В жизни мы повсеместно сталкиваемся с болью, и обычно ее появление предупреждает об угрозе или сообщает о факте повреждения организма. Боль возникла задолго до появления человека: ее испытывали наши самые примитивные и далекие предки. Боль — частая причина обращения за МП и важный ДК. Врачу необходимо знать и понимать возможные характеристики боли при различных заболеваниях.
Влияние боли на общество сложно переоценить. Согласно данным проведенного в 2012 г. национального анкетирования 8781 респондента по вопросам здоровья, 55,7% взрослого населения сообщили о наличии боли в течение предшествующих 3 мес, 10,3% испытывали боль ежедневно и 11,2% страдали тяжелым болевым синдромом. Среди различных типов боли наиболее распространена боль в спине, далее по частоте встречаемости следуют головная боль, боль в суставах и шее. Боль в спине — основная причина инвалидизации в мире: только в США ежегодный ущерб экономике по этой причине составляет $90 млрд.
К группам риска развития хронической боли относят пациентов пожилого возраста и пациентов с различными соматическими и психическими нарушениями. Многие хронические болевые синдромы (головная боль, боль в животе, фибромиалгия и комплексный регионарный болевой синдром) чаще встречаются у женщин.
а) Определение. Согласно Международной ассоциации по изучению боли, боль — это «неприятное сенсорное и эмоциональное ощущение, возникающее при фактическом или потенциальном повреждении тканей или описанное в терминах такого повреждения». В этом определении упоминается, что боль может возникать при отсутствии фактического повреждения тканей (например, фибромиалгия или фантомные боли в ампутированных конечностях), из чего следует, что боль всегда субъективна и необходимо внимательно относиться к жалобам пациентов на болевые ощущения, если не подтверждено обратное.
б) Классификация боли. Существует множество классификаций болевых синдромов, основанных на продолжительности боли, локализации источника ее возникновения и механизмах ее развития. Острая боль развивается в результате травмы или воспаления и может играть позитивную роль в заживлении, пробуждая осторожность относительно повторного повреждения. Для обозначения хронической боли лучше всего подходит термин «болезнь», так как в данном случае боль не выполняет полезную функцию.
Хотя точный момент перехода острой боли в хроническое состояние не установлен, принято считать, что патологической является боль, которая сохраняется после завершения предполагаемого периода заживления. В большинстве случаев этот период составляет 3-6 мес. В зависимости от степени выраженности боль может быть слабой (1-3 балла), умеренной (4-7) и тяжелой (≥7 баллов по шкале от 0 до 10).
В РФ существует следующая градация интенсивности болевого синдрома: слабая (0-40%), умеренная (40-70%), сильная (>70% по шкале от 0 до 100%).
1. Соматическая и висцеральная боль. Соматическая боль, как правило, имеет точную локализацию и возникает при повреждении кожных покровов и костно-мышечных структур. Боль может возникать при взаимодействии стимулов разной модальности с определенными рецепторами (ноцицепторами), которые могут быть полимодальными (то есть реагирующими на болевые и неболевые раздражители) или специфическими ноцицептивными, реагирующими на механические, температурные и химические воздействия.
Висцеральная боль возникает при нарушении функции внутренних органов — воспалении, ишемии, окклюзии (например, МКБ, непроходимость кишечника) или вследствие функциональных нарушений (например, СРК). В отличие от соматической, висцеральная боль обычно диффузна, плохо локализована, часто иррадиирует в соматические области (например, при ишемии миокарда — в руку) и, как правило, сопровождается усилением вегетативных рефлексов и более выраженными эмоциональными проявлениями.
Указанные различия могут быть связаны с более низкой плотностью распределения ноцицепторов или вовлечением различных их видов и конвергенцией с афферентными проводящими путями в спинном мозге.
2. Нейропатическая, ноцицептивная, ноципластическая и смешанная боль. По этиологии боль классифицируют на нейропатическую, ноцицептивную и смешанную (табл. 1). С терапевтической точки зрения это наиболее удобная классификация, так как она определяет тактику ведения пациента на всех этапах оказания МП. Согласно определению, нейропатическая боль — боль вследствие повреждения или заболевания, которые затрагивают соматосенсорную систему. Диабетическая нейропатия и корешковый болевой синдром — часто встречающиеся виды нейропатической боли. Центральная боль (подвид нейропатической) — совокупность симптомов, возникающих после поражения ЦНС.
Ввиду высокой распространенности инсульта наиболее частая причина центральной боли — постинсультная боль (развивается в ~8% случаев нарушений мозгового кровообращения), хотя при поражении спинного мозга центральная боль встречается чаще (>50%). Ноцицептивная боль возникает при травмах или заболеваниях, затрагивающих соматические структуры (кожные покровы, мышцы, сухожилия, кости и суставы). Ноципластическая боль — боль, которая возникает при искажении процессов ноцицепции без явных признаков фактического или угрожающего повреждения тканей, приводящего к активации периферических ноцицепторов, или признаков заболевания или повреждения соматосенсорной системы, вызывающих боль.
К указанным болезненным состояниям, ранее обозначаемым термином «функциональные болевые синдромы», относят фибромиалгию, СРК и неспецифическую боль в спине. Точные патофизиологические механизмы развития этих нарушений не выяснены, но с высокой вероятностью они включают в себя усиление переработки сенсорной информации, ослабление тормозных проводящих путей и повышенный уровень сопутствующих состояний, связанных с хронической болью (например, расстройства настроения и сна).
В КР РФ феномен «ноципластическая боль» не описан, приводится термин «дисфункциональная боль»*.
P.S. * КР «Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи». Одобрено МЗ РФ, 2018. Смешанная боль — болевой синдром с выраженными компонентами нейропатической и ноцицептивной боли. Например, болевой синдром при ЗНО может быть обусловлен как развитием самой опухоли, так и последствиями лечения (например, хирургического вмешательства, химиотерапии и лучевой терапии), при этом боль при распространенных ЗНО, как правило, включает и нейропатический, и ноцицептивный компоненты.
в) Механизмы боли. Ноцицепция — физиологический процесс активации специализированных периферических рецепторов (ноцицепторов) в результате потенциально повреждающих ткани воздействий: механических (рост опухоли, рассечение), температурных и химических (сопровождают ишемию или инфекцию). Помимо реагирующих на воздействие определенного вида раздражителей ноцицепторов, существуют и полимодальные ноцицепторы, которые могут реагировать на воздействие разных типов раздражителей. Боль — осознанное ощущение, возникающее вследствие активации ноцицептивных путей, изменения процессов обработки соматосенсорной информации после повреждения тканей и под действием психосоциальных факторов.
