а) Определение. Курение сигарет — наиболее распространенный (>90%) способ употребления табака. Встречаются и другие формы: курение трубки, сигар и употребление бездымного табака. Активное вещество табака — никотин, который действует как подкрепляющий компонент при употреблении всех форм табака.
б) Эпидемиология. Курение сигарет — ведущая причина заболеваемости и смертности в западных странах. На текущий момент в США табак употребляет 17% населения, в 1965 г. — 47%. С момента выхода соответствующего доклада главного санитарного врача США в 1965 г. распространенность курения существенно снизилась. В последние годы отмечается спад тенденции, что обусловлено устойчивостью к лечению у продолжающих курение пациентов.
Около 475 000 человек в США ежегодно умирают от связанных с курением заболеваний (рака легкого, ХОБЛ, ССЗ и инсульта), при этом объем экономических издержек и затрат на здравоохранение (ЗО) в связи с употреблением табака превышает 400 млрд долларов ежегодно. Также отмечается увеличение потребления бездымного (например, жевательного) табака, что способствует росту частоты заболеваний полости рта, включая предопухолевые изменения полости рта и ЗНО рта и носоглотки.
Все более очевидными становятся риски для здоровья при воздействии табачного дыма, присутствующего в окружающей среде: повсеместно вводятся ограничения на употребление табака в общественных местах.
По приблизительным оценкам, 1,1 млрд человек в мире регулярно употребляют табак, включая около 47 млн взрослых жителей США. В развивающихся странах стремительно растет потребление курительного табака. Согласно предварительным расчетам, в течение ближайших 50 лет курение табака станет причиной смерти 450 млн человек в мире.
Отмечается смещение дебюта курения в более молодую возрастную группу, рост распространенности курения среди женщин и увеличение числах курильщиков в группах с более низким социально-экономическим статусом. Снижение распространенности курения на 50% могло бы предотвратить 20-30 млн случаев преждевременной смерти в течение первой четверти текущего столетия и 150 млн случаев в течение второй четверти. Для большинства курильщиков отказ от курения — единственное и самое главное поведенческое изменение, которое улучшит состояния здоровья.
Согласно данным проведенного в Норвегии проспективного когортного исследования, даже стабильное (>25-75%) уменьшение суточного потребления табака практически не снижает риска развития ССЗ, рака легкого и других связанных с курением ЗНО, что дополнительно подтверждает недостаточность снижения потребления табака и важность полного отказа от курения.
в) Клинические проявления. Некоторые курильщики курят сигареты не каждый день (например, по случаю — так называемые «чипперы»), большинство делают это каждый день и испытывают физиологическую зависимость от никотина. Курильщики описывают связанные с этим ощущения как «прилив» активности, расслабление и «удовлетворение», поскольку в зависимости от базового уровня возбуждения никотин оказывает как стимулирующее, так и анксиолитическое воздействие.
Важный аспект формирования привычки к курению связан со стимуляцией ДП. Присутствующие в сигаретах добавки типа ментола улучшают вкусовые характеристики табака и смягчают его воздействие.
Позитивные ощущения при курении сигарет (например, вкусовые, чувство удовлетворенности) обеспечиваются воздействием не никотина, а других компонентов табака (табачного дегтя). Помимо таких эффектов никотина, как положительное подкрепление, абстиненция и тяга, существуют также вторичные эффекты. Они способствуют продолжению и возобновлению курения: улучшение настроения (например, снижение выраженности негативного аффекта), уменьшение влияния стресса и контроль МТ. Желание курить даже после длительных периодов воздержания возникает под воздействием условно-рефлекторных стимулов.
Эффекты никотина ценят курильщики, которые пытаются похудеть или имеют различные психологические проблемы (изменение настроения, улучшение когнитивных функций, снижение стресса). Эти вторичные эффекты — дополнительная цель МП при ведении определенных подгрупп курильщиков (например, страдающих шизофренией, депрессией или обеспокоенных избыточной МТ).
г) Диагностика. Согласно Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, fifth edition (DSM-5), диагноз расстройства, связанного с употреблением табака, ставят по клиническим проявлениям на основании документированного соответствия 2 из указанных далее 11 критериев в течение предшествующего периода.
• Частое употребление табака в большем количестве или в течение более длительного периода, чем планировалось.
• Стойкое желание или безуспешные попытки снизить потребление табака или установить над ним контроль.
