньше?») позволяет быстро выявить пациентов, которые не отказываются полностью от употребления алкоголя и нуждаются в дополнительном скрининге. Для тех пациентов, которые ответили на этот вопрос «да», следует провести следующие три этапа скрининга. Тех, кто ответил «нет», можно рассмотреть как людей, полностью отказавшихся от употребления алкоголя, и проводить их дальнейший опрос следует только в том случае, если впоследствии их отношение к употреблению алкоголя изменится. Крайне важно задавать вопрос применительно к текущему и прошлому уровню потребления алкоголя, поскольку многие пациенты в ремиссии, продолжающие вести образ жизни, который соответствует ДК РУА, ответят на этот вопрос «нет», если спрашивать только о текущем уровне потребления, и без дополнительного уточнения важная информация о прошлом опыте в отношении алкоголя может быть упущена.
2-й этап: сбор подробных данных об объеме и частоте употребления алкоголя. Следует включить в стандартный опрос пациентов вопрос о том, какой вид или какие виды спиртных напитков (пиво, вино, спирт) они употребляют. Многие пациенты не считают пиво или вино «полноценными» алкогольными напитками. Следует определить типичный для данного пациента объем («Какой объем алкоголя вы обычно употребляете в сутки?») и интенсивность употребления алкоголя («Вы когда-либо употребляли больше алкоголя, чем обычно, и если да, то насколько?»). Ответ на второй вопрос может помочь в выявлении пациентов с эпизодически высоким потреблением алкоголя. Вопросы об объеме позволяют без труда выявить пациентов с рискованным потреблением алкоголя.
Вопросы о частоте употребления алкоголя («Как часто вы выпиваете?») помогут разграничить пациентов, употребляющих алкоголь каждый день или от случая к случаю. У пациентов с эпизодически высоким потреблением, например только по выходным, как правило, наблюдаются серьезные нарушения здоровья, связанные с алкоголем, хотя они выпивают не каждый день. Важной задачей второго этапа опроса является полное описание характера текущего потребления алкоголя, а также объема и частоты потребления в течение жизни пациента.
3-й этап: применение стандартизированных инструментов скрининга. Разработано множество стандартизированных опросников для выявления случаев злоупотребления алкоголем и алкогольной зависимости. Фактически медучреждения чаще всего применяют два варианта опросника: тест CAGE (см. табл. 3) и тест для выявления пациентов с РУА (AUDIT). Опросник CAGE включает четыре вопроса. За каждый положительный ответ начисляется 1 балл. Обращает на себя внимание частое использование слова «когда-либо» в формулировках этих вопросов. Это связано с тем, что методика CAGE предназначена для выявления связанных с алкоголем проблем на разных этапах жизни и не позволяет разграничить ранее существовавшие и текущие проблемы. При применении методики CAGE для скрининга пациентов на соответствие ДК злоупотребления алкоголем и алкогольной зависимости DSM — 4 ее ЧС (43-94/70-97%) при пороговом значении 2 балла в качестве положительного результата.
Исследования по оценке корреляции между результатами, полученными с помощью этого и других инструментов, и новыми критериями выявления РУА пока продолжаются.
Методика AUDIT с помощью 10 вопросов позволяет оценить объем и частоту потребления алкоголя, связанное с этим поведение, неблагоприятные психологические проявления и связанные с употреблением алкоголя нарушения. Методика AUDIT разработана ВОЗ для выявления пациентов с опасным (например, рискованным) и причиняющим вред (приводящим к нарушению физического или психического состояния) потреблением алкоголя. В отличие от опросника CAGE методика AUDIT направлена на оценку недавнего потребления алкоголя (в течение предшествующего года). За ответ на каждый вопрос присваивается от О до 4 баллов (общий результат варьирует от 0 до 40 баллов), положительным результатом считается общий балл 8.
4-й этап: оценка конкретных аспектов жизни пациентов с предполагаемым или подтвержденным проблемным употреблением алкоголя. Выбор вопросов на четвертом этапе скрининга, который направлен на получение более полной информации у пациентов с потенциальными нарушениями, связанными с употреблением алкоголя, зависит от ответов, полученных на втором и третьем этапах. Подробный опрос относительно злоупотребления алкоголем и наличия алкогольной зависимости может потребоваться даже в том случае, если по опроснику CAGE получен отрицательный результат (см. табл. 1), особенно если уровень потребления соответствует рискованному или превышает его или имеются признаки возможного наличия связанных с алкоголем нарушений.
Следует подробно оценить состояние пациента на наличие связанных с употреблением алкоголя соматических и психических расстройств, а также установить необходимость дополнительного медицинского и психиатрического обследования.
Врачу следует оценить состояние пациента на наличие признаков поведенческих и социальных расстройств, часто наблюдаемых при употреблении алкоголя, а также расспросить его об обстановке в семье, нарушении способности к трудовой деятельности и наличии других проблем, например домашнего насилия. Пациента следует спросить об употреблении табака, рецептурных психотропных препаратов и запрещенных веществ, например героина и кокаина.
