а) Заболевания гипоталамуса. К болезням, обусловливающим локализованные изменения в гипоталамусе, относятся заболевания ЦНС [например, нейросаркоидоз] и процессы в ней (например, гидроцефалия) (табл. 1). Системные заболевания также могут нарушать гипоталамическую регуляцию.
В аксонах, проецирующихся к медианному возвышению, содержатся различные тропные гипофизарные факторы, концентрирующиеся в базальной части гипоталамуса. В связи с этим при локализации поражений на этом окончательном общем пути может отмечаться снижение секреции некоторых или всех гормонов гипофиза, за исключением пролактина, уровень которого может повышаться из-за устранения его тонического ингибирования дофамином. Также может развиваться несахарный диабет.
Симптомы дисфункции гипоталамуса коррелируют с размером поражения, размером вовлеченной зоны гипоталамуса и скоростью роста поражения. Медленно растущие образования обычно приводят к постепенному нарушению гормональной регуляции, не обусловливая внезапных симптомов. Однако медленно растущие, но крупные образования также могут вызывать острые симптомы, если небольшое ускорение роста устраняет последнюю остаточную секрецию вазопрессина или АКТЕ Наилучшим способом диагностики поражений гипоталамуса является МРТ с гадолиниевым усилением, однако КТ с в/в-контрастированием также считается эффективной.
Измерение полей зрения может помочь установить компрессию зрительного перекреста и нервов поражениями гипоталамуса. Подробные анализы гипоталамо-гипофизарной функции могут выявить функциональные гипоталамические нарушения, не сопровождающиеся клиническими симптомами.
1. Врожденные эмбриопатические нарушения. Наиболее частыми эмбриопатическими нарушениями с поражением гипоталамуса являются синдромы срединной расщелины, обусловливающие различные дефекты срединных структур, особенно зрительных и обонятельных путей, прозрачной перегородки, мозолистого тела, передней спайки, гипоталамуса и гипофиза. Клинические симптомы дефектов срединной расщелины варьируют от циклопии до расщелины губы, от дефицита отдельных гормонов гипоталамуса до пангипопитуитаризма.
Гипоплазия зрительного нерва является распространенным, но сложным ВПР с неустановленной этиологией. Она включает спектр анатомических аномалий и клинических проявлений, варьирующих от изолированной гипоплазии одного или обоих зрительных нервов с различной степенью нарушения зрения до обширных аномалий развития ГМ, гипоталамо-гипофизарной дисфункции, нейрокогнитивной инвалидизации и РАС. Она является второй по частоте причиной врожденного нарушения зрения (более распространены только кортикальные нарушения зрения).
В последних крупных исследованиях установлено, что гипоплазия зрительного нерва является независимым фактором риска гипоталамо-гипофизарной дисфункции. Патологии прозрачной перегородки не несут независимой прогностической ценности, однако комбинация отсутствия прозрачной перегородки с гипоплазией зрительного нерва (называемая септооптической дисплазией) сопровождается ВПР гипоталамуса и прочих структур промежуточного мозга.
У некоторых таких пациентов отмечается преждевременное половое созревание, вероятно, из-за отсутствия у них прочих ингибирующих влияний, однако структуры, продуцирующие ГнРГ, у них интактны.
У детей с очень легкими дефектами срединной расщелины (например, расщелина губы, неба или их сочетание) с большей вероятностью отмечается дефицит СТГ и других гормонов гипофиза. У 50% пациентов с «идиопатической» недостаточностью СТГ по результатам МРТ выявляется отсутствие воронки гипофиза.
Мутации в генах транскрипционных факторов HESX1, SOX2, SOX3, ОТХ2 обусловливают агенезию мозолистого тела и пангипопитуитаризм. Диагноз устанавливают по наличию аносмии и низких уровней гонадотропина, при этом на МРТ отмечается отсутствие или гипоплазия обонятельных луковиц.