• Трата большого количества времени на действия, направленные на получение или употребление табака.
• Сохранение влечения или наличие сильного желания или позыва к употреблению табака.
• Многократное употребление табака, приводящее к неспособности пациента исполнять основные обязанности на работе, в школе или дома.
• Продолжающееся употребление табака, несмотря на наличие стойких или многократно повторяющихся проблем в социальной жизни или межличностных отношениях, которые возникли или усилились в результате воздействия табака.
• Отказ от значимой социальной, профессиональной или рекреационной деятельности или снижение указанной активности в результате употребления табака.
• Многократное употребление табака в ситуациях, когда это создает физическую угрозу (например, курение в постели).
• Продолжающееся употребление табака, несмотря на наличие стойких или повторяющихся физических или психологических проблем, которые возникли или усилились в результате употребления табака.
• Толерантность (привыкание), которую определяют как потребность в существенном увеличении количества табака для достижения желаемых эффектов, или существенное уменьшение эффекта после употребления одного и того же количества табака.
• Абстиненция с картиной, характерной для табачного абстинентного синдрома (наличие 4 из перечисленных далее признаков: раздражительность, тревога, трудности с концентрацией внимания, усиление аппетита, беспокойство, дисфорическое настроение, бессонница), или употребление табака (или никотина) для облегчения или предотвращения симптомов табачной абстиненции.
При воздержании от курения выделяют 2 формы ремиссии: ранняя (3-12 мес) или устойчивая (>12 мес). По степени тяжести расстройства, связанные с употреблением табака, делят на легкие (2-3 симптома), умеренные (4-5 симптомов) и тяжелые (>6 симптомов).
Большинство пациентов, имеющих физиологическую зависимость от курения табака, утверждают, что первую дневную сигарету выкуривают в течение первых 5 мин после пробуждения (время до курения первой сигареты после пробуждения составляет <5 мин).
Для мониторинга уровня курения успешно применяются различные ретроспективные хронологические шкалы и дневники учета курения. Уровень никотиновой зависимости можно оценить с помощью теста Фагерстрома на никотиновую зависимость.
д) Лечение:
1. Психологическое лечение. В основе поведенческой терапии - теория о том, что развитие, поддержание и прекращение тяги к курению связано с процессами обучения (табл. 1). Поведенческая терапия способствует формированию мотивации для отказа от курения, воздействует на социальные и иные внешние аспекты курения и повышает общую эффективность отказа от курения. Поведенческая терапия характеризуется частотой отказа от курения в течение 6 мес на уровне 20-25%, что приблизительно в 2 раза выше, чем при стандартном медицинском консультировании.
Основные цели поведенческой терапии табачной зависимости - формирование у курящих пациентов необходимых навыков для облегчения процесса отказа от курения, обучение навыкам избегания курения в ситуациях высокого риска.
- Краткосрочное вмешательство. Краткосрочное консультирование способствует повышению частоты отказа от курения и настоятельно рекомендуется в качестве метода лечения в последней версии клинических рекомендаций по лечению табачной зависимости, разработанных МЗ и социальными службами США. Согласно этим рекомендациям, необходимо применять следующую схему: спросить пациента, курит ли он; рекомендовать ему отказаться от курения; оценить уровень мотивированности пациента к отказу от курения; помочь ему в попытках отказаться от курения и организовать взаимодействие в рамках последующего наблюдения.
Предоставление материалов по самопомощи - еще одна форма краткосрочного вмешательства, направленного на усиление мотивации и формирование навыков, необходимых для отказа от курения. Согласно результатам недавно проведенных исследований, повышению частоты отказа от курения в контролируемых условиях способствуют минимальные поведенческие вмешательства: организация амбулаторных групп поддержки, консультирование по телефону и доступ к электронным материалам по мерам самопомощи.
- Мотивационное вмешательство. Цель мотивационного вмешательства - вызвать изменения через устранение сомнений в отношении курения, усиление мотивации к изменению и создание атмосферы принятия, в которой пациент может взять ответственность за себя и проявить инициативу к изменениям. Существуют методы краткосрочного мотивационного вмешательства с целью отказа от курения; некоторые данные подтверждают повышение частоты отказа при применении подобных методик.
- Когнитивно-поведенческая терапия. В рамках КПТ пациенты учатся прогнозировать ситуации, в которых высока вероятность курения, и прорабатывать способы избегания курения с помощью поведенческих (например, заместительного поведения) и когнитивных (например, работы с соответствующими установками) методик. При лечении зависимости от курения КПТ эффективна при индивидуальном и коллективном формате консультирования.