Наконец, многие пациенты с нарушениями, связанными с употреблением алкоголя, ранее уже получали соответствующее лечение, информацию о котором также следует уточнить. При опросе пациента следует задавать вопросы не только об официальном лечении алкоголизма (включая число эпизодов, продолжительность лечения, а также его формат — стационарное или амбулаторное), но также о неформальных методах лечения, в том числе об участии в группах самопомощи, например, в рамках программы «Анонимные алкоголики». Если пациенту требуется направление на лечение, выбор соответствующих рекомендаций в значительной степени зависит от информации о его прошлом опыте лечения.
Национальный институт США по проблемам злоупотребления алкоголем и изучению алкоголизма опубликовал руководство для пациентов «Помощь пациентам, которые злоупотребляют алкоголем: руководство для клинициста» (Helping Patients Who Drink Too Much: A Clinicians Guide), в котором изложен альтернативный подход к скринингу и обследованию пациентов на наличие нарушений, связанных с употреблением алкоголя, а в приложении к документу представлен также перечень ссылок на другие полезные материалы (https://pubs.niaaa.nih.go v/publications/practitioner/cliniciansguide2005/guide.pdf). В рамках этого подхода предлагается начинать обследование пациента с вопроса: «Вы иногда употребляете пиво, вино или какие-либо другие спиртные напитки?» Если пациент дает ответ «да», ему нужно задать вопрос: «Сколько раз в течение предшествующего года вы употребляли <...> 5 и более порций алкоголя в сутки (мужчины) <...> (или) 4 и более порций алкоголя в сутки (женщины)?».
При получении ответа «один (или несколько) раз» результат скрининга следует считать положительным, и необходимо перейти к более подробному опросу с целью выявления расстройств, связанных с употреблением алкоголя.
2. Физикальное обследование. Помимо сбора подробного анамнеза, при ведении пациентов с потенциальными РУА следует проводить тщательное физикальное обследование. Следует обращать внимание на наличие часто встречающихся при употреблении алкоголя нарушений, в том числе со стороны НС, ССС, печени и ЖКТ (см. табл. 2).
3. Лабораторные исследования. Для упрощения скрининга пациентов на наличие признаков злоупотребления алкоголем и алкогольной зависимости разработан целый ряд лабораторных исследований. Такие показатели, как уровень аминотрансферазы, средний объем эритроцитов и уровень утлеводдефицитного трансферрина, как по отдельности, так и в комбинации не обладают такой диагностической эффективностью, как специализированные опросники, в частности CAGE и AUDIT.
Однако лабораторные исследования все же играют определенную роль в диагностике и обследовании пациентов с потенциальными нарушениями, связанными с употреблением алкоголя. Стандартные лабораторные исследования, в том числе определение уровня печеночных ферментов, билирубина, ОАК и определение ПТВ, следует регулярно проводить всем пациентам с нарушениями, связанными с употреблением алкоголя, для того, чтобы составить полное представление о текущем воздействии алкоголя на состояние конкретного пациента.
{2В} У всех пациентов с подозрением на синдром зависимости от алкоголя для подтверждения состояния хронической алкогольной интоксикации определять уровень содержания в крови непрямых биомаркеров в одной из следующих комбинаций: углеводдефицитный трансферрин + γ-глутамилтрансфераза или углеводдефицитный трансферрин + средний объем эритроцитов*.
P.S. * Проект КР «Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Синдром зависимости от алкоголя». Ассоциация наркологов России, 2021.
е) Профилактика и лечение. Хорошо изучена корреляция между изменением потребления алкоголя и профилактикой последующих нарушений. При выборе тактики лечения РУА следует исходить из степени тяжести потенциальных или имеющихся нарушений, связанных с употреблением алкоголя, и потребностей конкретного пациента. Подходы к консультированию и лечению пациентов с рискованным или проблемным потреблением алкоголя различаются в зависимости от наличия или отсутствия алкогольной зависимости (критерии DSM-4) (табл. 4). Как и в случае ранее рассмотренных скрининговых инструментов, данные по корреляции между новыми критериями DSM-5 и конкретными рекомендациями по лечению должны быть опубликованы в ближайшее время.
1. Обсуждение диагноза с пациентом. При обсуждении нарушений, связанных с употреблением алкоголя, врачу следует избегать стигматизирующих выражений и формулировок, которые могут вызывать стыд у пациента или его близких. Говорить о связанных с употреблением алкоголя нарушениях или проблемах следует без осуждения: это позволит укрепить сотрудничество между врачом и пациентом и покажет готовность врача помогать в решении любых проблем, которые могут возникнуть у пациента. В рамках подготовки к обсуждению необходимо предложить пациенту ознакомиться с материалами о различных уровнях проблем, возникающих при употреблении алкоголя (например, о рискованном потреблении, РУА), чтобы сформировать у него комплексное понимание негативных последствий употребления алкоголя. У многих пациентов может сложиться искаженное представление о том, что считается проблемным употреблением алкоголя: они могут полагать, что проблемным является только чрезмерное потребление спиртных напитков.