Х-сцепленная форма синдрома Каллманна (85% случаев) развивается, когда дефект гена (КАП) обусловливает утрату функции белка аносмина, способствующего эмбриологической миграции ГнРГ-продуцирующих нейронов. К прочим сопричастным генам относятся PROK2, PROKR2, FGFR1, FGF8. Гипофиз обычно интактен, а пульсирующая экзогенная секреция ГнРГ или гонадотропинов стимулирует сперматогенез и индуцирует нормальную функцию половых желез.
У некоторых пациентов развиваются такие сопутствующие симптомы, как нервная глухота, мозжечковая атаксия, цветовая слепота, расщелины губы и неба, умственная отсталость, беспорядочная жажда, односторонняя агенезия почки, синкинезия, агенезия зубов, аномалии скелета (синдактилия, полидактилия); эти аномалии обычно соответствуют специфическим мутациям вышеописанных генов.
2. Опухоли. Среди опухолей, поражающих гипоталамус, наиболее часто встречается аденома гипофиза с распространением на турецкое седло. Такие опухоли, как правило, вызывают гипопитуитаризм и гиперпролактинемию различной степени тяжести за счет поражения воронки и медиобазальной части гипофиза либо за счет компрессии нормального гипофиза. Нормальный или повышенный уровень пролактина свидетельствует о поражении гипоталамуса или ножки гипофиза, и на фоне лечения нормальная функция гипофиза часто восстанавливается. Примечательно, что несахарный диабет редко возникает при аденомах гипофиза.
Краниофарингиома, берущая начало из остатков кармана Ратке, представляет собой еще одну часто встречающуюся опухоль гипоталамуса. Микроскопически она состоит из кист, чередующихся с многослойным плоским неороговевающим эпителием. Кисты обычно наполнены темной густой жидкостью, также зачастую отмечается кальцификация образования. Киста кармана Ратке — близкородственное новообразование, которое развивается из пространства между передней и рудиментарной промежуточной долями. Такие кисты выстланы кубическим, а не плоским эпителием, а жидкость в них обычно белого цвета и слизеподобной консистенции.
Чаще всего краниофарингиома развивается в детстве, но может встречаться у взрослых и даже у лиц пожилого возраста.
Опухоль проявляется такими симптомами, как головная боль, тошнота, нарушения зрения, судорожные припадки, гипопитуитаризм и полиурия. У некоторых пациентов наблюдаются избыточная лактация, аменорея и гиперпролактинемия, что указывает на вероятность пролактиномы. При тщательной диагностике в 50-75% случаев обнаруживается различной степени гипопитуитаризм, в 25-50% случаев — гиперпролактинемия средней тяжести, часто выявляется несахарный диабет. Хирургическая экстирпация краниофарингиом обычно ухудшает функцию гипофиза, зачастую приводит к пангипопитуитаризму и несахарному диабету с возможным повреждением гипоталамических центров регуляции жажды, ТТ и потребления пищи, что приводит к тяжелому ожирению.
Хирургическое вмешательство с сохранением гипоталамуса может снизить степень ожирения, не приводя к повышению общего числа рецидивов. Иногда полностью удалить краниофарингиому хирургически представляется затруднительным, однако послеоперационная лучевая терапия снижает риск рецидива. Киста кармана Ратке гораздо меньше склонна к рецидивам.
Супраселлярная дисгерминома происходит из примитивных зародышевых клеток, которые по структуре идентичны таковым герминогенных опухолей и мигрировали в период развития плода. Опухоль чаще всего встречается у детей, у которых она обуславливает низкий рост за счет гипопитуитаризма, а также несахарный диабет и нарушения зрения. Гиперпролактинемия наблюдается у >50% детей с этим заболеванием, а у 10% развивается преждевременное половое созревание за счет продукции опухолью ХГЧ.
Обнаружение повышенного уровня ХГЧ в СМЖ может иметь диагностическое значение. В отличие от краниофарингиомы, эта опухоль очень чувствительна к облучению, и оптимальным методом лечения считается сочетание XT и лучевой терапии.