- Профилактика срывов (повышение стрессоустойчивости). Многие пациенты возобновляют курение в течение 6 мес после отказа. Обучение навыкам распознавания ситуаций высокого риска и действиям в случае срывов можно проводить на начальном этапе лечения от курения или после попытки бросить курить.
2. Медикаментозное лечение. FDA зарегистрировало 3 варианта медикаментозной терапии, направленной на обеспечение отказа от курения: никотин-заместительная терапия, применение бупропиона с пролонгированным высвобождением и применение варениклина (табл. 2).
- Никотин-заместительная терапия. Цель никотин-заместительной терапии заключается в смягчении проявлений табачного абстинентного синдрома, чтобы пациент мог сосредоточиться на борьбе с вредной привычкой и устранении поддерживающих ее факторов. Никотин-заместительная терапия основана на системном всасывании никотина через венозный кровоток без быстрого и существенного повышения его концентраций в артериальной крови, которое наблюдается при вдыхании сигаретного дыма.
Таким образом, развитие аддикции при никотин-заместительной терапии маловероятно. Проведение никотин-заместительной терапии в условиях продолжения курения до отказа от него не представляет опасности. Также предварительная терапия облегчает отказ от курения по сравнению с началом терапии непосредственно в момент прекращения курения. Доступные формы никотин-заместительной терапии эффективны и характеризуются в 1,5-2,5 раза более высокой частотой отказа от курения по сравнению с плацебо.
Трансдермальный пластырь, жевательная резинка и таблетки для рассасывания отпускаются без рецепта, а назальный спрей* и ингалятор - рецептурные формы. В РФ все вышеперечисленные препараты могут отпускаться без рецепта, согласно Государственному реестру лекарственных средств (ГРЛС).
P.S. * В ГРЛС в настоящее время зарегистрирован спрей для орошения слизистой оболочки полости рта.
- Никотиновая жевательная резинка. При приеме внутрь никотин подвергается интенсивному метаболизму в печени при первом прохождении. Никотин, поступающий при жевании резинки, преодолевает этот барьер благодаря трансбуккальному всасыванию. Из основы выделяется 2 или 4 мг никотина. Никотиновую жевательную резинку следует употреблять по определенной схеме (например, 1 пластинка резинки, содержащая 2 мг никотина, 1 р/ч).
Изначально рекомендованная продолжительность лечения составляет 3 мес, однако многие специалисты уверены: более длительная терапия эффективней. Пик всасывания никотина после первого применения жевательной резинки наступает через 30 мин. Концентрация никотина в венозной крови при употреблении жевательной резинки дозировкой 2 и 4 мг составляет 1/3 и 2/3 от равновесной концентрации (например, между курением сигарет).
При курении сигарет никотин всасывается в кровоток напрямую через систему кровоснабжения легких, в результате чего достигается концентрация никотина в артериальной крови в 5-10 раз выше, чем при употреблении никотиновой жевательной резинки. В условиях повышенной кислотности всасывание никотина через слизистую оболочку щеки снижается, поэтому пациентам не следует употреблять какие-либо напитки (кофе, сладкие газированные напитки, сок) непосредственно перед, во время и после употребления жевательной резинки.
Данные нескольких плацебо-контролируемых исследований подтвердили безопасность и эффективность применения никотиновых жевательных резинок для облегчения отказа от курения. Имеются также свидетельства в пользу применения препарата в более высоких дозах (4 мг) при выраженной зависимости (курение >25 сигарет в сутки), что подтверждает целесообразность выбора дозы никотиновой жевательной резинки с учетом уровня зависимости у пациента.
Нежелательные эффекты наблюдаются редко и обусловлены механическими факторами (трудности при жевании, боль в челюсти) и местным фармакологическим действием (жжение в полости рта, раздражение слизистой оболочки горла). Привыкание к большинству нежелательных эффектов происходит в течение первой недели применения. Существуют также способы снижения их выраженности (например, жевать резинку не слишком интенсивно), которым следует обучать пациентов.
- Никотиновые таблетки для рассасывания. Никотиновые таблетки* для рассасывания с дозировкой 2 и 4 мг обеспечивают доставку никотина посредством трансбуккального всасывания.
