Два наиболее важных вещества, стимулирующих активность ЦНС, кокаин и амфетамин (включая метамфетамин), имеют разное происхождение: кокаин получают путем экстрагирования из листьев коки, тогда как амфетамин является синтетическим соединением.
Однако оба вещества при злоупотреблении оказывают сходное психоактивное действие со схожими неблагоприятными последствиями. На протяжении многих лет амфетамин применяли для лечения ожирения, утомляемости и депрессии. Кокаин до сих пор применяют в качестве местного анестетика при хирургических вмешательствах в отоларингологии.
Любопытный факт: сосудосуживающее действие кокаина, вызывающее многие медицинские осложнения при его применении, о которых пойдет речь далее, может быть использовано в хирургии для уменьшения интенсивности кровоснабжения операционного поля. Хотя кокаин был получен как отдельное соединение только в XIX в., на протяжении >1500 лет листья коки употребляли посредством разжевывания в целях лечения и проведения религиозных обрядов, а также для устранения связанной с работой усталости.
Одним из самых известных защитников кокаина был Зигмунд Фрейд, который отмечал его психоактивные свойства и открыл его обезболивающий эффект, что в конечном итоге позволило создать на его основе первый анестетик местного действия. В конце XIX в. кокаин рассматривали как «ЛП от всех болезней» и включали в состав множества запатентованных ЛП и даже безалкогольных напитков (кока-кола). Принятый в 1914 г. закон Харрисона о наркотических средствах устанавливал запрет на применение кокаина, и созданный на его основе ЛП не имел широкого применения вплоть до конца 1970-х годов, когда применение кокаина на территории США возобновилось.
Как и кокаин, амфетамин получил распространение после его синтеза в конце XIX в. Впервые в клинических целях его применили в 1920-х годах. Первые сообщения о злоупотреблении амфетамином появились в 1930-х годах, с того момента это явление приняло форму периодических эпидемий. В США в последние годы поистине пугающие масштабы приобрело злоупотребление метамфетамином, при этом особенно высокий уровень употребления этого ПАВ отмечен в среднезападных и западных штатах, в том числе в штате Гавайи.
Кокаин можно употреблять интраназально, в/в и посредством курения. Кокаин (Кокаина гидрохлорид), форма ЛП, применяемого в терапевтических целях, представляет собой водорастворимое соединение, которое можно применять как интраназально (нюхать), так и инъекционно. При добавлении в водный раствор кокаина (Кокаина гидрохлорид) подщелачивающего компонента, например пищевой соды, можно получить так называемый крэк — курительный кристаллический кокаин. Курительный кокаин наиболее быстро вызывает интоксикацию (через 6-10 с) и обладает наименее продолжительным эффектом (10-15 мин).
Метамфетамин также можно употреблять несколькими способами: внутрь, путем курения и в/в. Действие метамфетамина сохраняется значительно дольше, чем действие кокаина; вызываемые метамфетамином психические симптомы, например идеи преследования, которые при употреблении кокаина проходят через несколько часов, могут сохраняться в течение нескольких дней и даже недель, а в отдельных случаях могут приводить к развитию хронического психотического состояния.
а) Эпидемиология. В 2015 г. около 1,9 млн человек, то есть 0,7% населения США, сообщили, что употребляли кокаин в предыдущем месяце. Из них 21% (394 000) употребляли крэк. В 2015 г. кокаин и метамфетамин разделили 3-е место по частоте встречаемости вызываемых ими нарушений (после опиоидов и каннабиса).
б) Патобиология. Кокаин и амфетамин усиливают накопление и активность определенных нейромедиаторов в синаптической щели, в том числе дофамина, норэпинефрина и серотонина. Считается, что кокаин действует посредством связывания с переносчиком дофамина. Полагают, подкрепляющий эффект кокаина связан с повышением дофаминергической активности, особенно в прилежащем ядре. Амфетамины, по-видимому, повышают уровень дофамина в синаптической щели преимущественно посредством симулирования выработки пресинаптического дофамина, а не блокирования обратного захвата.
в) Клинические проявления. Как кокаин, так и амфетамины вызывают устойчивое ощущение эйфории, бодрости, повышают инициативность и уверенность в себе (в некоторых случаях до уровня мании величия) и иногда стимулируют половую активность. При применении в повышенных дозах может наблюдаться перевозбуждение, сопровождающееся тревогой, раздражительностью и в некоторых случаях идеями преследования. Состояние отмены после употребления этих ПАВ вызывает обратные интоксикации эффекты: усиление аппетита, повышенная сонливость и депрессия, которые в отдельных случаях могут принимать тяжелую форму.
Медицинские осложнения при употреблении кокаина обусловлены сочетанием стимулирующей активности кокаина (повышением ЧСС и АД) и его сосудосуживающим действием. Местные осложнения, вызванные сосудосуживающим эффектом вещества, включают образование язв на слизистой оболочке полости носа, перфорацию носовой перегородки и снижение диффузионной способности легких.
Системные осложнения включают ИМ, внутричерепное кровотечение, тонико-клонические судороги (вследствие интоксикации, а не абстиненции) и желудочковые тахиаритмии, которые могут приводить к внезапной смерти. При определении причины судорог неустановленной этиологии в случае госпитализации в ОНМП следует исключить злоупотребление ПАВ. (Судороги могут развиваться при интоксикации не только кокаином, но также фенциклидином и меперидином, при абстиненции, вызванной употреблением седативных снотворных или алкоголя.) По этой причине для диагностики подобных состояний следует проводить химико-токсикологическое исследование сыворотки крови/мочи.
г) Лечение. Лечение расстройств, вызванных употреблением стимулирующих ПАВ, в первую очередь включает поведенческую терапию в индивидуальном и групповом формате и в группах самопомощи. Доказана эффективность определенных форм лечения, в частности КПТ, индивидуального консультирования в рамках программы лечения наркотической зависимости «12 шагов» и поведенческой терапии, предусматривающей положительное подкрепление определенных достижений пациентов (например, отсутствие наркотических средств в образцах мочи по данным химико-токсикологического исследования).
Множество исследований проводятся в рамках поиска эффективной медикаментозной тактики лечения зависимости от стимуляторов, но ЛП со стабильным и достаточно эффективным действием, которое может быть зарегистрировано FDA для применения по этому показанию, пока не обнаружено.