Гамартома гипоталамуса представляет собой узловое новообразование, состоящее из нейронов гипоталамуса, глии и пучков волокон. Она прикрепляется к гипоталамусу на ножке, расположенной между серым бугром и сосцевидным телом, и распространяется на базальную цистерну. Бессимптомные гамартомы выявляются в ходе 20% стандартных аутопсий. В редких случаях размеры образования способны обуславливать нарушение функции гипофиза за счет компрессии окружающих структур. Могут наблюдаться судорожные припадки, особенно геластические приступы (смеха). Некоторые гамартомы могут сопровождаться иными ВПР и мутациями в гене фактора транскрипции GLI3.
Хористома (или ганглиоцитома) — вариант гамартомы, состоящий из тех же тканевых структур аденогипофиза, но не прикрепленный к гипоталамусу. Упомянутые нейрональные опухоли в случае выработки ими ГнРГ приводят к развитию преждевременного полового созревания, акромегалии и синдрома Иценко-Кушинга. Хирургическое вмешательство может быть рискованным. Для подавления секреции гонадотропина можно использовать аналоги ГнРГ длительного действия, что, вероятно, является оптимальной тактикой лечения при отсутствии синдрома объемного образования со стороны гамартомы.
К другим опухолям и новообразованиям супраселлярной области относятся арахноидальные кисты, менингиомы, глиомы, астроцитомы, хордомы, инфундибуломы, холестеатомы, нейрофибромы, липомы и метастазы ЗНО (особенно рака МЖ и легких). Такие заболевания приводят к гипопитуитаризму, несахарному диабету и гиперпролактинемии различной степени тяжести. К сожалению, хирургическое вмешательство часто усугубляет гормональный дефицит и способно привести к другим повреждениям гипоталамуса.
3. Воспалительные и инфильтративные заболевания. Саркоидоз характеризуется наличием клинических симптомов поражения ЦНС у 1-5% пациентов и выявляется у ~16% пациентов на аутопсии. Изолированный саркоидоз ЦНС при этом встречается редко. При вовлечении в заболевание ЦНС поражение гипоталамуса наблюдается в 10-20% случаев. Саркоидные гранулемы могут обнаруживаться в гипоталамусе, гипофизе или его ножке в виде инфильтративного процесса или новообразования. Наиболее частыми эндокринными нарушениями являются гипопитуитаризм, несахарный диабет и гиперпролактинемия различной степени тяжести. Ожирение также может являться признаком поражения гипоталамуса при саркоидозе.
При исследовании СМЖ обычно выявляется плеоцитоз, повышенный уровень белка, низкий уровень глюкозы и вариабельное повышение уровня АПФ. Диагностика изолированного саркоидоза ЦНС может представлять серьезные трудности и часто требует проведения биопсии. Лечение ГКС способно частично обратить вспять расстройства жажды, но дефицит гормонов аденогипофиза обычно устранить не удается.
Гистиоцитоз из клеток Лангерганса с поражением гипоталамуса способен привести к несахарному диабету, гипопитуитаризму различной степени тяжести и гиперпролактинемии. Он представляет собой самую частую причину несахарного диабета у детей. При таком инфильтративном процессе обычно утолщается ножка гипофиза, но могут возникать и объемные образования в гипоталамусе и гипофизе (см. рис. 1). На рентгенограммах нижней челюсти и сосцевидного отростка могут наблюдаться остеолитические поражения. Варианты возможного лечения включают в себя хирургическое вмешательство, местное облучение и XT алкилирующими ЛП и высокими дозами ГКС.
Рисунок 1. Утолщение ножки гипофиза при гистиоцитозе из клеток Лангерганса. Магнитно-резонансная томограмма у пациентки с гистиоцитозом из клеток Лангерганса, первичными клиническими проявлениями у которой были аменорея, галакторея и несахарный диабет. Стрелка указывает на утолщение ножки гипофиза
К другим инфильтративным заболеваниям, способным привести к прогрессирующему нарушению гипоталамической регуляции секреции гормонов гипофиза, относятся туберкулез, лимфомы и грибковые инфекции (рис. 2).