В качестве доказательства того, что проблема существует или может возникнуть, следует приводить данные анамнеза, физикального обследования и результаты лабораторных исследований.
2. Лечение пациентов с рискованным потреблением алкоголя. Имеющиеся данные подтверждают, что врач-терапевт или ВОП может собственными силами без больших затрат помочь пациентам снизить потребление алкоголя и предотвратить последующее возникновение связанных с этим проблем, уделяя достаточное внимание техникам консультирования (краткосрочные вмешательства), которые уместны для применения в условиях первичного и других звеньев оказания МП. Результаты оценки краткосрочных вмешательств в более специализированных учреждениях свидетельствуют о целесообразности применения этой методики в стационарах общего профиля и ОНМП. К более новым подходам к снижению чрезмерного потребления алкоголя относится персонализированное консультирование и использование электронных средств, а также взаимодействие с помощью текстовых сообщений и социальных сетей.
Стратегия краткосрочного консультирования включает четыре основных компонента: техники мотивации, обратная связь по поводу проблем при употреблении алкоголя, обсуждение неблагоприятных последствий употребления алкоголя и предоставление рекомендаций относительно предельного объема потребления. Техники мотивации разработаны для пациентов с целью изменения их поведения в отношении потребления алкоголя путем выявления потенциальных или фактически имеющихся проблем, связанных с алкоголем. Обратная связь по поводу этих проблем может помочь пациенту понять, что проблемы действительно существуют. При ведении пациентов с рискованным или проблемным потреблением алкоголя, состояние которых, тем не менее, не соответствует критериям диагностики алкогольной зависимости, целесообразно установить рекомендованный уровень потребления ниже рискованного (например, <1 порции алкоголя в сутки для женщин и >2 порций в сутки для мужчин) в качестве реалистичной и подходящей цели.
Согласно эпидемиологическим данным, при употреблении алкоголя ниже указанного уровня вероятность возникновения проблем снижается. Данные нескольких РКИ подтверждают, что краткосрочные вмешательства значимо снижают не только потребление алкоголя, зачастую до «безопасного» уровня, но и частоту обращения за МП.
3. Лечение нарушений, связанных с употреблением алкоголя. Если состояние пациента соответствует критериям диагностики РУА, особенно при наличии алкогольной зависимости, требуется, как правило, более интенсивное лечение, чем при состоянии, соответствующем рискованному потреблению алкоголя. Большинство пациентов можно вести в амбулаторных условиях, тогда как пациентам с более тяжелым РУА или сопутствующими нарушениями на первых этапах с высокой вероятностью потребуется стационарная помощь, участие в специальных программах психотерапевтического консультирования и назначение медикаментозной терапии. Для включения в официальную программу для удержания в ремиссии многим пациентам сначала необходимо пройти лечение по поводу алкогольного абстинентного синдрома. Профессиональные организации опубликовали клинические практические рекомендации с полезной информацией о порядке выбора вариантов лечения для пациентов с алкогольной зависимостью.
4. Ведение пациентов с абстинентным синдромом. Многие пациенты с алкогольным абстинентным синдромом не обращаются за лечением и пытаются справиться с ним своими силами. Однако существенная доля пациентов все же обращаются к специалистам. Пациентов с легким или умеренным абстинентным синдромом, как правило, можно безопасно вести в амбулаторных условиях под тщательным наблюдением. Для пациентов с умеренным или выраженным абстинентным синдромом, сопровождающимся АГ, тремором и любыми изменениями психического состояния, особенно при наличии тяжелых сопутствующих соматических или психических заболеваний, оптимальной тактикой является лечение в стационаре. Пациентов с тяжелым абстинентным синдромом (например, осложненным алкогольным делирием) или связанными с ним судорогами также следует поместить в стационар. Медицинское вмешательство при ведении пациентов с алкогольным абстинентным синдромом направлено на решение трех задач: минимизация степени тяжести симптомов абстинентного синдрома, профилактика конкретных осложнений абстинентного синдрома, например судорог и алкогольного делирия, и направление на лечение с целью профилактики срывов.
Выполнена оценка эффективности целого ряда ЛП при ведении пациентов с алкогольным абстинентным синдромом (табл. 5). Рекомендуется применять бензодиазепины более длительного действия, поскольку они обеспечивают более мягкий отказ от алкоголя. Бензодиазепины более короткого действия, например оксазепам, могут быть показаны пациентам с тяжелыми заболеваниями печени. Чаще всего бензодиазепины применяют в стабильной дозе с назначением дополнительного ЛП для применения «по необходимости» в зависимости от выраженности абстинентных симптомов. Выбор конкретного препарата класса бензодиазепинов и его дозы часто зависит от опыта лечащего врача и особенностей пациента, включая степень тяжести абстинентного синдрома (при более тяжелой форме требуется терапия в более высоких дозах), наличие заболеваний печени (при тяжелом заболевании печени следует уменьшить дозу ЛП или назначить форму с более коротким действием), недостаточный ответ на терапию препаратом в ранее назначенных дозах (при недостаточном уровне контроля симптомов дозу следует увеличить, при развитии побочных эффектов, например гиперседации, дозу следует уменьшить). В целом в период лечения дозу препарата следует постепенно снижать по мере уменьшения выраженности абстинентного синдрома.
