Большинство эндокринных нарушений связаны с избытком/недостатком гормона, циркулирующего в системном кровотоке, что обусловливает их полиорганные симптомы. Пациенты редко сообщают о симптомах со стороны только одной системы органов. Часто наблюдаются неспецифические генерализованные симптомы — слабость, снижение концентрации внимания, отсутствие энергии, изменение аппетита.
Для установления правильного диагноза требуется сочетание симптомов. Отдельные симптомы, оцениваемые отдельно друг от друга, редко имеют значимость, даже при исчерпывающем перечне состояний в рамках ДД (табл. 1). Учитывая вышесказанное, тщательный сбор анамнеза имеет важное значение. Тяжесть симптомов часто определяется длительностью существования избытка/недостатка гормона.
Характер прогрессирования симптомов с течением времени может помочь при выборе диагностических тестов, обосновании необходимости лечения, подборе оптимальной схемы терапии. Физикальное обследование помогает подтвердить вероятность диагноза. Например, симметричное увеличение ЩЖ указывает на вероятную причину тиреотоксикоза — болезнь Грейвса. Даже в тех случаях, когда эндокринные нарушения диагностируют по данным биохимического скрининга при отсутствии жалоб/симптомов манифестного заболевания (например, в случае гиперпаратиреоза), тщательный сбор анамнеза, подробное физикальное обследование не теряют своего значения.
Они позволяют установить, действительно ли пациент находится в бессимптомной фазе заболевания и нуждается в наблюдении/лечении. Подробное описание того, как симптомы менялись со временем, может помочь в ДД. Например, если образование в области ЩЖ появилось внезапно, то это, скорее всего, геморрагическая киста, если развивалось постепенно, — аденома. При тщательном сборе общего анамнеза, подробном физикальном обследовании можно выявить заболевания, сопровождающиеся эндокринологическими нарушениями (например, ЗНО с эктопической секрецией гормонов).
Поскольку проведение генетических исследований с целью установления этиологии эндокринных синдромов стало более доступным, детали семейного анамнеза могут указывать на необходимость проведения генетического тестирования/семейного скрининга. Обязательно нужно тщательно проанализировать применяемые ЛП. Некоторые из них могут маскировать симптомы манифестных эндокринных заболеваний (например, β-адреноблокаторы при гипотиреозе).
Другие ЛП могут усиливать симптомы заболевания (например, тиазидные диуретики при гиперпаратиреозе). ЛП могут влиять на результаты лабораторных исследований, (например, диуретики у пациентов с гиперальдостеронизмом/парацетамолом у пациентов, которым проводят скрининговые тесты на феохромоцитому). Может возникнуть необходимость в отмене ЛП перед проведением исследования.
Наконец, в отношении некоторых жалоб могут возникнуть сложности с подробным сбором анамнеза. Например, при обследовании мужчины по поводу сексуальной дисфункции может потребоваться собрать подтверждающий анамнез у его сексуального партнера.
а) Распространенные симптомы эндокринных заболеваний. Целый ряд объективных и субъективных симптомов встречается при многих эндокринных заболеваниях, типичных для общей популяции людей, не страдающих эндокринными нарушениями. К таким симптомам относятся слабость, утомляемость, нарушения менструального цикла, запор/диарея, генерализованная алопеция/облысение по мужскому типу, рецидивирующие/эпизодические головные боли, нарушение либидо, полиурия, никтурия, увеличение/снижение МТ, депрессия, изменения настроения, акне, сухость кожи, витилиго. Боль не является распространенным симптомом.
Она сопровождает острую эндокринную патологию (например, диабетический кетоацидоз/адреналовый криз), хотя при гиперпаратиреозе, остеомаляции отмечают хронические боли в костях. Другие симптомы встречаются в общей популяции не так часто и с большей вероятностью позволяют предположить наличие эндокринных расстройств. К таким симптомам относятся стрии, плетора, склонность к образованию гематом, акандокератодермия, гиперпигментация.
Отдельный симптом сам по себе редко позволяет установить правильный диагноз. Сочетание симптомов (например, повышение МТ, запоры, непереносимость холода, сухость кожи при гипотиреозе) с большей степенью вероятности указывает на определенный диагноз.
б) Физикальное обследование. Данные физикального обследования могут подтвердить/опровергнуть выводы, основанные на данных анамнеза (табл. 2). Предположение о заболевании ЩЖ часто впервые возникает во время физикального обследования.