После распознавания стимула он преобразуется в нервный электрический импульс посредством активации каналов передачи [например, каналов транзиторного рецепторного потенциала, экспрессируемых на аксональной мембране (трансдукция)]. Эти потенциалы действия распространяются по аксонам немиелинизированных (С) или тонких миелинизированных (А-дельта) нервных волокон по специализированным проводящим путям (трансмиссия). Модуляция направлена на ослабление болевых сигналов в результате естественной тормозной активности в пределах периферической нервной системы (ПНС) и ЦНС (например, при высвобождении собственными нейронами спинного мозга большого количества нейромедиаторов), прежде чем они будут восприняты как неблагоприятные (перцепция), хотя в некоторых случаях болевые сигналы в ходе этого процесса могут усиливаться.
Патологическая боль возникает в результате связанных с травмой или заболеванием изменений в ПНС и/или ЦНС, которые ведут к усилению болевых сигналов.
Пример патологической боли после повреждения НС — периферическая сенсибилизация. Для указанной формы болевого синдрома характерны возникновение спонтанной эктопической активности в поврежденных нервах и ганглионарных нейронах задних корешков и повышение чувствительности к повреждающему воздействию.
Длительная и многократная активация ноцицептивных афферентных волокон приводит к центральной сенсибилизации — состоянию повышенной возбудимости центральных нейронов, участвующих в передаче болевых импульсов. Важный механизм центральной сенсибилизации — активация рецепторов N-метил-D-аспартата (NMDA, N-methyl-D-aspartate) под действием глутамата. Согласно результатам проведенных недавно исследований, в дополнение к функциональным изменениям в нейронах вслед за воспалением и повреждением нерва может происходить активация глиальных клеток с высвобождением медиаторов воспаления и факторов роста, что является значимым для сенсибилизации.
Ключевую роль в сохранении боли играют утрата ингибиторных интернейронов (например, ГАМК-эргических) и изменение соотношения нисходящих тормозных и стимулирующих модуляторных механизмов. Развитию нейропатической боли способствуют также другие центральные нейропластические изменения, в том числе гиперактивность при деафферентации после повреждения спинного мозга или авульсионных травм, утрата торможения крупных волокон и перестройка центральных подключений первичных афферентных волокон. Считается, что центральная и периферическая сенсибилизация — основные виновники возникновения боли при воздействии безвредных стимулов (аллодиния) и усиленной боли при воздействии обычных болевых раздражителей (гиперальгезия), что часто наблюдают при нейропатической боли.
- Генетика. Хроническая боль — показательный пример результата взаимодействия генов и окружающей среды. Механизмы влияния генотипа на боль включают в себя различия в болевой чувствительности и восприимчивости к заболеванию, иммуномодулирующей реакции на повреждение, психологической предрасположенности к персистированию боли, взаимоотношениях между генотипом и факторами окружающей среды, ответ организма на обезболивающую терапию. На восприятие болевых раздражителей влияет не только генетика, но и эпигенетика.
По существующим оценкам, наследственность определяет 30-60% различий болевой реакции, восприятие острой боли и переход от острой фазы к хронической боли. Даже с учетом изменчивости, связанной с гендерной и расовой принадлежностью (например, женщины и афроамериканцы более склонны к жалобам на боль, чем мужчины и представители европеоидной расы), генетика продолжает играть главную роль в объяснении различий в характере болевых синдромов. Наследование болевых синдромов может определяться процессами трансмиссии как доминантных, так и рецессивных генов и включает целый ряд различных фенотипов.
Самые простые и очевидные примеры роли генетики в развитии болевых синдромов — изменения, происходящие вследствие мутации единичного гена с высокой пенетрантностью в случае наследственных сенсорных нейропатий и каналопатий (например, первичная эритромелалгия). Чаще наблюдают состояния, связанные с множественными генными аномалиями и неполной пенетрантностью с выявлением нескольких сотен потенциальных генов-кандидатов. В большинстве случаев гены определяют предрасположенность к возникновению боли, для проявления которой требуется внешнее провоцирующее событие (например, травма на фоне депрессии).
И хотя многие специалисты полагают, что боль в пояснице — слабый кандидат для генетических исследований по причине значительной обусловленности психосоциальными факторами, уровень ее наследуемости, по имеющимся оценкам, составляет 30-46%.
г) Диагностика:
1. Анамнез. Обследование по поводу болевого синдрома начинают со сбора подробного анамнеза. Биомаркеров или диагностических тестов, позволяющих надежно выявить или измерить боль, не существует, поэтому необходимо всегда серьезно относиться к жалобам пациентов на болевые ощущения. Визуализационные исследования ГМ, отражающие состояние церебрального метаболизма, помогли понять, что ГМ пациента с хронической болью отличается от мозга здорового человека и претерпевает морфологические изменения (например, уменьшение серого вещества вследствие хронической боли). Такие исследования не только отражают переживаемую пациентом боль, но и в будущем могут быть использованы для планирования терапии и оценки ее эффективности.
В процессе сбора анамнеза выясняют локализацию боли и ее характер, спровоцировавшее ее событие; факторы, усиливающие или ослабляющие боль; сопутствующие симптомы (например, онемение), влияние на повседневную активность и наличие ответа на ранее назначенное лечение. Острая боль склонна к самостоятельному разрешению, ее связь с провоцирующим событием более осязаема, поэтому такая боль в целом лучше переносится и сопровождается меньшими психологическими последствиями.
Степень тяжести боли измеряют с помощью оценочных шкал (ввиду некоторых различий таких шкал повторное обследование или оценку ответа на терапию лучше проводить с использованием одного и того же инструмента). Для обследования детей младшего возраста и психически недееспособных пациентов используют адаптированные к их возрасту и состоянию шкалы или шкалы с рисунками, изображающими эмоции на лице. В ходе ранее проведенных исследований установили, что для большинства пациентов клинически значимое улучшение — уменьшение средней выраженности боли на ≥30%.