Индивидуальный подход к применению бензодиазепинов с постепенной коррекцией дозы при каждом приеме в зависимости от выраженности абстинентных проявлений безопасен и эффективен при лечении некоторых пациентов, при этом позволяет уменьшить совокупные дозы бензодиазепинов, необходимых для лечения абстинентного синдрома. Применение β-адреноблокаторов (атенолола и пропранолола), агонистов α-адренорецепторов (клонидин) обеспечивает уменьшение выраженности симптомов алкогольного абстинентного синдрома, но к оптимальному эффекту приводит при назначении в дополнение к терапии бензодиазепинами.
{2B} Пациентам с диагнозом «синдром зависимости от алкоголя» - назначение цианамида в качестве альтернативы терапии дисульфирамом с целью медикаментозной стабилизации ремиссии при наличии показаний, отсутствии противопоказаний в соответствии с инструкцией*.
P.S. * Проект КР «Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Синдром зависимости от алкоголя». Ассоциация наркологов России, 2021.
Алгоритм мероприятий по лечению алкогольного абстинентного синдрома:
1 - адекватная инфузионная терапия (усиление элиминации);
2 - назначение энтеросорбентов (уменьшение адсорбции);
3 - симптоматическая терапия;
4 - использование психофармакологических средств строго по показаниям**.
P.S. ** КР «Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Синдром отмены алкоголя (алкогольное абстинентное состояние)». Ассоциация наркологов России. Одобрены МЗ РФ, 2017.
{2А} Пациентам с диагнозом «алкогольный абстинентный синдром» - назначение препаратов группы барбитуратов при недостаточности терапевтического эффекта производных бензодиазепина, для профилактики развития судорог при отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам в соответствии с инструкцией.
{5С} Всем пациентам с диагнозом «алкогольный абстинентный синдром» - назначение тиамина с целью профилактики развития энцефалопатии Гайе-Вернике при отсутствии противопоказаний и в соответствии с инструкцией*.
P.S. * Проект КР «Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Синдром зависимости от алкоголя». Ассоциация наркологов России, 2021.
5. Профилактика рецидивов:
- Стратегии консультирования в рамках программ лечения алкоголизма. Широкое распространение получили три психотерапевтические техники: мотивационно-стимулирующая терапия, программа «12 шагов» и КПТ для повышения стрессоустойчивости. Две из указанных методик предназначены для профилактики срывов после воздержания от употребления алкоголя. Мотивационно-стимулирующая терапия позволяет пациентам определить причины, по которым следует отказаться от алкоголя. Программа «12 шагов» разработана на базе программы «Анонимные алкоголики» и позволяет пациентам сосредоточиться на отказе от алкоголя. Навыки, формируемые в рамках КПТ, позволят пациенту выявить факторы, провоцирующие употребление алкоголя, и выработать собственные стратегии для борьбы с ними.
В рамках проекта MATCH* по оценке критериев назначения лечения алкоголизма с учетом индивидуальных особенностей пациентов установлена эквивалентность трех методик психотерапевтического консультирования (КПТ, мотивационно-усилительная терапия и программа «12 шагов») при лечении алкогольной зависимости. При последующем наблюдении в течение 1 года большинство включенных в исследование пациентов либо продолжали воздерживаться от употребления алкоголя, либо значимо снизили потребление.
P.S. * MATCH (Matching Alcohol Treatments to Client Heterogenicity) — сопоставление лечения алкоголизма гетерогенности клиента.
- Группы самопомощи. Важным источником поддержки и помощи в лечении для многих пациентов с алкогольной зависимостью становятся группы самопомощи, в частности программа «Анонимные алкоголики» и «Рациональное восстановление». Преимуществами первой программы являются широко представленная в США сеть групп и бесплатное участие. Общий подход к лечению заключается в совершении «12 шагов» без возобновления употребления алкоголя и работа с различными последствиями алкоголизма. Встречи могут проходить в открытом формате с участием всех желающих или в закрытом формате - только для активных участников. Встречи различаются по формату, размеру группы, месту проведения и демографическому составу участников. При консультировании пациентов относительно участия в программе «Анонимные алкоголики» врачу следует подчеркнуть, что конкретные встречи могут различаться, особенно по месту проведения и демографическим характеристикам участников, поэтому, прежде чем пациент найдет группу с наиболее комфортными условиями, ему придется посетить несколько встреч.
Исследований эффективности программы «Анонимные алкоголики» проводилось немного, при этом ни одно из них не было контролируемым. Тем не менее косвенные данные указывают на существенное улучшение поведения пациентов в отношении употребления алкоголя.
- Медикаментозная терапия с целью профилактики рецидивов после воздержания от употребления алкоголя. Выбор ЛП для повышения эффективности ПТ является предметом исследований вот уже >40 лет. По мере прояснения нейробиологических механизмов расстройств, вызванных употреблением алкоголя, появились новые возможности для разработки ЛП, способных облегчать отказ от алкоголя или снижать его потребление. Для лечения алкогольной зависимости в США были зарегистрированы три ЛП: дисульфирам, налтрексон и акампросат (см. табл. 5).
