а) Определение. При постановке диагноза вместо термина «расстройство, вызванное употреблением ПАВ» принято использовать термины «злоупотребление ПАВ» и «зависимость»; согласно результатам проведенных недавно исследований, принятые ранее критерии иерархического разграничения понятий «злоупотребление» и «зависимость», предполагающие, что последнее — более тяжелая форма расстройства, недостаточно надежны и усложняют диагностику.
Расстройство, вызванное употреблением ПАВ, — это клинический синдром, который можно охарактеризовать с помощью следующего описания, приведенного в DSM-5 Американской ассоциации врачей-психиатров: «Существенной характеристикой расстройств, вызванных употреблением ПАВ, является совокупность когнитивных, поведенческих и физиологических симптомов, указывающих на то, что индивид продолжает употребление ПАВ, несмотря на обусловленные ими проблемы».
Какого-либо определенного патогномоничного симптома, позволяющего диагностировать такие расстройства, не существует. Синдром представляет собой совокупность 11 симптомов, наличие >2 из которых в течение 1 года позволяет поставить диагноз расстройства, вызванного употреблением ПАВ (табл. 1). Эти 11 симптомов можно сгруппировать в 4 общие категории:
• нарушение контроля: употребление ПАВ в большем количестве или в течение более длительного времени, чем предполагалось; стойкое желание или безуспешные попытки прекратить или снизить потребление; трата значительного времени на употребление ПАВ или восстановление после оказываемых им эффектов; наличие влечения;
• нарушение социального поведения: неспособность выполнять обязательства по дому, на работе и в школе в результате многократного употребления ПАВ; продолжение употребления, несмотря на проблемы в межличностном взаимодействии; ограничение/полный отказ от значимых форм социальной, досуговой и профессиональной активности;
• рискованное употребление: неоднократное употребление ПАВ в опасных ситуациях (например, при управлении транспортным средством) или употребление, несмотря на понимание того, что оно вызывает или усугубляет физические или психологические нарушения;
• фармакологические критерии: привыкание и физическая зависимость в соответствующих случаях; не все ПАВ способны вызывать такие симптомы.
У людей, принимающих ЛП, вызывающие привыкание и физическую зависимость, диагноз «расстройство, вызванное употреблением ПАВ» следует использовать только при развитии проблем при их применении; привыкание и физическая зависимость не рассматриваются как ДК постановки этого диагноза, если ЛП, например опиоиды или седативные снотворные, применяются исключительно в рамках надлежащим образом назначенного лечения.
В случае применения законным образом назначенных ЛП в соответствии с показаниями (например, при применении опиоидов для лечения хронической боли или бензодиазепинов для лечения панического расстройства) и улучшения функционального статуса пациента благодаря применению ЛП диагноз расстройства, вызванного употреблением ПАВ, не может быть поставлен, даже если у пациента развилось привыкание или физическая зависимость от ЛП.
б) Эпидемиология. Случаи употребления запрещенных ПАВ или применения рецептурных ЛП в немедицинских целях встречаются достаточно часто. В 2015 г. 27,1 млн американцев, что составляет около 10% населения США, сообщили об употреблении запрещенного ПАВ в течение предшествующего месяца. На вопрос о том, какое именно ПАВ они употребляли, 22 млн ответили «марихуану», 6,4 млн в немедицинских целях использовали потенциально способные вызывать зависимость рецептурные ЛП (из них 3,8 млн — рецептурные опиоиды), 1,9 млн — кокаин, 1 млн — галлюциногены, при этом об употреблении запрещенного ПАВ в предыдущем месяце сообщили 10% респондентов в возрасте 12-17 лет.
В США продолжает расти смертность от передозировки опиоидами, кокаином и психостимуляторами: в настоящее время она >60 000 человек в год.
в) Патобиология. Расстройства, вызванные употреблением ПАВ, развиваются в результате сложного взаимодействия факторов, включающих фармакологические характеристики конкретного ПАВ, генетические особенности пациента, сильные и слабые стороны его психики, условия окружающей среды и влияние социума (например, фактическая и предполагаемая доступность ПАВ, юридический статус и стоимость ПАВ, религиозные и культурные нормы и наличие благоприятных альтернативных форм активности).
Таким образом, этиологию злоупотребления ПАВ можно описать с помощью модели общественного здравоохранения (ЗО), часто используемой в исследованиях инфекционной заболеваемости, а именно как взаимосвязь фактора индивида (то есть потребителя ПАВ), фактора ПАВ (его специфических характеристик) и фактора окружающей среды (отношений в семье, особенностей окружения, социальных, культурных и религиозных норм в отношении употребления ПАВ).