P.S. * В ГРЛС в настоящее время зарегистрированы также таблетки подъязычные 2 мг.
Никотин-заместительная терапия с применением таблеток для рассасывания более удобна для пациентов и обеспечивает более эффективное всасывание никотина по сравнению с жевательной резинкой. Никотиновые таблетки по сравнению с плацебо обеспечивают статистически значимое снижение тяги к никотину и выраженности абстинентного синдрома. Повысить результативность терапии при лечении пациентов с более выраженной зависимостью можно посредством использования таблеток с более высоким содержанием никотина.
Как и для никотиновой жевательной резинки, дозу следует выбирать, исходя из уровня зависимости. Комбинированное применение никотиновых таблеток для рассасывания и никотинового пластыря обеспечивает более высокую частоту длительного отказа от курения по сравнению с монотерапией и бупропионом. В рамках предварительных исследований сообщалось о развитии нежелательных эффектов (легкое раздражение в горле и полости рта).
- Трансдермальный никотиновый пластырь. Применение трансдермальных никотиновых пластырей, которые наклеиваются ежедневно утром, обеспечивает беспрепятственное всасывание никотина через кожные покровы. Существует 3 варианта пластыря для круглосуточного ношения и 1 для ношения в течение 16 ч. В качестве начальной дозы рекомендовано ношение пластыря 21-22 мг в течение 24 ч или пластыря 15 мг в течение 16 ч. Никотин при использовании пластырей всасывается медленно, и в первый день пиковая концентрация в венозной крови достигается через 6-10 ч после начала применения.
Далее концентрация никотина поддерживается на относительно стабильном уровне с разницей между пиковой и минимальной концентрациями при круглосуточном ношении пластыря от 25 до 40%. Концентрация никотина при использовании пластырей в 2 раза ниже концентраций, достигаемых при курении. Через 4-6 нед после начала применения никотина в высоких дозах (при ношении пластырей 21 или 22 мг в течение 24 ч и 15 мг в течение 16 ч) пациента переводят на терапию в средней дозе (14 мг в течение 24 ч или 10 мг в течение 16 ч) и далее еще через 2-4 нед - на терапию в самой низкой дозе (7 мг в течение 24 ч или 5 мг в течение 16 ч).
Согласно данным большинства исследований, резкое прекращение использования пластыря не приводит к развитию выраженного синдрома отмены: постепенное снижение дозы не требуется. Рекомендованная продолжительность лечения - 6-12 нед.
Общая эффективность никотинового пластыря в качестве средства облегчения отказа от курения хорошо изучена. Действие никотина как активного компонента пластыря не зависит от вида пластыря, продолжительности лечения, порядка снижения дозы, а также формата или интенсивности поведенческой терапии. Применение никотинового пластыря в сочетании с поведенческой терапией улучшает результаты лечения по сравнению с применением только пластыря.
Каких-либо тяжелых нежелательных явлений при использовании никотиновых пластырей не отмечалось. Незначительные нежелательные эффекты - кожные реакции (50%), бессонница, учащение сновидений или реалистические сновидения (15% при использовании круглосуточных пластырей), тошнота (5-10%). Привыкание к нежелательным реакциям происходит в течение недели. Смена участков ношения пластыря помогает уменьшить раздражение кожи. Бессонница, регистрируемая в течение 1 нед после отказа от курения, обусловлена никотиновым абстинентным синдромом, а не использованием никотинового пластыря.
Чтобы убедиться, что бессонница вызвана именно использованием круглосуточного пластыря, можно снять его перед сном. Без лечения бессонница проходит через 4-7 сут. Зависимость от никотина при использовании пластыря минимальна, только 2% пациентов продолжают использовать его в течение длительного периода после отказа от курения.
- Назальный никотиновый спрей. Назальный никотиновый спрей, зарегистрированный в 1996 г. в США для лечения никотиновой зависимости, представляет раствор никотина во флаконе с назальным распылителем, как у спреев с физиологическим раствором. Назальный спрей обеспечивает доставку 1 мг никотина за впрыскивание. Спрей (10 мг/мл) необходимо вводить в обе ноздри Q4-6H. Применение никотина в указанной форме обеспечивает более быстрое повышение концентрации препарата по сравнению с никотиновой жевательной резинкой.