В клинических рекомендациях указано, что оценка выраженности боли составляет только один из компонентов обследования, и при интерпретации этих данных следует учитывать функциональный статус пациента, его психологическое и эмоциональное благополучие, степень удовлетворенности, нежелательные эффекты и сведения о трудовой занятости (по этой причине крайне важно ставить реалистичные цели и подбирать индивидуальную схему лечения для достижения результата).
Дифференциальная диагностика (ДД) нейропатической и ноцицептивной боли имеет большое значение для результатов лечения (табл. 2). Для нейропатической боли характерны позитивные и негативные симптомы: негативные (например, потеря чувствительности) возникают в результате утраты аксонов или нейронов, позитивные же симптомы обусловлены патологическим возбуждением НС. На нейропатическую боль указывают парестезия и другие симптомы, характерные для нарушения сенсорной функции (особенно распространение боли по дерматомам или по ходу нервных волокон). Описание боли пациентом как «стреляющей» или боли по типу «разрядов электрического тока» более характерно для нейропатической боли, тогда как термины «пульсирующая» и «ноющая» чаще используются для описания ноцицептивной боли (например, артралгии).
Другие позитивные симптомы нейропатических болевых синдромов — появление боли при безвредных в норме воздействиях (аллодиния) и повышенная или более длительная реакция на болевые стимулы (гиперальгезия, гиперпатия). Определить категорию болевого синдрома можно также по наличию временной связи с двигательной активностью: так, хотя нейропатическая боль более непредсказуема, чем ноцицептивная, механическая боль в позвоночнике в большинстве случаев усиливается при движении. Как было отмечено ранее, некоторые заболевания (например, ЗНО) могут сопровождаться признаками, характерными как для ноцицептивной, так и для нейропатической боли. Для ДД нейропатической и ноцицептивной боли используют анкеты, которые заполняет пациент (например, painDETECT, DN4, s-LANSS), однако эталоном диагностики по-прежнему остается заключение врача.
Тщательный сбор анамнеза должен прояснить режим сна и рацион питания. В эпидемиологических исследованиях у >50% пациентов с хронической болью наблюдали те или иные формы нарушений сна, которые практически всегда развивались вследствие боли. Хорошо известно, что боль может вызывать нарушение сна, однако реже во внимание принимают тот факт, что лишение сна может усиливать болевую чувствительность и снижать выраженность ответа на терапию. Несмотря на наличие данных о снижении выраженности хронической боли при улучшении сна, такие исследования носят преимущественно корреляционный характер.
Относительно рациона питания есть убедительные данные о благоприятном влиянии уменьшения МТ при целом ряде болевых синдромов у пациентов с избыточной МТ и применения добавок с витамином D у пациентов с подтвержденным дефицитом (часто встречается у больных хроническим болевым синдромом). Снижению выраженности хронической боли может способствовать употребление других добавок, например омега-3 полине-насыщенных жирных кислот, куркумы, имбиря, магния и витамина В12.
При обследовании пациентов с болевым синдромом следует учитывать психосоциальный анамнез. У 50-70% пациентов с хронической болью в той или иной степени присутствует психопатология, при этом наиболее частым сопутствующим заболеванием является депрессия, далее следуют тревожные расстройства, соматоформные расстройства и злоупотребление психоактивными веществами. Большинство сопутствующих психологических состояний развиваются в связи с возникновением и сохранением болевого синдрома. Эффективность лечения может быть ниже при низкой удовлетворенности условиями труда и вторичной выгодой.
2. Физикальное обследование. При обследовании пациента с болевым синдромом оценивают состояние всех систем организма, так как часто боль — проявление системного заболевания. Данные физикального обследования редко бывают патогномоничными, однако могут помочь в выявлении пациентов, которым следует назначить диагностические исследования или лечение. В отличие от острой боли хроническая боль, как правило, не сопровождается активацией ВНС с последующим изменением основных показателей жизнедеятельности. Онемение с распространением по ходу нерва или нервного корешка указывает на нейропатическую боль, а недерматомные сенсорные изменения возможны при ноцицептивной боли.
Аллодиния и гиперальгезия — отличительные признаки нейропатической боли. Нейропатия чаще всего сопровождается сенсорным дефицитом с распространением по типу «чулок и перчаток», но возможны другие формы.
При оценке мышечной силы необходимо провести различие между слабостью, спровоцированной болью, и неврологической слабостью: последняя часто сопровождается атрофией мышц или асимметрией рефлексов. В некоторых случаях оценка рефлексов — единственный способ разграничить истинно неврологическое поражение и состояния с неорганической этиологией.
3. Диагностические тесты. Инструментальные методы визуализации в значительной степени вытеснили сбор анамнеза и физикальное обследование в качестве «золотого стандарта» диагностики патологических состояний, однако подобная смена подходов не лишена недостатков. Низкая специфичность инструментальных методов обусловливает слабую корреляцию между данными МРТ и интенсивностью спинальной боли, при этом у >50% пациентов, не имеющих каких-либо клинических проявлений, обнаруживают отклонения на снимках поясничного, грудного и шейного отделов позвоночника. Благодаря систематическим обзорам установлено, что ранняя визуализация у пациентов с болью в спине не способствует улучшению исходов лечения и не влияет на выбор последующей тактики, хотя и обеспечивает более высокий уровень удовлетворенности пациентов лечением и увеличение соответствующих затрат.
По этой причине данный метод следует применять для обследования пациентов с серьезным или прогрессирующим неврологическим дефицитом или «красными флагами» (настораживающими признаками), например, при подозрении на ЗНО, инфекцию или перелом. Некоторые специалисты ставят вопрос о целесообразности применения методов визуализации в качестве критерия прогнозирования исходов перед какими-либо вмешательствами. По данным рандомизированного испытания, оценивавшего, улучшает ли МРТ у пациентов с ишиалгией результаты лечения с применением эпидурального введения ГКС, результаты МРТ до введения ГКС не продемонстрировали улучшения исхода терапии и только иногда влияли на выбор тактики ведения пациентов.
При ведении пациентов с хроническими болевыми синдромами, в частности первичной головной болью и хронической болью в области БП или таза, визуализация необходима для оценки острого процесса или при существенном изменении симптомов.
ЭМГ и исследования нервной проводимости используют для диагностики повреждения крупных нервных волокон. Однако для этих исследований характерна достаточно высокая частота получения ложноотрицательных и ложноположительных результатов; они не обладают достаточной чувствительностью для выявления поражения малых нервных волокон. В случае нейропатии малых волокон ценной может быть биопсия кожи (снижение плотности нервных волокон).