Рисунок 2. Прогрессирующая дисфункция гипоталамуса при инфильтративной патологии гипоталамуса. Последовательность развития клинических симптомов у 18-летней женщины с туберкулезом гипоталамуса, который прогрессировал, несмотря на противотуберкулезную терапию. Ее первичным эндокринным симптомом стала аменорея, спустя несколько месяцев после дебюта которой развились несахарный диабет, сонливость, головные боли, ухудшение памяти, галакторея, с кульминацией в виде массивного увеличения массы тела чуть более чем за год до смерти
4. Сосудистые заболевания. Растущая аневризма может проявляться как объемное образование в гипоталамо-гипофизарной области, приводя к развитию дефектов полей зрения и гипопитуитаризма. Опухоли и аневризмы могут развиваться одновременно, поэтому важна тщательная оценка результатов MPT. ОНМК очень редко приводят к патологии гипоталамуса, но в 50% случаев субарахноидального кровоизлияния может отмечаться гипопитуитаризм различной степени тяжести. Течение заболевания при этом иногда осложняется несахарным диабетом.
5. Травма. ЧМТ способны привести к самым различным гормональным отклонениям, начиная с изолированной недостаточности АКТГ до пангипопитуитаризма с развитием несахарного диабета. При ЧМТ, наносимых спереди, ГМ резко отклоняется кзади, но гипофиз двигаться не может; в результате ножка гипофиза отрывается, прекращается кровоток в портальных сосудах. Паравентрикулярные и супраоптические ядра, а также медианное возвышение особенно подвержены микроскопическим кровоизлияниям, и, как следствие, появляется высокая вероятность развития пангипопитуитаризма и несахарного диабета. У большинства пациентов с ЧМТ возникает гиперпролактинемия, что служит клиническим подтверждением первичной локализации ЧМТ в гипоталамусе или ножке гипофиза.
Иногда в крови также повышаются уровни СТГ, АКТГ, ФСГ, ЛГ и пролактина. Затем их уровень постепенно падает, функция гипофиза может нормализоваться или ухудшиться с развитием гипопитуитаризма. В целом гипопитуитаризм возникает у ~25% пациентов, выживших после тяжелых ЧМТ, при этом значимые повреждения гипоталамуса, ножки и передней доли гипофиза обнаруживаются в 85% смертельных случаев. Дефицит АКТГ, а следовательно, и кортизола может представлять угрозу для жизни, поэтому необходимо отслеживать уровень кортизола в первые часы и сутки после тяжелых ЧМТ. Гипокортизолизм требует назначения ГКС в режиме пульс-терапии. Однако не следует путать гипопитуитаризм с длительными гормональными нарушениями, обусловленными стрессом.
6. Облучение. Облучение всего ГМ зачастую обусловливает дисфункцию гипоталамуса, что приводит к эндокринным нарушениям и изменениям поведения. Утрата функции гипофиза является настолько частым явлением, что все пациенты, которым выполнялось облучение области гипофиза и гипоталамуса, должны регулярно обследоваться на предмет наиболее частых нарушений, в частности гиперпролактинемии, а также гипопитуитаризма, который особенно характерен для лучевой терапии области гипоталамуса. Вместе с тем дефицит гормонов может проявиться и спустя годы, поэтому рекомендуется ежегодный мониторинг на протяжении последующих 20 лет.
Стереотаксическое облучение γ-ножом и дистанционная лучевая терапия новообразований гипофиза и других параселлярных опухолей влекут за собой сопоставимый риск развития гипопитуитаризма в последующем.
б) Влияние патологии гипоталамуса на функцию гипофиза. Заболевания гипоталамуса могут обусловливать как гиперфункцию, так и гипофункцию гипофиза различной степени тяжести. Хотя тяжелое заболевание способно привести к абсолютному дефициту различных гормонов, при более легких формах наблюдаются менее тяжелые нарушения, в частности утрата менструального цикла с последующим развитием «гипоталамической» аменореи. Кроме того, данные дефекты гипоталамуса могут быть взаимосвязаны.