1. Индивидуальные факторы. Общеизвестно, что фактором индивида, повышающим склонность к проблемному употреблению ПАВ, является наличие семейного анамнеза употребления и вызванных им расстройств, что, как установлено, повышает вероятность развития расстройств при употреблении алкоголя и ПАВ. По результатам исследований с участием близнецов и приемных детей установлено, что возникновению такой склонности способствуют как генетические факторы, так и факторы окружающей среды, хотя точная природа этого влияния до сих пор не установлена и является предметом активного изучения.
Особый научный интерес представляет вопрос о наличии общих факторов предрасположенности к развитию расстройств, вызванных употреблением ПАВ (например, в результате обусловленной темпераментом склонности к риску или неспособности принимать решения) или высокого риска злоупотребления определенными ПАВ (например, из-за более выраженной реакции на него).
Установлено, что вероятность проблемного употребления ПАВ зависит от наличия психических заболеваний. Так, расстройства поведения в детском и подростковом возрасте и антисоциальное расстройство личности во взрослом возрасте являются факторами, предрасполагающими индивида к последующему возникновению проблем со злоупотреблением ПАВ. У пациентов с расстройствами, вызванными употреблением ПАВ, часто наблюдаются различные психические нарушения, в том числе расстройства настроения. Однако наличие двух таких нарушений у одного пациента необязательно свидетельствует о причинно-следственной связи между ними, даже если одно из нарушений проявилось первым.
Помимо указанных ранее факторов риска существуют также индивидуальные защитные факторы, которые могут снижать вероятность развития расстройств, вызванных употреблением ПАВ. Благоприятная обстановка в семье, высокая академическая успеваемость и принадлежность к группе с религиозными убеждениями коррелируют с более низкой вероятностью проблемного употребления ПАВ. Сложная этиология подобных расстройств обусловлена наличием у многих людей комплекса факторов риска и защитных факторов.
2. Фактор вещества. Большинство ПАВ, вызывающих злоупотребление, обладают подкрепляющим действием. Тем не менее в целом не все ПАВ имеют одинаково выраженный подкрепляющий эффект, отмечаются существенные индивидуальные различия в их выборе. Одним потребителям нравится стимулирующее действие таких веществ, как кокаин и амфетамин, тогда как другие оценивают подобный уровень стимуляции как некомфортный. Одни употребляют ПАВ, например марихуану или седативные снотворные, для снятия напряжения и расслабления, тогда как на других те же вещества оказывают чрезмерно затормаживающее действие.
Пока одни пациенты испытывают влечение к определенным ПАВ, вызывающим злоупотребление вследствие наличия у них специфических фармакологических свойств, другие руководствуются критерием доступности и употребляют ПАВ по случаю: в этом случае вещество рассматривается в первую очередь как способ изменить текущее эмоциональное состояние независимо от направления этих изменений. Подкрепляющий эффект многих ПАВ, вызывающих злоупотребление, по-видимому, опосредуют дофаминергические пути, хотя также могут быть задействованы другие нейромедиаторы, в том числе γ-аминомасляная кислота, серотонин и норэпинефрин.
3. Факторы окружающей среды. Третьим фактором развития, сохранения и, вероятно, устранения расстройств, вызванных употреблением ПАВ, является среда, в которой эти ПАВ употребляются. Человек, употребляющий ПАВ, не находится в вакууме. На его поведение в отношении употребляемого вещества влияют множество социальных факторов, в частности правовой статус и доступность ПАВ, его цена, субъективное ощущение опасности, социальная незащищенность, окружение и религиозные убеждения. Установлена корреляция между вероятностью употребления ПАВ и их доступностью. Так, при продлении времени продажи спиртных напитков отмечается рост потребления алкоголя.
В свою очередь, ограничение времени продажи спиртного или повышение стоимости таких напитков за счет взимания дополнительных налогов способствует снижению потребления. Конечно, запрещенные вещества, по определению, менее доступны, чем алкоголь или табак. Основным фактором является представление потенциального потребителя о безопасности вещества, отношение к нему социума (или его отсутствие), вероятность возникновения правовых последствий и поведение окружения. Результаты одного исследования свидетельствуют о существенном влиянии окружающей среды на употребление ПАВ.
Например, было установлено, что предоставление альтернативного положительного подкрепления (например, выдача талона, который можно обменять на желаемые товары и услуги: билеты в кино или одежду) за отказ от употребления ПАВ может помочь людям с зависимостью преодолеть влечение и снизить потребление ПАВ. На практике было доказано, что такой подход к лечению, основанный на стимулировании побуждений к отказу от употребления, является одним из самых эффективных вариантов вмешательства при лечении расстройств, вызванных употреблением ПАВ. Влияние непредвиденных внешних обстоятельств еще раз указывает на важность признания сложной взаимосвязи индивидуальных факторов, факторов вещества и окружающей среды в развитии зависимости.