д) Лечение. Боль - это ощущение, на восприятие которого влияет ряд факторов, включающих не только активацию ноцицепторов, но и эмоции, память и когнитивные функции, социальный и культурный контексты и личные ожидания (именно поэтому не вызывает удивления уменьшение интенсивности боли, хоть и незначительное, при применении плацебо).
Цели лечения - устранение причины боли, ослабление ноцицепции, улучшение функционального статуса и облегчение страданий. Страдания могут быть обусловлены целым рядом факторов, в том числе ухудшением функционального статуса, социальной изоляцией, стрессовой обстановкой в семье, ощущением собственной неполноценности и отчаянием. Согласно биопсихосоциальной модели, важную роль в развитии хронического болевого синдрома играют биологические, психологические и социальные факторы, и именно на них следует воздействовать.
Несмотря на скудное количество исследований болевого синдрома с интегративным подходом, мнение о пользе междисциплинарной модели получило широкую поддержку. Терапия болевого синдрома не должна ограничиваться уменьшением собственно болевых ощущений: она должна также включать улучшение функционального статуса, устранение сопутствующих психологических нарушений, улучшение качества сна и социального взаимодействия.
До сих пор нет единого мнения о том, следует ли выбирать метод лечения исходя из механизма развития боли или необходимо воздействовать на причину боли. Разработка методов диагностики, позволяющих установить механизмы возникновения боли (например, методов количественного сенсорного исследования, проб с в/в введением ЛС), может ускорить создание новых ЛС для целенаправленного воздействия на определенные факторы (рис. 1).
Рисунок 1. Схема биопсихосоциальной модели боли
1. Лекарственная терапия:
- Анальгетики-антипиретики. Ацетилсалициловая кислота - самый часто применяемый обезболивающий препарат в мире. Вместе с НПВС и жаропонижающими препаратами (парацетамолом, фенацетином и метамизолом натрия) - это краеугольный камень медикаментозной терапии болевого синдрома. Анальгетики-антипиретики оказывают антиноцицептивное действие за счет подавления активности ЦОГ (скорость-лимитирующего фермента, влияющего на синтез Pg, которые сенсибилизируют ноцицепторы и регулируют воспалительный ответ). Между НПВС и парацетамолом существуют несколько фармакологических различий: НПВС воздействуют на ПНС и ЦНС, благодаря чему эффективны при наружном применении при лечении ноцицептивных воспалительных состояний, тогда как для парацетамола основным компартментом подавления активности ферментов является ЦНС.
Парацетамол - более слабый анальгетик по сравнению с НПВС и практически не оказывает противовоспалительного действия.
Основной недостаток анальгетиков-антипиретиков - эффект насыщения («потолка»). Для лечения боли при ЗНО дополнительно к НПВС в случае недостаточного контроля ВОЗ рекомендует назначать опиоиды (НПВС действуют синергически с опиоидами и снижают потребность в них). Несмотря на то что анальгетики-антипиретики более эффективны при лечении ноцицептивной, чем нейропатической боли, многие пациенты с нейропатической болью регулярно их принимают.
Серьезной проблемой применения анальгетиков являются нежелательные эффекты: для НПВС - это кровотечения, язвы ЖКТ, токсическое воздействие на почки и повышение риска развития сердечно-сосудистых нарушений. Хотя применение селективных ингибиторов ЦОГ-2 (например, целекоксиба) или применение ИПП в дополнение к традиционным НПВС может снижать риск развития кровотечения и образования язв, указанные ЛС не влияют на частоту развития нежелательных явлений со стороны почек или ССС. Существенное повышение указанных рисков отмечают у пациентов пожилого возраста, пациентов с несколькими сопутствующими заболеваниями и пациентов, получающих терапию несколькими ЛС. В идеале следует избегать назначения НПВС пациентам, получающим лечение антикоагулянтами, так как одновременное применение ЛС этих групп может повышать риск кровотечения.
С учетом существенных рисков НПВС следует назначать в минимальной возможной дозе на максимально короткий период под регулярным наблюдением. Парацетамол имеет более благоприятный профиль безопасности, поэтому его часто рассматривают как терапию первой линии (до назначения НПВС). В рандомизированных контролируемых исследованиях наружное применение НПВС (например, диклофенака) продемонстрировало благоприятный эффект при регионарных ревматических болевых синдромах, при этом эффективность такого лечения была сопоставима с терапией НПВС для системного применения при меньшем числе побочных эффектов.
- Адъювантные анальгетики. В КР по лечению хронического болевого синдрома (табл. 3) в качестве терапии первой линии для лечения хронической нейропатической боли рекомендуют ТЦА, СИОЗСН и противосудорожные препараты (габапентин, прегабалин). При применении ЛС этих групп возможно значимое уменьшение выраженности боли в сравнении с эффектом плацебо (на 15-30% у пациентов с идеальными показаниями для назначения медикаментозной терапии, NNT = 3,6-7,2). Несмотря на то что опиоиды демонстрируют сопоставимый уровень эффективности при лечении нейропатической боли, терапия противосудорожными препаратами и антидепрессантами сопряжена с более низким риском серьезных нежелательных явлений (например, злоупотребление, долгосрочная толерантность), что делает их предпочтительным вариантом терапии длительного болевого синдрома, не связанного с ЗНО.
Эффективность ТЦА выше СИОЗСН, которые, в свою очередь, более эффективны, чем СИОЗС. Наиболее изученный ЛС класса ТЦА - амитриптилин: его эффективность сопоставима с таковой метаболита нортриптилина и родственного соединения имипрамина, но благодаря более благоприятному профилю нежелательных реакций (например, менее выраженному седативному эффекту и антихолинергической активности) у двух последних препаратов они предпочтительны для лечения нейропатической боли. Пациентам с непереносимостью ТЦА целесообразно назначать СИОЗСН (например, дулоксетин). Помимо лечения нейропатической боли ТЦА также эффективны для профилактики головной боли; лечения абдомиальной и тазовой боли, фибромиалгии и скелетно-мышечной боли.