Достаточно часто гиперпролактинемия на фоне дисфункции гипоталамуса приводит к гипогонадотропному гипогонадизму, который может быть обратимым при нормализации повышенного уровня пролактина. Нередко МРТ не выявляет структурных изменений, поэтому функциональные расстройства, по-видимому, обусловлены нарушениями регуляции нейромедиаторов.
1. Гормон роста. Утрата нормальной секреции СТГ является наиболее частым гормональным нарушением при структурных заболеваниях гипоталамуса. У 75% пациентов с врожденным идиопатическим дефицитом СТГ отмечается нормальная реакция на экзогенное введение соматотропин-рилизинг-гормона, что свидетельствует о нарушении гипоталамической регуляции как о возможной причине патологии. Редкая форма дефицита СТГ обусловлена мутацией рецептора соматотропин-рилизинг-гормона. Обратимый идиопатический дефицит СТГ, который может быть обусловлен недостаточным уходом и заботой со стороны родителей, называют синдромом эмоциональной депривации, или психосоциальной карликовостью [например, при ВЗК].
Нарушение регуляции СТГ, вероятно, обусловлено психогенными нарушениями баланса нейромедиаторов, требуемых для нормальной секреции соматотропин-рилизинг-гормона и соматостатина. Восстановление должного ухода позволяет оперативно нормализовать секрецию СТГ и рост ребенка в последующем. Лечение системных заболеваний, которые также могут снижать секрецию СТГ, способствует коррекции нарушений роста. Лечение детей и взрослых с дефицитом СТГ обсуждается в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
2. Гонадотропины:
2.1 Гипоталамический гипогонадизм. Первичным дефектом при гипоталамическом гипогонадизме является снижение секреции ГнРГ, что нарушает секрецию гонадотропинов гипофиза и функцию половых желез. Причина при этом может быть врожденной или приобретенной. В зависимости от возраста дебюта эти нарушения могут проявляться либо задержкой развития, либо утратой функции половых желез у взрослых. Гормональный дефицит может быть изолированным (только ГнРГ), но также может касаться и других гормонов. Наиболее частой причиной является первичный дефицит СТГ; некоторые случаи носят идиопатический характер, однако могут выявляться мутации рецептора ГнРГ.
Второй по частоте причиной являются структурные поражения гипоталамуса, однако значительная доля подобных дефектов обусловлена гиперпролактинемией, и в случае ее коррекции они могут быть устранены.
У детей с изолированными нарушениями ГнРГ и гонадотропинов рост и развитие протекают нормально до периода полового созревания, когда ожидаемого скачка роста не происходит. У 50% мужчин с дефицитом ГнРГ отмечается неопущение яичек, вероятно обусловленное вторичным отсутствием гонадотропинов в ходе развития плода. Наиболее распространенным ВПР, приводящим к дефициту ГнРГ до пубертата, является синдром Каллманна, которым страдают 50% мужчин и 37% женщин с изолированной недостаточностью гонадотропина (см. выше).
У пациентов с дефицитом ГнРГ заместительная терапия с п/к-введением гонадотропин-рилизинг-гормона Q2H при помощи портативной помпы быстро увеличивает уровни ФСГ и ЛГ, при этом уровни тестостерона повышаются до нормы, и начинается нормальный сперматогенез. Подобные подходы в лечении женщин восстанавливают овуляторный цикл в 80% случаев.
У мужчин сопоставимые результаты можно получить при более практичном назначении экзогенных гонадотропинов 3 р/нед. У пациентов с мутациями рецептора ГнРГ терапия с применением гонадотропин-рилизинг-гормона неэффективна. Заместительная монотерапия тестостероном индуцирует достаточную андрогенизацию, но не увеличивает размеры яичек и не нормализует сперматогенез.