При этом уровень никотина после использования спрея находится в диапазоне между концентрациями после применения никотиновой жевательной резинки и сигарет. Пиковые значения достигаются в течение 10 мин, при этом содержание в венозной крови составляет 2/3 от концентрации никотина между курением сигарет. Пациенты могут применять назальный спрей до 30 р/сут 12 нед.
Спрей следует использовать в период времени, когда обычно пациент потреблял табачные продукты, а также в случае появления тяги к их приему. Тогда необходимо сделать 1-2 впрыскивания из спрея. Если после однократного впрыскивания тяга к табаку в течение нескольких минут не снижается, следует произвести второе впрыскивание. При необходимости использования 2 доз нужно провести 2 последовательных впрыскивания. Большинству пациентов требуется применение 1-2 доз спрея каждые 30 минут или 1 ч. Каждый час разрешается делать <4 впрыскиваний. Не следует впрыскивать >2 доз спрея одномоментно или применять >64 доз в течение суток (или 4 дозы/ч за 16 ч)*.
P.S. * КР «Синдром зависимости от табака, синдром отмены табака у взрослых». Российское респираторное общество Ассоциация наркологов, одобрены МЗ РФ, 2018.
Данные рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований подтвердили безопасность и эффективность назального спрея по сравнению с плацебо в качестве средства для облегчения отказа от курения. В обоих исследованиях при использовании назального никотинового спрея в течение 3-6 мес отмечалась в 2 раза более высокая частота отказа от курения. При последующем длительном наблюдении эффект снижался или исчезал, что свидетельствует о необходимости поддерживающего применения препарата. При применении назального никотинового спрея регистрировали нежелательные эффекты: раздражение горла, ринит, чихание, кашель и слезотечение.
Назальный никотиновый спрей показывает умеренную степень развития зависимости: длительное применение регистрируется примерно у 10% курильщиков, пользующихся спреем, поэтому рекомендовано последующее наблюдение за пациентами.
- Никотиновый ингалятор. Никотиновые ингаляторы представляют собой картриджи (цилиндры) с никотином (1 мг* на картридж), помещенные внутрь полых пластмассовых стержней, по форме напоминающих сигареты.
P.S. * В ГРЛС зарегистрированы ингаляторы с содержанием никотина 10 мг на картридж.
При прохождении теплого воздуха через картриджи из них выделяются пары никотина. Всасывание никотина при использовании ингаляторов происходит через слизистую щек, а не в ДП. Современные ингаляторы обеспечивают более быстрое увеличение концентрации никотина в венозной крови по сравнению с жевательной резинкой, но менее быстрое по сравнению с никотиновым назальным спреем, при этом концентрация никотина в крови соответствует 1/3 концентрации препарата в период между курением сигарет. Пациентам рекомендуют использовать ингалятор без ограничений (0,013 мг за 1 затяжку) в течение дня с расходом картриджей 6-16 шт/сут.
Ингалятор следует использовать по необходимости 12 нед. Серьезных нежелательных реакций при использовании никотиновых ингаляторов не отмечалось, но 50% пациентов сообщали о возникновении кашля и раздражения горла. В двойных слепых плацебо-контролируемых рандомизированных клинических исследованиях частота отказа от курения у пациентов, применяющих никотиновые ингаляторы, была в 2-3 раза выше (17-26%), чем в группе плацебо. Однако при последующем наблюдении >1 г. различия между группами были менее выраженными. В течение непродолжительного периода ингаляторы эффективны, но требуется проведение более длительных исследований.
Применение ингаляторов никотина показывает умеренный риск развития зависимости: длительно использовали устройства <10% пациентов.
- Бупропион с пролонгированным высвобождением. Атипичный антидепрессант бупропион в форме с пролонгированным высвобождением - не содержащий никотин препарат. Применяется в качестве терапии первой линии у пациентов с никотиновой зависимостью для облегчения отказа от курения. Механизм действия препарата связан с блокадой обратного захвата дофамина и норэпинефрина, а также антагонизмом по отношению к высокоаффинным nAChRs. Точный механизм антиникотинового действия бупропиона не установлен. Цели терапии бупропионом: отказ от курения, снижение тяги к никотину и симптомов абстиненции, профилактика увеличения МТ в результате отказа от курения.