г) Клинические проявления:
1. Медицинские осложнения, вызванные употреблением психоактивных веществ. Употребление ПАВ сопряжено с высокой сопутствующей заболеваемостью и в некоторых случаях приводит к смерти. Медицинские осложнения часто напрямую обусловлены фармакологическими свойствами употребляемого вещества, например сосудосуживающим действием в случае употребления кокаина, о чем далее будет сказано подробнее.
Тем не менее наблюдаемые при злоупотреблении последствия далеко не всегда связаны с характеристиками конкретного вещества. Причиной развития серьезных осложнений могут стать 3 фактора, не обусловленные свойствами ПАВ, а именно: использование различных приспособлений, в частности нестерильных игл, употребление фальсификатов и наличие проблемных аспектов образа жизни.
2. Приспособления. Развитие некоторых наиболее серьезных нарушений при злоупотреблении ПАВ связано не столько с характеристиками вещества, сколько со способом его употребления. Использование нестерильных игл, особенно одной и той же иглы для введения наркотика разным людям, может привести к развитию локализованных и системных инфекций, некоторые из которых могут угрожать жизни. Относительно часто у лиц, употребляющих инъекционные наркотики, встречаются кожные инфекции и флегмона.
Системные инфекции, вызванные использованием игл, часто носят серьезный характер: употребление инъекционных наркотиков может привести к развитию инфекционного эндокардита.
Также относительно часто при употреблении инъекционных наркотиков развивается гепатит В, гепатит С и ВИЧ-инфекция.
3. Примеси. ПАВ и ЛП, приобретаемые и отпускаемые незаконно, часто являются поддельными или «разбавляются» другими похожими веществами с целью увеличения доли прибыли дилера. Например, торговцы наркотиками, как правило, добавляют в кокаин и героин другие субстанции в виде белого порошка, тем самым снижая чистоту наркотика. Некоторые из этих примесей могут вызывать различные нарушения. В некоторых случаях такие осложнения развиваются по совокупности факторов в результате токсического воздействия примеси и способа введения ПАВ.
Так, например, применение талька может вызывать развитие гранулемы легких/печени: тальк способствует развитию нарушений при употреблении уличного героина, в который его часто добавляют, или растолченных таблеток, в состав которых он входит (например, опиоидов). Широкое распространение получила практика добавления в уличные наркотики таких примесей, как хинин (часто используется с героином) и лидокаин/левамизол (часто добавляют в кокаин), но особо тяжелые последствия вызывает употребление токсичных веществ, например стрихнина, и измельченного стекла, которое обнаруживают в образцах уличных наркотиков.
В последние годы замечена реализация сильнодействующего опиоидного ЛП фентанила в качестве примеси (например, при добавлении в героин) или как замены других опиоидов, например оксикодона. По оценкам, в период 2012-2014 гг. на долю фентанила пришелся 41% случаев смерти от передозировки героином.
4. Проблемный образ жизни. Многие пациенты с расстройствами, вызванными употреблением ПАВ, подвергают себя многочисленным рискам вследствие интоксикации, участия в опасной незаконной деятельности и связей с людьми, потенциально склонными к насилию. Как результат, среди них отмечается высокая частота травматических повреждений и повышенный риск стать жертвой нападения, убийства и суицида. Лица, страдающие расстройствами, вызванными употреблением ПАВ, значительно чаще совершают самоубийства, чем население в целом, что может быть обусловлено последствиями интоксикации, высокой распространенностью депрессии в этой группе и повышенной частотой встречаемости антисоциального расстройства личности, при котором наблюдается повышенная склонность к совершению импульсивных, рискованных и насильственных поступков.
Общеизвестно, что состояние интоксикации ПАВ одного из участников дорожного движения может приводить к ДТП, интоксикация повышает риск попадания под машину: согласно результатам одного из исследований, у 1/3 пешеходов, погибших под колесами транспортных средств, в крови обнаруживали алкоголь, и в этом случае, вероятно, можно говорить о комплексе возможных проявлений интоксикации, включающем рискованное поведение, низкий уровень критичности и нарушение координации движений.
д) Лечение. Общие принципы лечения. Расстройства, вызванные употреблением ПАВ, представляют собой неоднородную группу нарушений. Различия связаны с видом употребляемого вещества/веществ, частотой и объемом употребления, степенью тяжести медицинских, поведенческих и социальных последствий, наличием и степенью тяжести сопутствующих соматических и психических заболеваний и наличием мотивации к изменению.