Противосудорожные препараты эффективны при нейропатической боли за счет своей способности стабилизировать мембраны. Хотя противосудорожные препараты могут быть более эффективны, чем антидепрессанты, при лечении типичной «стреляющей» нейропатической боли, антидепрессанты более универсальны, так как демонстрируют доказанную эффективность при лечении множества других болевых синдромов. Благодаря высокой эффективности и благоприятному профилю побочных эффектов габапентиноиды (габапентин, прегабалин) применяют в качестве терапии первой линии при лечении различных форм нейропатической боли. Они одобрены FDA для лечения постгерпетической невралгии (габапентин, прегабалин), фибромиалгии (габапентин) и нейропатической боли при СД и повреждении спинного мозга (прегабалин).
Тем не менее прегабалин при применении курсом продолжительностью 8 нед для лечения ишиалгии не обеспечивал значимого снижения выраженности боли в нижних конечностях по сравнению с плацебо. Результаты рандомизированных контролируемых исследований также свидетельствуют о способности указанных ЛС действовать синергически с опиоидами и антидепрессантами, облегчать тревожную симптоматику и оказывать упреждающее обезболивающее действие перед хирургическим вмешательством.
В случае неэффективности или непереносимости габапентиноидов возможно назначение альтернативных противосудорожных ЛС, действие которых осуществляется через другие механизмы. При лечении невралгии тройничного нерва препаратом выбора по-прежнему остается карбамазепин, хотя связанные с его применением побочные эффекты (например, агранулоцитоз) ограничивают его применение при других состояниях. К другим классам адъювантных ЛС относят кремы для наружного применения (например, капсаицин), антагонисты N-метил-D-аспартата (например, кетамин, декстрометорфан), скелетно-мышечные релаксанты (например, баклофен) и каннабиноиды*.
P.S. * Не разрешены к применению в РФ.
Установлено, что лидокаин в пластырях для наружного применения уменьшает выраженность боли и аллодинии у пациентов с постгерпетической невралгией и другими нейропатическими состояниями. В клинических исследованиях капсаицина отмечали, что при наружном применении в форме пластырей с высокой концентрацией действующего вещества (8%) этот препарат обеспечивал значимое уменьшение выраженности боли по сравнению с плацебо при лечении постгерпетической невралгии и нейропатии вследствие ВИЧ-инфекции (однократное наложение такого пластыря на один час уменьшает выраженность боли на период до 12 нед). Капсаицин - ЛС терапии второй линии при периферических нейропатических болевых синдромах.
В последние годы повышенный интерес вызывает применение каннабиноидов для лечения острой и хронической боли. Основное действие каннабиноидов осуществляется посредством связывания с двумя рецепторами: СВ1, который в высоких концентрациях экспрессируется в ЦНС (обеспечивает эйфорический и другие психологические эффекты ЛС) и по ходу болевых проводящих путей, а также СВ2, который обнаруживается преимущественно на поверхности иммунных клеток в периферических тканях и участвует в механизме противовоспалительного действия препарата. FDA одобрило два синтетических каннабиноида - дронабинол и набилон -для лечения рвоты вследствие химиотерапии и стимуляции аппетита при различных формах истощения.
В 2018 г. FDA зарегистрировало в США ЛС на основе марихуаны - каннабидиол - для лечения редкой формы тяжелой лекарственно-устойчивой эпилепсии. Несмотря на наличие в США федеральных законов, запрещающих применение марихуаны, более чем в половине штатов действуют законы, допускающие применение марихуаны в медицинских целях, и в некоторых из них таким показанием является лечение хронической боли. По результатам систематического обзора данных о применении каннабиноидов для лечения хронической боли получены доказательства некоторого слабого эффекта таких препаратов при лечении хронической боли, как связанной, так и не связанной со ЗНО, при этом наибольшую доказательную силу имеют данные в пользу применения каннабиноидов для лечения нейропатической боли.
Улучшению состояния пациентов могут способствовать дополнительные свойства таких препаратов, а именно противорвотное действие и стимуляция аппетита у больных со ЗНО, улучшение качества сна и снижение тревожности. К серьезным побочным эффектам каннабиноидов относят нарушения когнитивной функции и мотивации, а также психологические эффекты (например, бредовые идеи, галлюцинации, панические расстройства, депрессия и зависимость).
- Опиоидные анальгетики. Опиоидные анальгетики - основа лечения болевого синдрома при ЗНО (см. табл. 4). Несмотря на данные рандомизированных исследований в пользу эффективности опиоидов при лечении болевых синдромов, не связанных со ЗНО, данные некоторых обзоров указывают на то, что препараты этого класса обеспечивают длительное улучшение только у незначительной доли пациентов, и, следовательно, нельзя делать однозначное заключение относительно их превосходящей эффективности и способности улучшать функциональный статус больных по сравнению с другими обезболивающими препаратами.
У пациентов, обратившихся в ОНМП по поводу острой боли в конечностях, не было выявлено статистически или клинически значимых различий в степени уменьшения боли через 2 ч после однократного применения ибупрофена в сочетании с парацетамолом и трех разных опиоидов в комбинации с парацетамолом. Перед назначением опиоидов необходимо тщательно взвесить их полезные и нежелательные эффекты, в том числе риск развития зависимости. Для рационального применения опиоидов крайне важно понимать их клиническую фармакологию, в том числе относительную активность, продолжительность действия, биодоступность и другие показатели фармакокинетики.
Применение опиоидов для лечения хронических болевых синдромов ограничено вследствие большого числа нежелательных реакций (например, тошноты, запора, седативного эффекта, зуда, угнетения дыхания и гормональной недостаточности, которая ведет к нарушению половой функции и ускоряет развитие остеопороза). Опиоиды с преимущественной элиминацией через почки (морфин) необходимо применять с осторожностью у пациентов с почечной недостаточностью, так как у таких пациентов могут накапливаться два метаболита морфина - морфин-6-глюкуронид, который уменьшает выраженность боли, и морфин-3-глюкуронид, который при определенных обстоятельствах может усиливать боль. В качестве альтернативных вариантов терапии можно рассмотреть фентанил и метадон.
Увеличение применения рецептурных опиоидов для лечения хронической боли привело к более чем трехкратному росту смертности от применения опиоидов в начале XXI в. Согласно имеющимся данным, у ~40% пациентов с хроническим болевым синдромом, получающих терапию опиоидами, наблюдают отклонения в поведении, 20% злоупотребляют назначенными им ЛС, а у ~10% развивается зависимость. На основании этих данных CDC опубликовал рекомендации по применению рецептурных опиоидов для лечения хронической боли. В этом руководстве рассматриваются три основных вопроса: определение времени для назначения или продолжения терапии опиоидами для лечения хронической боли; подбор опиоидных препаратов, их дозы и схемы применения, продолжительности применения, последующего наблюдения и прекращения терапии; а также оценка рисков и уменьшение вредных последствий применения опиоидов.