Целевая доза препарата - 300 мг/сут (150 мг 2 р/сут). Терапию начинают за 7 сут до предполагаемой даты отказа от курения в дозе 150 мг/сут с последующим увеличением до 150 мг 2 р/сут через 3-4 сут применения. В отличие от никотин-заместительной терапии, терапия бупропионом не требует обязательного прекращения курения до предполагаемой даты отказа. Но многие пациенты сообщают о существенном уменьшении позывов к курению и снижении тяги, что способствует отказу от курения при наступлении даты отказа, когда концентрация препарата в плазме крови достигает равновесных значений. Некоторые пациенты постепенно уменьшают количество выкуриваемых сигарет в течение нескольких недель, прежде чем бросить курить.
Бупропион в форме с пролонгированным высвобождением безопасен и эффективен при лечении никотиновой зависимости. В одном исследовании с продолжительностью наблюдения 7 нед 615 пациентов, выкуривавших минимум 15 сигарет в сутки, получали препарат в 4 дозах (0, 100, 150 и 300 мг/сут в 2 приема) в комбинации с еженедельным индивидуальным консультированием по вопросам отказа от курения. При последующем наблюдении через 1 г. частота отказа от курения составила 12,4, 19,6, 22,9 и 23,1% соответственно. Терапия бупропионом с пролонгированным высвобождением обеспечивала дозозависимое уменьшение прибавки МТ, связанной с отказом от курения, и статистически значимое уменьшение выраженности симптомов никотинового абстинентного синдрома при применении в дозах 150 и 300 мг/сут.
Также было проведено двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное многоцентровое исследование по оценке эффективности применения бупропиона с пролонгированным высвобождением в комбинации с трансдермальным никотиновым пластырем. 893 пациента, выкуривавших ≥15 сигарет в сутки, разделили на 4 группы терапии: (1) плацебо бупропиона + плацебо пластыря; (2) плацебо бупропиона + никотиновый пластырь; (3) бупропион (300 мг/сут) + плацебо пластыря, (4) бупропион + никотиновый пластырь. Частота отказа при последующем наблюдении через 1 г. составила 15,6, 16,4, 30,3 и 35,5% соответственно.
В группах применения бупропиона результат был статистически значимо лучше, чем в группах применения плацебо или только никотинового пластыря, однако комбинация бупропиона и никотинового пластыря не имела статистически значимого преимущества по сравнению с монотерапией бупропионом. Более устойчивое сдерживание набора МТ наблюдалось в группе комбинированной терапии. Результаты еще одного рандомизированного контролируемого исследования доказали эффективность применения бупропиона с пролонгированным высвобождением для профилактики возобновления курения после отказа. У пациентов, прекративших курить после применения бупропиона в течение 7 нед в дозе 300 мг/сут, прием бупропиона с пролонгированным высвобождением в течение 12 мес показал удлинение периода до возобновления курения, равно как и более выраженное увеличение МТ по сравнению с плацебо.
При использовании бупропиона возникают нежелательные эффекты: головная боль, тошнота и рвота, сухость во рту, бессонница и возбуждение (в большинстве случаев в течение 1 недели лечения). Основное противопоказание для назначения бупропиона - судороги любой этиологии в анамнезе. Частота возникновения первичного эпизода судорог при применении этого препарата в дозах 300 мг/сут низкая (<0,5%): приступы наблюдали при суточной дозе >450 мг.
- Варениклин. Варениклина тартрат - частичный агонист никотиновых ацетилхолиновых рецепторов типа α4β2, зарегистрирован FDA для применения в качестве терапии первой линии для облегчения отказа от курения. Начальные исследования II фазы продемонстрировали безопасность и эффективность варениклина по сравнению с плацебо. На основании полученных результатов установили оптимальную дозу - 2 мг/сут. Далее провели 2 независимых, но идентичных по дизайну исследования III фазы с продолжительностью наблюдения 12 нед по оценке варениклина (2 мг/сут) по сравнению с бупропионом с пролонгированным высвобождением (300 мг/сут).
В обоих исследованиях отмечена сопоставимая частота отказа от курения с воздержанием в течение 4 нед наблюдения, статистически значимо более высокая при применении варениклина. Оба препарата обеспечили статистически значимо более высокую частоту отказа от курения по сравнению с плацебо. Частота непрерывного воздержания в течение периода последующего наблюдения продолжительностью 43 нед снижалась, при этом у пациентов, принимавших варениклин, частота воздержания по-прежнему была выше, чем в группах бупропиона и плацебо. По сравнению с плацебо, терапия варениклином показала эффективность и в предотвращении возобновления курения.