6. Дисульфирам. Дисульфирам разработан для профилактики употребления алкоголя посредством провоцирования тяжелой побочной реакции при употреблении спиртного. Дисульфирамовая реакция, сопровождающаяся такими проявлениями, как гиперемия, тошнота, рвота и диарея, опосредуется подавлением активности алкогольдегидрогеназы и последующим повышением уровня ацетальдегида и ацетата в сыворотке крови после приема алкоголя (см. рис. 1). Дисульфирам также воздействует на метаболизм моноамина, и дисульфирамовая реакция на алкоголь может быть связана с изменениями в характере активности моноамина в ЦНС. Хотя у большинства пациентов эффективность терапии дисульфирамом не высока, он способствует эффективному снижению потребления алкоголя у высокомотивированных пациентов, находящихся под наблюдением в рамках специализированных программ лечения.
7. Налтрексон. Считается, что налтрексон снижает потребление алкоголя за счет уменьшения выраженности эйфорического действия алкоголя и снижения влечения у пациентов с алкогольной зависимостью. Согласно результатам плацебо-контролируемых РКИ, вероятность снижения потребления алкоголя или отсутствия срыва при применении налтрексона (50 мг/сут) выше, чем у пациентов, получавших плацебо, при этом эффект сохраняется после прекращения терапии, хотя данные одного РКИ не выявили эффективности применения ЛП у участвовавших в боевых действиях мужчин с тяжелой алкогольной зависимостью. Хотя большая часть исследований налтрексона проводилась в условиях специализированных учреждений с продолжительностью наблюдения за пациентами всего 10-12 нед, установлена также эффективность налтрексона при амбулаторном применении и при ведении пациентов первичного звена с продолжительностью наблюдения до 34 нед. По результатам РКИ предположение об использовании биомаркера, а именно полиморфизма гена р-опиоидных рецепторов, для прогнозирования риска срыва после терапии налтрексоном не подтвердилось.
Однако перспективными остаются фармакогенетические исследования, направленные на поиск более подходящих мишеней ЛП для профилактики срывов.
Побочные эффекты при применении налтрексона наблюдаются нечасто, в большинстве случаев речь идет о не требующей терапии тошноте, регистрируемой у ~10% пациентов. Случаи развития дозозависимой токсической реакции со стороны печени регистрировали у пациентов при применении налтрексона в высоких дозах (300 мг/сут) для лечения ожирения. Легкие отклонения уровня печеночных ферментов от нормы не являются противопоказанием для применения налтрексона, однако таким пациентам регулярно следует проводить соответствующие лабораторные исследования для оценки динамики изменения этих показателей. Налтрексон противопоказан для применения у пациентов с острым гепатитом или печеночной недостаточностью. Помимо формы для приема внутрь, FDA зарегистрировало налтрексон в новой инъекционной форме длительного действия. Инъекционный налтрексон, как правило, вводят в/м 380 мг каждые 4 нед.
Перед началом терапии налтрексоном важно исключить наличие у пациента опиоидной зависимости, поскольку в противном случае может развиться потенциально тяжелая реакция опиоидной абстиненции. Рекомендуется полное прекращение употребления опиоидных веществ как минимум на 7-10 дней.
При применении инъекционного налтрексона наиболее часто наблюдаются такие нежелательные реакции, как реакции в месте введения препарата (например, уплотнение, зуд), а также тошнота и головная боль, которые разрешаются, как правило, самостоятельно. В указанной форме налтрексон может быть особенно эффективен при лечении пациентов с более выраженными РУА.
8. Акампросат. Акампросат (кальция ацетилхомотауринат) зарегистрирован FDA в 2004 г. в качестве эффективного ЛП для лечения алкогольной зависимости. Точный механизм действия акампросата не установлен, но может быть связан с его воздействием на нейровозбуждающие аминокислоты и ингибиторную систему ГАМК. В плацебо-РКИ у пациентов, получавших терапию акамрросатом, отмечена более высокая вероятность отсутствия срывов по сравнению с пациентами, получавшими плацебо. Побочные эффекты минимальные и включают обычно диарею. Акампросат, как и налтрексон, показан для применения в дополнение к ПТ для лечения алкогольной зависимости. Акампросат, по-видимому, в равной степени эффективен как у мужчин, так и у женщин.
9. Прочие подходы к медикаментозной поддержке для профилактики срывов. Значительный научный интерес привлекает проблема эффективности комбинаций ЛП при лечении алкогольной зависимости. Данные одного исследования с участием 160 пациентов свидетельствуют о более высокой эффективности комбинации налтрексона и акампросата по сравнению с применением этих ЛП в качестве монотерапии. В более масштабном исследовании с федеральным финансированием Project COMBINE, в котором приняли участие 1383 пациента, оценивали применение налтрексона и акампросата в качестве монотерапии и в комбинации с двумя разными вариантами ПТ с целью установления наиболее эффективной комбинации лекарственной и поведенческой терапии. В качестве поведенческой терапии оценивали лечение в формате, приближенном к условиям первичного и других звеньев оказания МП, и комбинированное поведенческое вмешательство, объединяющее различные техники консультирования, применяемые в специализированных учреждениях для лечения алкогольной зависимости.