- Основные рекомендации CDC:
1) Предпочтительный вариант лечения - немедикаментозная и неопиоидная медикаментозная терапия, которую следует назначать до начала опиоидной терапии.
2) До назначения лечения опиоидами необходимо поставить реалистичные цели и обсудить схему прекращения терапии, если польза от нее не перевесит связанные с ней риски.
3) До назначения и регулярно во время опиоидной терапии обсуждать известные риски и реальные преимущества терапии.
4) Начинать терапию с опиоидных препаратов с немедленным высвобождением.
5) Начинать с минимальных эффективных доз, тщательно оценивать пользу и риски при увеличении дозы >50 мг морфинового эквивалента (ММЭ) в сутки и стараться избегать назначения доз >90 ММЭ в сутки.
6) Продолжительность лечения острой боли опиоидами должна быть ограничена как правило 3 днями или менее и редко превышать 7 дней.
7) Регулярно оценивать состояние пациента в течение 1 -4 нед после начала терапии опиоидами и пользу и вред опиоидной терапии в течение 3 мес.
8) Перед назначением опиоидной терапии и во время лечения оценить степень угрозы факторов риска и рассмотреть стратегии уменьшения рисков (например, назначение налоксона).
9) Оценить анамнез назначения пациенту не подлежащих свободному обращению веществ, используя программу мониторинга отпускаемых по рецепту препаратов.
10) Перед началом опиоидной терапии выполнить анализ мочи на наличие наркотических средств и в дальнейшем выполнять его не реже 1 р/год.
11) Стараться избегать одновременного применения опиоидов и бензодиазепинов.
12) Пациентам, злоупотребляющим опиоидами, необходимо предложить организовать терапию бупренорфином или метадоном в комбинации с поведенческой психотерапией.
При рассмотрении возможности назначения опиоидов врачу необходимо учитывать характер заболевания, черты личности пациента (например, ответственность и готовность соблюдать назначения - комплаенс), выполнить стратификацию рисков и отслеживать достижение предварительно установленных целей лечения и признаки обусловленного опиоидами аберрантного поведения (рис. 2).
Рисунок 2. Факторы, связанные со злоупотреблением и/или неэффективностью лечения опиоидами
Длительное применение опиоидов может приводить к привыканию (толерантности) и физической зависимости. Перекрестное привыкание к опиоидам неполное, поэтому в случае подозрения на развитие привыкания часто применяют стратегию перехода на терапию другим опиоидом с возможным уменьшением экви-анальгетической дозы на 30-50%. Трамадол и тапентадол относят к классу обезболивающих препаратов с двойным механизмом действия: трамадол - слабый опиоидный агонист, который подавляет обратный захват норэпинефрина и серотонина (помимо характерных для опиоидов побочных эффектов сообщалось также о развитии судорог); тапентадол действует как агонист μ-опиоидных рецепторов и ингибитор обратного захвата норэпинефрина (несколько более эффективен, чем трамадол).
Буторфанол, налбуфин и пентазоцин - опиоидные агонисты-антагонисты, препятствующие действию агонистов μ-опиоидных рецепторов и оказывающие психотомиметическое действие благодаря воздействию на k-опиоидные рецепторы. Указанные препараты следует применять с осторожностью, особенно у получающих другие μ-агонисты пациентов, так как они могут спровоцировать развитие абстиненции или снижать эффективность полных опиоидных агонистов. Бупренорфин, частичный агонист μ-опиоидных рецепторов и антагонист других опиоидных рецепторов, выпускается в различных лекарственных формах, в том числе в виде пластыря для трансдермального применения со схемой применения 1 р/нед для лечения боли и в комбинации с налоксоном для лечения опиоидной зависимости.
2. Комбинированная терапия. Согласно КР, в случае неэффективности монотерапии допускается назначение нескольких ЛС, однако для рационального применения комбинации ЛС следует включать в схему лечения те из них, которые воздействуют на разные участки болевого сигнального пути и, по возможности, имеют взаимно нейтрализующие нежелательные эффекты (рис. 3). Согласно результатам контролируемых исследований, комбинации габапентина и нортриптилина, габапентина и морфина или нортриптилина и морфина обеспечивают более эффективное снижение выраженности нейропатической боли по сравнению с монотерапией этими препаратами. Однако у пациентов с хронической болью в пояснице польза от применения габапентиноидов ограничена ввиду недостаточно благоприятного соотношения пользы и рисков.
Рисунок 3. Рациональный выбор комбинированной терапии болевого синдрома должен базироваться на механизмах действия лекарственного средства. Применение комбинаций лекарственных средств с разнонаправленным действием может обеспечить дополнительный или синергический обезболивающий эффект и минимизировать число побочных эффектов
3. Психотерапия. Зависимость между возникновением боли и психопатологией имеет сложный характер. Риск развития сопутствующих психических заболеваний у пациентов с хроническим болевым синдромом в течение жизни - 50-80%; 30-60% пациентов с хронической болью испытывают симптомы депрессии, которая является наиболее часто встречающимся сопутствующим заболеванием при болевых синдромах. Уровень распространения сопутствующих тревожных расстройств и злоупотребления психоактивными веществами составляет около 30% и 10-15% соответственно.
Несмотря на общепризнанный факт, что хроническая боль может быть фактором предрасположенности пациентов к депрессии, тревоге, злоупотреблению психоактивными веществами и суициду, в меньшей степени известно, что наличие сопутствующей психопатологии - достоверный прогностический фактор развития хронической боли после эпизода острой боли (например, боли в спине, хирургического вмешательства) и коррелирует с менее благоприятными исходами лечения.
Врачу необходимо обследовать всех пациентов с болевым синдромом на наличие психологических состояний, которые могут негативно влиять на лечение (табл. 5). Ухудшать исходы лечения могут не только такие серьезные психические заболевания, как депрессия и генерализованное тревожное расстройство, но также дезадаптивное поведение и вторичные нарушения (например, соматизированные расстройства и низкая стрессоустойчивость).