Схема назначения варениклина (курс 12 нед) для пациентов с различной степенью никотиновой зависимости и мотивации к отказу от потребления табака: 1-3 сут по 0,5 мг 1 р/сут; 4-7 сут 0,5 мг 2 р/сут; с 8-го дня до конца лечения по 1 мг 2 р/сут. Пациент может отказаться от курения либо с 7-14 сут лечения, либо с 8-35 сут лечения. Одновременное проведение мотивационного консультирования или поведенческой терапии повысит мотивацию пациента к отказу от потребления табака и увеличит эффективность терапии. Пациентам, которые успешно прекратили потребление табачных продуктов на 5-8 нед, рекомендуется дополнительный курс лечения препаратом в дозе 1 мг 2 р/сут 8 нед. При успешном прекращении курения к концу 12 нед рекомендуется дополнительный курс лечения препаратом в дозе 1 мг 2 р/сут 12 нед*.
P.S. * КР «Синдром зависимости от табака, синдром отмены табака у взрослых». Российское респираторное общество Ассоциация наркологов, одобрены МЗ РФ, 2018.
Применение варениклина способствует снижению тяги к табаку, уменьшению удовлетворения от курения. Препарат безопасен и хорошо переносится, в том числе пациентами с уже имеющимся ССЗ. Частые нежелательные явления в начальных исследованиях - тошнота и бессонница. После одобрения препарата FDA были получены данные, вызывающие опасения относительно риска нейропсихиатрических нарушений в связи с терапией: риск возникновения суицидальных и гомицидальных идей, развития ажитации, мании и психоза. По этой причине при назначении препарата рекомендуется тщательное наблюдение за пациентом, особенно при наличии психических заболеваний в анамнезе.
Однако есть свидетельства в пользу безопасности и эффективности применения варениклина у пациентов с сопутствующими психическими расстройствами по сравнению с применением бупропиона в пролонгированной форме и никотинового пластыря.
- Комбинированная медикаментозная терапия. Комбинированное применение различных препаратов никотин-заместительной терапии обеспечивает более эффективный отказ от курения по сравнению с монотерапией. Данные об оптимальных схемах перехода с одного ЛС на другое в случае отсутствия ответа на начальном этапе малочисленны. Исследование с адаптивным дизайном показало: ранний ответ на применение трандермального никотинового пластыря (уменьшение интенсивности курения на 50% в течение первых 2 нед после начала ношения пластыря) позволяет прогнозировать успешный отказ от курения в последующий период.
Пациенты, которые не проявляли ранний ответ на применение трансдермального никотинового пластыря, улучшали показатели при дополнительном применении бупропиона с пролонгированным высвобождением или при переходе на терапию варениклином. Но эффективность сочетанной терапии бупропионом и варениклином не превосходит эффективности монотерапии варениклином. Требуется проведение дополнительных исследований для оценки комбинированного применения ЛС и разработки схем перехода с одного зарегистрированного препарата на другой.
- Применение лекарственных препаратов по незарегистрированным показаниям. Существуют данные о некоторой эффективности других ЛС (табл. 2) при лечении табачной зависимости. Они не зарегистрированы по указанному показанию: их следует рассматривать в качестве терапии второй линии.
- Электронные системы доставки никотина. Доля электронных систем доставки никотина на мировом рынке в 2015 г. составляла 10 млрд долларов США, из которых 56% приходилось на США. Согласно данным в обзорном отчете «Влияние использования электронных сигарет на общественное здоровье», опубликованном в 2018 г. Национальной академией наук, инженерии и медицины США, в 2013-2016 гг. мировой рынок электронных систем доставки никотина вырос более чем в 2 раза, с 2,8 млн до 6,1 млн долларов США. Более 40% потребителей оценивают частоту использования электронных сигарет как «регулярно», а не «эпизодически».
Большинство взрослых пользователей электронных сигарет курят табак либо сейчас, либо курили в прошлом, и в качестве причины использования устройства называют отказ от курения или его персонализацию. Подростки в качестве основной причины называют «запах» и, в отличие от взрослых, не употребляют табак параллельно с электронными сигаретами. Наиболее высокая распространенность использования электронных систем доставки никотина отмечается среди подростков и молодых людей, представителей европеоидной расы, мужчин, а также людей со средним и высоким уровнем образования.