Согласно результатам этого исследования, наиболее эффективные результаты наблюдались у пациентов, получавших лечение налтрексоном, комбинированное поведенческое вмешательство, или и то, и другое в комбинации, и это подтверждает тезис о том, что пациентов с алкогольной зависимостью можно эффективно вести в условиях первичного и других звеньев оказания МП. Следует отметить, что эффективность акампросата в этом исследовании не установлена. Габапентин эффективен в качестве монотерапии при лечении алкогольной зависимости и связанных со срывом проявлений, например бессонницы, и при применении в дополнение к налтрексону обеспечивает улучшение показателей употребления алкоголя у пациентов с алкогольной зависимостью.
Топирамат, производное фруктопиранозы, эффективно применяется в дозе до 300 мг/сут для лечения алкогольной зависимости и особенно эффективен у пациентов с полиморфизмом GRIK1. Также признаны перспективными такие ЛП, как ондансетрон, бромокриптин и вальпроат натрия. Имеются данные о возможной пользе применения других препаратов у пациентов с РУА, в частности при сопутствующей депрессии (например, флуоксетина) или тревоге (например, буспирона).
ж) Прогноз. Злоупотребление алкоголем и алкогольная зависимость — это хронические нарушения, характеризующиеся чередованием периодов обострения и ремиссии. Более благоприятный прогноз наблюдается у пациентов, обратившихся за МП и получающих систематическое лечение (табл. 6), но наличие распространенного заболевания печени и продолжающееся употребление алкоголя ухудшают прогноз. В настоящее время также оценивается применение комбинаций ЛП (например, налтрексона и акампросата).
з) Направление дальнейших действий. Большинство проведенных к настоящему времени исследований направлены на изучение кратковременных исходов — от нескольких месяцев до одного года. Важно получить более четкое представление о том, что происходит с такими пациентами далее, оценить целесообразность проведения мотивирующих сессий лечения для поддержания улучшения, достигнутого с помощью краткосрочного вмешательства. Использование новых подходов к медикаментозной терапии с применением как уже известных субстанций, обладающих доказанной эффективностью, но в новых лекарственных формах, так и абсолютно новых ЛП может помочь многим пациентам. Растет интерес к практике долгосрочного ведения таких пациентов, как, например, при лечении СД или СН у пациентов с расстройствами, вызванными употреблением ПАВ. Разработка вариантов лечения на базе новых технологий, например приложения для смартфона для поддержки восстановления пациентов с нарушениями, вызванными употреблением алкоголя, открывает новые возможности для улучшения исходов лечения в будущем.
и) Контрольные вопросы:
1. 58-летний мужчина обратился к врачу-терапевту для контроля течения АГ в динамике. В ходе приема он сообщил об употреблении 3-4 стаканов [около 5 унций каждый (147 мл)] красного вина ежедневно, при этом наличие каких-либо медицинских, поведенческих или социальных проблем в связи с этим отрицал. Пациент не курит, расстройств, связанных с употреблением алкоголя или других ПАВ, в анамнезе не выявлено. При осмотре АД составило 144/96 мм рт.ст., пульс — 80/мин, в остальном без особенностей. Какая из указанных далее мер в отношении потребления алкоголя наиболее подходит к описанному случаю?
A. Выдать направление на участие в программе «Анонимные алкоголики».
B. Согласиться с тем, что текущий уровень потребления красного вина может способствовать улучшению состояния здоровья пациента, но превышать указанное количество не следует.
C. Назначить пациенту налтрексон для прекращения употребления алкоголя.
D. Направить пациента на психотерапевтическое консультирование в рамках программы лечения алкоголизма.
E. Рекомендовать снизить потребление вина до уровня <2 порций в сутки и к следующему визиту к врачу пересмотреть отношение к употреблению алкоголя.
Ответ Е. У пациента наблюдается рискованное потребление алкоголя: при таком уровне повышается риск возникновения связанных с алкоголем нарушений здоровья и социальных проблем. Данные РКИ подтвердили, что даже короткая консультация врача в условиях первичного звена оказания МП может привести к снижению потребления алкоголя зачастую до уровня ниже того, при котором пациент подвергается указанным рискам (например, <2 порций в сутки). В данном случае снижение потребления пациентом алкоголя может также обеспечить улучшение контроля над АД. Риски для здоровья при таком уровне потребления алкоголя значительно превышают потенциальную пользу от употребления красного вина, которая, если и есть, минимальна. Включение в программу «Анонимные алкоголики», назначение налтрексона и направление на психологическое консультирование в рамках программы лечения алкоголизма следует рассмотреть у тех пациентов, состояние которых соответствует критериям диагностики РУА, что в данном случае не наблюдается.