Свою эффективность при лечении широкого спектра острых и хронических болевых синдромов доказали методики биологической обратной связи и управляемых образов, которые могут оказаться особенно результативными у пациентов с высоким уровнем тревожности. КПТ - структурированная форма психотерапии, направленная на замещение негативных сценариев мышления и поведения более конструктивными: обеспечивает усиление ингибирующих боль сигналов и может быть эффективна в отношении сопутствующих симптомов (например, утомляемости и бессонницы). Идеальные кандидаты для КПТ - мотивированные пациенты, у которых боль усиливается вследствие когнитивных искажений (например, катастрофизации) и контрпродуктивного поведения.
Двухлетнее наблюдение в рамках рандомизированного клинического исследования по оценке эффективности методики снижения стресса на основе практик осознанности (MBSR, Mindfulness-Based Stress Reduction) по сравнению с КПТ или стандартной терапией при лечении хронической боли в пояснице показало, что значимые различия наблюдали только между группами КПТ и стандартной терапии; а незначительное снижение превосходящих эффектов MBSR по сравнению со стандартной терапией отмечали через 1 год. Пациентам с личностными расстройствами и глубоко укоренившимся дезадаптивным поведением может потребоваться длительная психотерапия.
4. Интервенционная терапия: проводниковые блокады, нейромодуляция и хирургическое вмешательство:
- Проводниковые блокады. Механизм действия местных анестетиков при инъекционном введении может включать высвобождение защемленных нервов, усиление кровоснабжения и прерывание процессов, участвующих в центральной сенсибилизации (то есть «разрыв болевого цикла»). Назначение ГКС в дополнение к местному анестетику обеспечивает блок каскада воспалительных реакций, подавление эктопических разрядов со стороны поврежденных нервов и угнетение синтеза Pg, некоторые из которых сенсибилизируют ноцицепторы.
Проводниковые блокады для лечения боли привлекают все более пристальное внимание благодаря их нарастающему применению. У пациентов с соответствующими показаниями и без противопоказаний такие блокады обеспечивают среднесрочное подавление боли, что способствует реабилитации и улучшению качества жизни. Однако быстрый всплеск распространения этой методики ведет к изменению баланса пользы и риска, поскольку пациенты вряд ли получают пользу от проводимого лечения. При наличии сопутствующих психосоциальных нарушений (например, установки на получение «вторичной выгоды» от болезни, нелеченой депрессии), повышенном бремени болезни, приеме опиоидов и несоответствии данных инструментальных исследований или физикального обследования наблюдаемой симптоматике вероятность получения пользы от таких вмешательств крайне мала.
У пациентов с хорошим ответом на подобные вмешательства для перехода от временного облегчения, достигнутого благодаря направленной доставке ЛС, к долгосрочному улучшению необходимо воздействовать на лежащие в основе этиологические и предрасполагающие факторы, что часто требует проведения психотерапии и реабилитации. Блокады триггерных точек при миофасциальной боли, внутрисуставные инъекции при хронических остеоартритах и проводниковые блокады с ГКС при синдроме ущемления нерва могут принести пользу отдельным пациентам. Методы биологической терапии (например, переливание тромбоцитарной массы) малоэффективны при лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата, но все чаще их применяют для лечения повреждений периферических нервов, хотя данные в пользу превосходящей эффективности по сравнению с другими методами лечения или долговременного улучшения слабы.
Достаточно убедительны доводы в пользу эпидурального введения ГКС для лечения острой и подострой корешковой боли. У пациентов с болью в позвоночнике, вторичной на фоне артрита фасеточных (дугоотростчатых) суставов, получены данные разного качества в пользу применения метода радиочастотной денервации. У пациентов с болевым синдромом на фоне ЗНО значимое уменьшение боли в течение нескольких месяцев могут обеспечить нейролитические блокады чревного (солнечного) сплетения при лечении боли в верхней части живота и верхнего подчревного (гипогастрального) сплетения при лечении тазовой боли.
- Электростимуляция. Нейромодуляция. Электрическая стимуляция для лечения боли имеет длительную историю применения. Чаще всего используют чрескожную электронейростимуляцию - стимулирование нервов электрическим током. Данные, подтверждающие пользу чрескожной электронейростимуляции для лечения хронической боли, имеют разное качество, и одним из недостатков этого метода считают кратковременность его эффекта.
Стимуляция спинного мозга - это нейромодуляторная методика лечения рефрактерного хронического болевого синдрома, которая предусматривает введение электрода в эпидуральное пространство для стимуляции заднего столба спинного мозга. Эта методика была разработана на основе теории «воротного контроля», согласно которой активация периферических сенсорных А-волокон может подавлять передачу болевых сигналов по медленным ноцицептивным С-волокнам. Несмотря на то что изначально эту методику изобрели для лечения нейропатической боли, высокочастотная и импульсная стимуляции могут быть эффективны в лечении ноцицептивных болевых синдромов.
Наиболее частые показания для стимуляции заднего столба спинного мозга - постламинэктомический синдром, комплексный регионарный болевой синдром, диабетическая нейропатия и ишемическая боль при заболеваниях периферических сосудов или стенокардии.
Пациентам с хронической, рефрактерной к консервативному лечению болью целесообразно провести глубокую стимуляцию головного мозга и двигательной зоны коры при лечении таких состояний, как фантомная боль в ампутированной конечности, кластерная головная боль и центральная боль.
- Хирургическое вмешательство. При неэффективности консервативных методов лечения пациентам часто предлагают проведение хирургического вмешательства. Необратимое последствие перерезки или прижигания нерва - образование травматической невромы в результате нерегулируемой и дезорганизованной регенерации нервной ткани. Установлено, что невромы передают эктопические болевые сигналы и весьма болезненные: по этой причине нейролитические процедуры редко бывают эффективны при долгосрочном лечении нейропатической боли. Частично проблема принятия решения о необходимости оперативного лечения обусловлена трудностями, связанными с установлением причинно-следственной связи между целевой хирургической патологией и болью.
Для декомпрессии спинного мозга характерна низкая корреляция между частотой развития хронической послеоперационной боли и размером межпозвоночной грыжи - это позволяет предположить, что нарушение, на которое направлено вмешательство, может быть не основной причиной появления симптомов. Также прогнозируемым последствием хирургического лечения является образование рубцовой ткани, однако лизис спаек нечасто приводит к длительному ослаблению симптомов по причине высокой частоты рецидивов и отсутствия надежных средств для подтверждения корреляции между болевым синдромом и наличием спаек [по этой причине хирургическое вмешательство, выполненное только с целью удаления причиняющей боль части тела (например, орхиэктомия), редко приводит к долгосрочному улучшению].