Эндокринопатии сопровождаются изменениями со стороны кожи, которые могут возникнуть в начале заболевания, прогрессировать со временем. Эти изменения могут помочь в постановке диагноза.
Ряд симптомов характерны для многих эндокринных расстройств: АГ, гиперкальциемия, гиперпаратиреоз, акромегалия, синдром Кушинга, СД, феохромоцитома, ожирение, первичный гиперальдостеронизм.
Отеки могут быть ранним объективным симптомом гормон-продуцирующих опухолей, сопровождающихся задержкой солей в организме, в том числе в рамках синдрома Кушинга, гиперальдостеронизма. Определение соотношения верхнего и нижнего сегментов тела, размаха рук помогает установить, когда началось половое развитие, на каком этапе оно находится, при первичных нарушениях функции половых желез.
При ДД заболеваний яичников большое значение имеет гинекологический осмотр. При пальпации можно выявить поликистозные яичники, предположить отсутствие ткани яичников. Отсутствие матки имеет большое значение при ДД псевдогермафродитизма, осмотр наружных половых органов может помочь в диагностике врожденной гиперплазии надпочечников. Сухость влагалища, атрофия МЖ указывают на выраженный дефицит эстрогенов.
Выраженная гиперкальциемия, синдром Кушинга, гипертиреоз часто сопровождаются изменением психического статуса. Многие первичные эндокринные заболевания сопровождаются характерными нарушениями со стороны психики.
в) Лабораторные исследования. Эндокринные заболевания часто диагностируют в бессимптомной стадии по результатам лучевых методов исследования/анализов на гормоны.
Самые распространенные рентгенологические дилеммы — случайно обнаруженные небольшие образования в области гипофиза, ЩЖ/надпочечников. В таких случаях необходимо провести исследования на предмет функционально активной опухоли, даже несмотря на то что положительные результаты отмечаются лишь у меньшинства пациентов. При опухолях гипофиза определяют исходный уровень пролактина сыворотки, при наличии подозрительных симптомов — уровни кортизола, гормона роста в суточной моче после подавления глюкозой.
При случайно выявленных объемных образованиях надпочечников (инциденталомах) следует оценить степень неоднородности опухоли, ее размер (>4 см), плотность, наличие АГ/гипокалиемии, субъективных, объективных симптомов синдрома Кушинга. При обнаружении любого из указанных признаков необходимо провести диагностику синдрома Кушинга, гиперальдостеронизма, феохромоцитомы.
Для верификации диагноза достаточно определить уровень активной формы гормона в крови, моче/слюне. Иногда более достоверную информацию дает определение уровня метаболитов гормона (например, метаболита витамина D 25-гидроксихолекальциферола). Уровни гормонов с очень длительным периодом полувыведения из плазмы (например, тироксина) можно определять в любое время суток. Другие гормоны (например, гормон роста) секретируются эпизодически. При определении концентраций таких гормонов без учета периодичности их выделения можно не обнаружить имеющегося избытка/недостатка.
В таких случаях диагноз подтверждают при помощи проб с подавлением/стимуляцией секреции. Как правило, дают внутрь/вводят в/в-экзогенное вещество (например, АКТГ), стимулирующее/подавляющее выработку гормона (например, кортизола) железой.
Многие гормоны циркулируют в крови в связанном с белками виде, что может затруднить интерпретацию результатов исследований. ЛП/сопутствующие заболевания могут оказывать значительное влияние на концентрацию связывающего белка, что, в свою очередь, приводит к изменению общей концентрации гормона. Такой проблемы можно избежать, определив уровень самого связывающего белка/концентрацию свободного гормона (например, свободного тироксина).
Статический анализ уровня гормона часто применяют в качестве скрининга (например, определение утренней концентрации кортизола при недостаточности коры надпочечников). После этого подтверждают диагноз с помощью проб со стимуляцией/подавлением секреции гормона. В некоторых случаях намного более достоверные результаты получают при определении уровня гормона в плазме крови, чем в моче (например, при однократном определении утренней концентрации кортизола при диагностике синдрома Кушинга). В таких случаях для подтверждения избыточной продукции гормона требуется определение его уровня в суточной моче.
Преимущество определения концентрации гормона в моче заключается в том, что это позволяет оценить его уровень за 24 ч, при этом вероятность ошибок, связанных с периодичностью секреции гормона, снижается. Иногда определение концентраций иных веществ (например, электролитов/метаболитов) позволяет получить сведения, подтверждающие диагноз. Например, определение уровня кальция в суточной моче может оказаться полезным в ДД гиперкальциемии. Определение концентрации метаболитов в моче может иметь огромное значение в диагностике заболеваний надпочечников, при подтверждении феохромоцитомы, карциноидного синдрома.