2. 30-летняя женщина обратилась с жалобой на «дрожь в теле». По ее словам, в течение нескольких месяцев она употребила большое количество алкоголя, в том числе вино и водку, в объеме по 8-10 порций в сутки. Дрожь, из-за которой пациентка обратилась к врачу, возникла у нее после принятого за день до этого решения прекратить пить из-за проблем на работе, связанных с переводом на испытательный срок по причине частых опозданий, вызванных употреблением алкоголя. Пациентка отмечает, что вынуждена потреблять все больше алкоголя, чтобы «продолжать жить», и все ее попытки снизить потребление алкоголя, особенно в связи с недавними проблемами на работе и «тревожными звонками» при вождении, безуспешны. Какое из приведенных далее утверждений наиболее точно описывает характер потребления алкоголя данной пациенткой и обусловленные им последствия?
A. У пациентки алкогольный делирий.
B. У пациентки тяжелое расстройство, связанное с употреблением алкоголя.
C. Состояние пациентки соответствует критериям постановки диагноза «злоупотребление алкоголем».
D. У пациентки легкое расстройство, связанное с употреблением алкоголя.
E. Пациентка не страдает запойным алкоголизмом.
Ответ В. Состояние пациентки соответствует как минимум шести критериям DSM-5 постановки диагноза расстройства, связанного с употреблением алкоголя, что означает наличие тяжелой формы заболевания. У пациентки наблюдается следующая картина: признаки привыкания, абстинентный синдром, более интенсивное употребление, чем планировалось, безуспешные попытки снизить потребление, привыкание, употребление, несмотря на негативные последствия, неспособность выполнять основные ролевые обязанности и употребление в опасных ситуациях. Несмотря на наличие симптомов, с высокой вероятностью обусловленных алкогольным абстинентным синдромом, признаки алкогольного делирия отсутствуют. Термин «злоупотребление алкоголем» использовался в более ранних версиях DSM и для обозначения диагноза больше не применяется. У пациентов с «легким» расстройством, связанным с употреблением алкоголя, должно наблюдаться соответствие не более чем 2-3 критериям DSM. Пациентка не соответствует критериям постановки диагноза запойного употребления алкоголя.
3. 30-летняя женщина обратилась с жалобой на «дрожь в теле». По ее словам, в течение нескольких месяцев она употребила большое количество алкоголя, в том числе вино и водку, в объеме по 8-10 порций в сутки. Дрожь, из-за которой пациентка обратилась к врачу, возникла у нее после принятого за день до этого решения прекратить пить из-за проблем на работе, связанных с переводом на испытательный срок по причине частых опозданий, вызванных употреблением алкоголя. Пациентка отмечает, что вынуждена потреблять все больше алкоголя, чтобы «продолжать жить», и все ее попытки снизить потребление алкоголя, особенно в связи с недавними проблемами на работе и «тревожными звонками» при вождении, безуспешны. У нее в конечном итоге развились достаточно тяжелые симптомы абстиненции, в связи с чем ей потребовалась госпитализация для лечения алкогольного абстинентного синдрома. Какое из приведенных далее утверждений применимо в отношении течения алкогольного абстинентного синдрома у данной пациентки?
A. При наличии судорог на фоне абстинентного синдрома они с высокой вероятностью разовьются через 48-72 ч после употребления последней порции алкоголя.
B. Единственными бензодиазепинами, зарегистрированными FDA для лечения алкогольного абстинентного синдрома, являются хлордиазепоксид и диазепам.
C. Установлено, что применение бензодиазепинов эффективно снижает частоту развития судорог на фоне алкогольного абстинентного синдрома.
D. Применение бензодиазепинов более длительного действия во всех случаях является более предпочтительным, чем применение ЛП более короткого действия.
E. β-Адреноблокаторы представляют собой эффективный альтернативный вариант лечения алкогольного абстинентного синдрома вместо бензодиазепинов.
Ответ С. Бензодиазепины являются терапией выбора при лечении алкогольного абстинентного синдрома. Имеются убедительные данные о способности указанных ЛП снижать частоту развития судорог на фоне алкогольного абстинентного синдрома, и результаты многочисленных РКИ подтверждают эффективность такой терапии в аспекте контроля выраженности связанных с абстиненцией симптомов и отклонений в основных показателях жизнедеятельности. Судороги на фоне алкогольного абстинентного синдрома, как правило, развиваются в течение 12-24 ч после уменьшения или прекращения потребления алкоголя.
FDA зарегистрировало четыре бензодиазепина: помимо указанных в варианте ответа В, FDA зарегистрированы также оксазепам и лоразепам. Короткодействующие бензодиазепамы целесообразно назначать пациентам с тяжелыми заболеваниями печени. β-Адреноблокаторы эффективны при применении в дополнение к бензодиазепинам при лечении алкогольного абстинентного синдрома, однако их не следует применять отдельно вместо бензодиазепинов.