Таким образом, для назначения лечения следует выполнить тщательное медицинское и психиатрическое обследование пациента, в том числе собрать подробный анамнез употребления ПАВ и провести лабораторные исследования. Во многих случаях для получения информации об анамнезе пациента целесообразно обратиться к члену его семьи или другому значимому для него человеку (с разрешения пациента). Интоксикация и абстинентный синдром (синдром отмены) требуют интенсивного лечения; при более длительном ведении пациента необходимо помочь ему сократить потребление ПАВ и в идеале полностью от них отказаться для улучшения общего функционального статуса пациента.
Среди распространенных ПАВ, вызывающих злоупотребление, FDA зарегистрированы только опиоидные ЛП и никотин (о последнем идет речь в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Тем не менее в настоящее время активно ведутся исследования целого ряда соединений для лечения расстройств, вызванных злоупотреблением других ПАВ, в частности стимуляторами и марихуаной. Критическое значение при лечении расстройств, вызванных употреблением ПАВ, имеет поведенческая терапия. Собрана внушительная база данных ЕВМ об эффективности целого ряда методов поведенческой терапии, в частности КПТ, мотивационно-стимулирующей терапии, ситуационного воздействия (или подкрепления побуждения), программы содействия «12 шагов» и парной поведенческой терапии.
Помимо профессиональной терапии, крайне полезными с точки зрения упрощения процесса восстановления после употребления ПАВ могут оказаться группы поддержки, например ориентированные на программу «12 шагов» группы анонимных алкоголиков и наркоманов или группы, не имеющие отношения к этой программе, например SMART Recovery.
е) Выводы и направление для дальнейших исследований. Стремительное изменение эпидемиологической картины злоупотребления ПАВ означает, что следующее десятилетие потребует решения новых сложных задач в условиях роста популярности новых ПАВ, вызывающих злоупотребления.
Проводимые в последнее время исследования направлены на разработку и испытания эффективных медикаментозных и поведенческих методов лечения расстройств, вызванных употреблением ПАВ. Улучшению исходов лечения многих таких пациентов может способствовать введение в общую клиническую практику массового обследования на наличие таких нарушений, а также сочетание методов амбулаторного вмешательства и направления к узким специалистам при наличии показаний.
ж) Контрольные вопросы:
1. Какой из указанных далее ЛП не зарегистрирован для лечения расстройств, вызванных употреблением опиоидов?
A. Бупренорфин или налоксон для сублингвального применения.
B. Налоксон для интраназального применения.
C. Налтрексон для инъекционного применения.
D. Бупренорфин в форме имплантата.
E. Налтрексон для приема внутрь.
Ответ В. Налоксон для интраназального применения зарегистрирован только для нейтрализации действия опиодов в случае передозировки, но не показан для лечения расстройств, вызванных их употреблением.
2. Основной причиной существенного роста смертности от передозировки в последние годы является следующее.
A. Значительный рост злоупотребления рецептурными опиоидами с 2010 г.
B. Трудности диагностики передозировки опиоидов.
C. Рост потребления запрещенного фентанила.
D. Стремительный рост потребления смесей опиоидов с кокаином.
E. Рост потребления комбинаций опиоидов с каннабисом.
Ответ С. Рост потребления запрещенного фентанила в качестве примеси к героину или как замены незаконно реализуемых опиоидных анальгетиков способствовал стремительному росту смертности от передозировки из-за чрезмерного усиления действия героина.
3. Сколько времени длится действие налтрексона при употреблении в форме для инъекционного применения с пролонгированным высвобождением?
A. 1 нед.
B. 2 нед.
C. 4 нед.
D. 3 мес.
E. 6 мес.
Ответ С. Действие налтрексона при однократном введении 380 мг в инъекционной форме с пролонгированным высвобождением сохраняется ~4 нед.
4. Какой из указанных далее ЛП является частичным агонистом опиоидных рецепторов?
A. Бупренорфин.
B. Налоксон.
C. Налтрексон.
D. Метадон.
E. Меперидин.
Ответ А. Бупренорфин является частичным агонистом. Это свойство повышает его безопасность с точки зрения передозировки и обеспечивает стабилизацию его опиоидного эффекта.
5. В случае интоксикации каким из указанных далее ПАВ наиболее высока вероятность развития судорог?
A. Бупренорфин.
B. Кокаин.
C. ЛСД.
D. Марихуана.
E. Лоразепам.
Ответ В. Кокаин может вызывать судороги на фоне интоксикации. По этой причине при обследовании пациента после судорог целесообразно провести химико-токсикологическое исследование мочи/крови.