В рамках диагностики некоторых заболеваний полезным может оказаться одновременное определение концентраций двух веществ. Одновременное определение уровня кальция, ПТГ в сыворотке крови имеет большое значение для подтверждения гиперпаратиреоза. Одновременное определение уровня глюкозы и инсулина в крови необходимо для скрининга на инсулин-продуцирующую опухоль. Косвенное определение гормонального статуса также может иметь большое значение. Например, уровень инсулиноподобного фактора роста-1, синтез которого индуцируется гормоном роста, является интеграционным показателем секреции гормона роста, а HbA1C — интеграционный показатель, определяющий долгосрочный контроль уровня глюкозы крови при СД.
В диагностике эндокринных заболеваний часто используют лучевые методы исследований. МРТ, КТ позволяют диагностировать образования гипофиза, надпочечников. Способность ЩЖ захватывать радиоактивный йод используют для оценки ее функционального статуса, определения этиологии узловых образований. Определение минеральной плотности костной ткани используют в диагностике остеопороза, оценке степени тяжести диагностированных синдромов, сопровождающиеся склонностью к переломам. Лучевые методы диагностики можно комбинировать с определением уровня гормонов.
В частности, исследование венозной крови позволяет подтвердить наличие альдостеромы, установить локализацию опухолей, секретирующих ПТГ. Интраоперационное определение уровня гормонов, концентрация которых быстро меняется, помогает установить полноту эрадикации ткани гормон-секретирующей опухоли. Биопсию в эндокринологической диагностике применяют в виде ТИАБ ткани ЩЖ под контролем УЗИ в амбулаторных условиях. Этот метод исследования позволяет определить необходимость дальнейших диагностических исследований/терапевтических вмешательств.
г) Генетическое исследование. Генетические исследования часто используют в диагностике эндокринологических заболеваний. С помощью ПЦР амплификации ДНК клеток периферической крови устанавливают наличие определенного заболевания. Этот метод помогает в ДД при определении прогноза, необходимости проведения семейного скрининга (например, при множественной эндокринной неоплазии).
д) Оценка ответа на лечение при эндокринологических заболеваниях. Большинство синдромов, сопровождающихся избыточной секрецией гормонов, лечат оперативно путем удаления определенной эндокринной железы/опухоли, секретирующей гормон в избыточном количестве. Однако в ходе надлежащего последующего наблюдения и лечения таких пациентов необходимо:
1) установить, действительно ли заболевание устранено радикально посредством резекции или еще остались ткани, продуцирующие гормон в избыточном количестве;
2) если пациент не был излечен радикально, необходимо определить, удастся ли достичь ремиссии с помощью повторной операции или следует воспользоваться иными методами лечения. Как правило, такие решения принимают совместно с врачами-хирургами, специалистами по лучевой терапии.
Для коррекции эндокринной недостаточности чаще используют заместительную гормональную терапию. Правильность подобранной заместительной терапии определяют по возвращению субъективных, объективных симптомов к норме, по результатам определения уровня гормонов, других веществ, косвенно указывающих на уровень гормонов (например, уровня калия, мочевины крови, креатинина при надпочечниковой недостаточности). В некоторых случаях эффективность заместительной терапии можно оценить по результатам лабораторных исследований (например, путем определения уровня ТТГ при заместительной терапии тироксином).
При назначении соответствующей заместительной терапии важно знать фармакологические свойства используемого синтетического гормона. Например, период полувыведения разных синтетических ГКС широко варьирует, поэтому для пациентов, получающих эти гормоны, большое значение имеют доза и время приема. Некоторые пациенты (например, страдающие гипопитуитаризмом) нуждаются в заместительной терапии несколькими гормонами. Эти гормоны нередко взаимодействуют между собой, поэтому их назначение необходимо координировать.
Кроме того, гормоны применяют во всех областях медицины для лечения других заболеваний. Иногда такая терапия приводит к развитию синдрома избытка гормонов. Например, лечение высокими дозами ГКС с целью иммуносупрессии, приводящее к развитию синдрома Кушинга. Гормон роста может назначаться низкорослым детям, не страдающим его дефицитом. Знание механизма действия этих гормонов, понимание желаемых нефизиологических эффектов поможет правильно использовать эти ЛП в лечении неэндокринных заболеваний.