5. Боль в спине. Боль в спине - основная причина инвалидизации в мире. Американская коллегия врачей-терапевтов опубликовала КР по неинвазивному лечению острой, подострой и хронической боли в пояснице у взрослых. В трех рандомизированных клинических исследованиях с участием пациентов с хронической болью в пояснице при применении радиочастотной денервации в сочетании со стандартной программой физических упражнений не отмечено улучшения или клинически значимого улучшения по сравнению с программой проведения только стандартных физических упражнений. Улучшение состояния пациентов с серьезной патологией спинного мозга (опухолью, травмой) могут обеспечить декомпрессия, стабилизация и спондилодез, однако исходы лечения в значительной мере зависят от особенностей пациента.
В рандомизированных исследованиях было установлено, что декомпрессия по поводу радикулопатии и стеноза спинномозгового канала эффективна для кратковременного уменьшения боли, но в большинстве случаев долгосрочного (>2 лет) улучшения по сравнению с консервативным лечением не отмечено. Если говорить о проведении спондилодеза или замены межпозвоночного диска по поводу механической боли при часто встречающихся дегенеративных изменениях в позвоночнике, данные рандомизированных исследований свидетельствуют, что значимого уменьшения боли или значительного улучшения функционального статуса можно ожидать не более чем у трети пациентов, причем со временем доля таких пациентов уменьшается (табл. 6).
6. Физическая реабилитация. Методы физической реабилитации для уменьшения боли и улучшения функционального статуса пациента составляют основу интегративного подхода к лечению пациентов с болевыми синдромами. Физическая реабилитация включает обследование, обучение пациента и проведение малоинвазивных вмешательств для предотвращения и уменьшения выраженности боли и нарушения функционального статуса. В частности, осуществляют воздействие на причины возникновения боли (например, исправление аномалий походки) и проводят лечение (например, горячее и холодное обертывание).
Физические упражнения десятилетиями используют как для лечения хронической боли, так и для профилактики травм. Упражнения задействуют различные механизмы облегчения боли, в том числе улучшение кровоснабжения, высвобождение эндорфинов, усиление противовоспалительных эффектов, активацию тормозных нервных путей и улучшение сна и настроения. В то время как подавляющее большинство исследований этого метода были проведены в отношении спинальной боли, его польза была также доказана и при фибромиалгии, головных болях, артритах, нейропатической боли и боли при ЗНО.
7. Комплементарная и альтернативная медицина. Пациенты все чаще обращаются к методам комплементарной и альтернативной медицины: частота применения этих методов - до 40%. К числу наиболее востребованных методов относят акупунктуру, хиропрактику и йогу: все они доказали свою пользу в определенных ситуациях. Тем не менее величина их эффекта, как правило, незначительна, и получено мало данных для того, чтобы отдать предпочтение одному из методов перед другим или перед методами традиционной терапии. В одном исследовании по оценке приемлемости методов альтернативной медицины у студентов различных специальностей студенты-медики были настроены наиболее критично.
Ведение пациентов пожилого возраста с болевым синдромом Пожилые пациенты склонны чаще жаловаться на боль, чем более молодые группы населения, к тому же у них часто имеется несколько сопутствующих заболеваний. С учетом повышенного риска развития нежелательных реакций на лекарственную терапию рекомендации по подбору доз ЛС для этой группы пациентов сводятся к известному принципу: «start low and go slow», то есть начинать терапию с малых доз и повышать дозы медленно. Возрастные физиологические факторы, которые могут стать основанием для уменьшения терапевтической дозы опиоидных и неопиоидных анальгетиков, - это изменение объема распределения и степени связывания ЛС с белками, снижение метаболизма, снижение экскреции и повышение чувствительности к ЛС.
Таким образом, при отсутствии противопоказаний следует рассмотреть ряд немедикаментозных вариантов вмешательства, в том числе изменение эргономики, адаптированные программы физической реабилитации, консультации специалистов по питанию, психоповеденческие практики, а также инъекции препаратов.
е) Будущие разработки. Эпизоды острой боли испытывает большинство людей, хроническая боль развивается только у небольшой доли населения. Две взаимосвязанные области исследований, привлекающие большое внимание, — это генотипирование и фенотипирование пациентов с хронической болью для выявления в будущем лиц с высоким риском хронизации боли и выбора терапии. Концептуальная привлекательность этого направления заключается в том, что индивидуальная программа лечения боли может принести большую пользу и меньшие риски, чем «стрельба наугад».
Еще одним перспективным направлением в области лечения боли являются методы регенерационной терапии, направленные на повышение способности организма к заживлению, замещению, восстановлению или регенерации пораженной или поврежденной ткани. Тогда как некоторые из этих методов уже получили широкое распространение, как, например, переливание тромбоцитарной массы для лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата с неоднородными результатами, другие методы, например терапия стволовыми клетками, которая исследуется в качестве метода лечения поврежденных нервов и дегенеративных состояний, пока находятся на начальных стадиях разработки.
Приоритетной задачей Национальных институтов здравоохранения США в области изучения хронической боли, помимо разработки методов ее профилактики, является создание реестров данных. В отличие от контролируемых исследований, в которых эффективность вмешательства оценивается в небольших, тщательно отобранных группах пациентов, реестры позволяют составить более достоверное представление об эффективности лечения в условиях реальной клинической практики в больших популяциях, а также получить важную информацию о характеристиках пациентов, у которых высока вероятность достижения благоприятного эффекта от лечения.
Наконец, по мере развития медицины боли неизбежно встанет вопрос о стремительном росте затрат на здравоохранение (ЗО), что потребует разработки экономически эффективных моделей лечения. В клинических испытаниях, оценивающих новые средства терапии, следует измерять не только субъективные показатели (например, выраженность боли по специальным оценочным шкалам), но и объективные параметры, которые позволят оценить сокращение социальных издержек (например, сроки возвращения к работе). Доказательство большей эффективности новых методов в сравнении с существующими, а не в сравнении с плацебо, должно стать краеугольным камнем будущих клинических исследований.
Видео проводящие пути болевой и температурной чувствительности