Электронные системы доставки никотина используют для отказа от курения табака: данные небольших краткосрочных исследований свидетельствуют о хорошей переносимости и умеренной эффективности этого метода в аспекте воздержания от курения. Данные о долгосрочном влиянии электронных сигарет на состояние здоровья малочисленны или отсутствуют.
Конструкция электронных систем доставки никотина: картридж с жидкостью, нагревательный элемент и аккумулятор. Раствор, содержащий либо только пропиленгликоль, либо смесь с глицерином, никотин (0-26 мг/мл) и ароматические добавки, при нагревании образует аэрозоль, который пользователь вдыхает через мундштук. Риск развития никотиновой зависимости при использовании электронных сигарет зависит от модели устройства, концентрации никотина и техники ингаляции, но он ниже, чем при курении сигарет. Электронные системы доставки никотина рекомендованы для облегчения отказа от курения, однако их действие не подтверждено.
Концентрация токсинов зависит от специфики производства и использования изделия. Однако она ниже, чем в сигаретном дыме, за исключением следовых концентраций металлов, которые в электронных сигаретах находятся на том же или более высоком уровне. Использование электронных систем доставки никотина сопряжено с рядом физиологических проблем: раздражение полости рта и горла, тошнота, головные боли, головокружение и сухой кашель. Возможны повреждения при местном воздействии жидкости для электронных сигарет, проглатывании раствора и вдыхании паров с чрезмерно высокой концентрацией никотина, а также травмы при перегреве, воспламенении и взрыве электронных систем доставки никотина.
е) Профилактика. Употребление табака остается ведущей предупреждаемой причиной заболеваемости и смертности в западных странах. Направленная на отказ от курения терапия — наиболее экономически и клинически эффективный вариант медицинского вмешательства. Однако большинство медработников не ставят перед собой задачу выявления среди своих пациентов потребителей табака. В недавно опубликованных рекомендациях указано, что со всеми курящими пациентами следует обсудить возможность отказа от курения.
Критически важный элемент общей стратегии по снижению бремени связанных с употреблением табака заболеваний и сопутствующих затрат на социальное обеспечение и медицинское обслуживание — введение налогов и профилактическая работа, направленная на снижение частоты первичного употребления табака среди молодежи и более старших возрастных групп.
ж) Прогноз. При отказе от курения увеличивается количество и качество лет жизни. Чем раньше пациент отказался от курения, тем больше ожидаемая продолжительность жизни и выше ее качество. Несмотря на подтвержденную эффективность медикаментозной и поведенческой терапии в лечении расстройств, связанных с употреблением табака, для достижения оптимальных результатов, формирования устойчивых навыков и обеспечения приверженности к лечению важно применять указанные терапевтические методы в комбинации.
Существенный интерес представляют перспективные методы лечения и профилактики табачной зависимости — никотиновая вакцина и методы персонализированной медицины с подбором ЛС на основе особенностей ответа на терапию у конкретного пациента с учетом фармакогенетических данных (полиморфизм генов катехоламин-О-метилтрансферазы, субъединиц никотиновых рецепторов CHRNA3 и CHRNA4, основного фермента метаболизма никотина — CYP2A6) или данных нейровизуализации (ПЭТ и функциональная МРТ).
Также ввиду высокой распространенности употребления табака и табачной зависимости среди пациентов с психическими заболеваниями и пониженной частоты отказа от курения в этой подгруппе важно разработать варианты терапии для таких пациентов с целью улучшения прогноза и исходов в группах, трудно поддающихся лечению. Задачи ближайшего будущего связаны с разработкой новых, безопасных и более эффективных методов терапии, а также с обеспечением их доступности для всех, кто хочет бросить курить.
з) Контрольные вопросы:
1. В какой степени следует снизить уровень курения, чтобы существенно уменьшить риск развития ССЗ и патологий органов дыхания?
A. 25%.
B. 50%.
C. 75%.
D. 100%.
Ответ D. Любое курение табака, независимо от объема потребления, повышает риск развития ССЗ и патологий органов дыхания.
2. Какой из указанных симптомов не наблюдается при никотиновой абстиненции?
A. Раздражительность.
B. Бессонница.
C. Увеличение МТ.
D. Дискомфорт со стороны ЖКТ.
Ответ D. Никотин быстро вызывает зависимость, и при прекращении его употребления отмечаются раздражительность, бессонница и увеличение МТ. Тем не менее, в отличие от симптомов при отмене опиоидов, отказ от никотина не сопровождается развитием нарушений со стороны ЖКТ.