4. 30-летняя женщина обратилась с жалобой на «дрожь в теле». По ее словам, в течение нескольких месяцев она употребила большое количество алкоголя, в том числе вино и водку, в объеме по 8-10 порций в сутки. Дрожь, из-за которой пациентка обратилась к врачу, возникла у нее после принятого за день до этого решения прекратить пить из-за проблем на работе, связанных с переводом на испытательный срок по причине частых опозданий, вызванных употреблением алкоголя. Пациентка отмечает, что вынуждена потреблять все больше алкоголя, чтобы «продолжать жить», и все ее попытки снизить потребление алкоголя, особенно в связи с недавними проблемами на работе и «тревожными звонками» при вождении, безуспешны. Она выписана из больницы после успешного лечения алкогольного абстинентного синдрома.
Какой из указанных далее вариантов действий подходит для следующего этапа лечения расстройства, вызванного употреблением алкоголя, у этой пациентки?
A. Оценить мотивацию пациентки далее воздерживаться от употребления алкоголя и определить, насколько она заинтересована в получении лечения с целью профилактики рецидивов.
B. Дать направление на участие в программе «Анонимные алкоголики».
C. Продолжить ранее назначенную терапию бензодиазепинами в амбулаторном режиме, чтобы предотвратить возобновление пациенткой употребления алкоголя.
D. Выписать пациентку, назначив дисульфирам и повторный визит через один месяц.
E. Рекомендовать воздерживаться от употребления алкоголя и прийти на повторный прием через один месяц.
Ответ А. На первом этапе ведения успешно прошедшего детоксикацию пациента с расстройством, связанным с употреблением алкоголя, следует оценить его мотивацию далее воздерживаться от употребления алкоголя и обсудить с ним различные варианты последующего лечения, чтобы установить, насколько пациент заинтересован в лечении, и выявить оптимальный подход к профилактике срывов. При наличии соответствующей мотивации и заинтересованности в продолжении лечения следует назначить соответствующий вариант лечения.
Тем пациентам, которые не готовы принять необходимость лечения, целесообразно назначить мотивационное консультирование и пристальное наблюдение для назначения лечения в будущем.
Программа «Анонимные алкоголики» помогает многим пациентам, однако без оценки мотивации пациента оценить целесообразность участия в такой программе невозможно. Кроме того, встречи «анонимных алкоголиков» различаются по содержанию и составу участников, и пациенту может потребоваться посещение разных групп, чтобы найти ту, в которой ему было бы комфортно. Бензодиазепины не показаны для применения с целью профилактики срывов после воздержания от употребления алкоголя. Согласно имеющимся данным, дисульфирам эффективен при лечении высокомотивированных пациентов под строгим контролем. Данные об эффективности краткосрочных консультаций при лечении расстройств, вызванных употреблением алкоголя, отсутствуют.
5. На плановый профилактический прием к врачу-терапевту пришел 47-летний мужчина. В анамнезе у пациента расстройство, связанное с употреблением алкоголя, и три госпитализации по поводу алкогольного абстинентного синдрома, пациент посещает группы в рамках программы «Анонимные алкоголики» и в настоящее время проходит КПТ. Несмотря на это, он продолжает испытывать тягу к алкоголю и уже перенес множество срывов, перемежающихся с эпизодами трезвости. Пациент услышал о ЛП, которые могут предотвратить срывы, и хотел бы попробовать такую терапию. Какие из указанных далее рекомендаций наиболее уместны в данном случае?
A. ЛП для профилактики срывов применять не следует, поскольку это будет негативно воспринято членами группы, в которой пациент проходит лечение по программе «Анонимные алкоголики».
B. Необходимо выписать пациенту рецепт на дисульфирам и назначить повторный прием через 3 мес.
C. Необходимо назначить комбинацию [налтрексон + акампросат], поскольку именно эти ЛП позволят достичь оптимальных результатов.
D. Следует рассмотреть в/м введение налтрексона в дозе 380 мг в месяц.
E. Следует назначить топирамат в дозе 300 мг/сут.
Ответ D. Данные нескольких РКИ свидетельствуют о способности налтрексона уменьшать потребление алкоголя у пациентов с алкогольной зависимостью. Несмотря на высокую переносимость, у ЛП есть противопоказания, а именно наличие текущей опиодной зависимости и тяжелое заболевание печени. Хотя отдельные участники и некоторые группы, получающие лечение по программе «Анонимные алкоголики», действительно могут осуждать применение медикаментозной поддержки при лечении расстройств, вызванных употреблением алкоголя, это не является основанием для отказа от применения таких препаратов. Однако пациенту следует помнить о риске такого осуждения и обсудить с психотерапевтом, как себя вести в таком случае.
Согласно имеющимся данным, дисульфирам эффективен при применении в рамках строго организованных программ лечения. Несмотря на целесообразность его назначения некоторым пациентам в условиях первичного звена МП, данные о его эффективности при неорганизованном назначении врачами-терапевтами отсутствуют. Значимые данные об улучшении исходов при применении комбинаций препаратов для профилактики срывов у пациентов с алкогольной зависимостью отсутствуют. В ряде исследований установлена эффективность топирамата при применении для профилактики срывов, однако для этого показания препарат еще не зарегистрирован.