Приобретенная утрата изначально нормальной секреции ГнРГ во взрослом возрасте может быть обусловлена структурным поражением гипоталамуса (например, опухолью), функциональными изменениями без сопутствующих анатомических поражений или гиперпролактинемией. Для диагностики возможных структурных заболеваний показана КТ или МРТ. Большинство случаев функционального гипогонадотропного гипогонадизма развиваются у женщин, особенно при потере МТ, избыточных ФН со снижением содержания жировой ткани в организме даже при отсутствии изменения МТ, психогенном стрессе или системных заболеваниях, однако наблюдаются и идиопатические формы.
Пульсирующая секреция гонадотропинов обычно утрачивается, однако сохраняется нормальная реакция гонадотропинов на введение ГнРГ. Увеличение МТ и уменьшение ФН могут помочь нормализовать функцию половых желез. Кроме того, назначение лептина также может помочь восстановить нормальную пульсирующую секрецию гонадотропинов и овуляцию, и это подтверждает факт того, что лептин обладает критическим опосредующим влиянием на репродуктивную функцию. Постпубертатная гиперпролактинемия также может приводить к снижению уровня ГнРГ, а также пульсирующей секреции ЛГ и ФСГ, тем самым обусловливая ановуляцию с олигоменореей и аменореей у женщин, импотенцию и бесплодие у мужчин.
При идиопатической форме спонтанного устранения симптомов не происходит. Лечение идиопатической функциональной гипогонадотропной аменореи заключается в восстановлении нормального эстрогенного статуса с целью улучшения самочувствия, профилактики остеопороза и облегчения овуляции. Первые два эффекта можно достигнуть путем циклического назначения эстрогена и прогестерона, а последний — при помощи терапии кломифеном, гонадотропин-рилизинг-гормоном и гонадотропинами. У мужчин подобных целей достигают при помощи терапии тестостероном, гонадотропин-рилизинг-гормоном и гонадотропинами.
2.2 Гипоталамический гипергонадизм (преждевременное половое созревание). Преждевременное половое созревание определяют, когда оно начинается в возрасте <8 лет у девочек или 9 лет у мальчиков. Центральное (ГнРГ-зависимое) преждевременное половое созревание характеризуется гормональными изменениями, подобными таковым, развивающимся во время нормального полового созревания, то есть увеличение пульсирующего высвобождения ЛГ, усиление реакции гонадотропинов на ГнРГ, а также усиление секреции стероидных гормонов половыми железами. Псевдопреждевременное половое созревание обусловлено периферическими причинами (со стороны половых желез или надпочечников).
Молекулярные механизмы преждевременного полового созревания до конца не ясны. У некоторых пациентов выявляются активирующие мутации KISS1 и KISSR1, а мутация с утратой функции белка MKRN3 также может обусловливать центральное преждевременное половое созревания. ГнРГ-зависимое преждевременное половое созревание может быть обусловлено преждевременной активацией генератора импульсов ГнРГ различными образованиями, но оно может быть и идиопатическим.
На случаи центрального преждевременного полового созревания среди мальчиков приходится всего 10% от их общего числа, однако у них зачастую отмечаются более тяжелые этиологические факторы. Например, гамартомы гипоталамуса выявляются у 40% мальчиков с центральным ГнРГ-зависимым преждевременным половым созреванием, еще 30% случаев обусловлены поражением ЦНС, 25% случаев — семейной патологией, а в остальных случаях причину установить не удается. Среди девочек отмечается несколько иная картина: гамартомы гипоталамуса обусловливают всего 15% случаев, остальные поражения ЦНС — 14%, а синдром МакКьюна-Олбрайта (полиоссальная фиброзная остеодисплазия) — 6%; остальные 65% случаев носят идиопатический характер.
Лечение центрального ГнРГ-зависимого преждевременного полового созревания обязательно включает хирургическое удаление опухоли или медикаментозную терапию с назначением аналога ГнРГ длительного действия в форме ежемесячных инъекций или ежегодной установки имплантатов. Когда терапию прекращают во время нормального периода полового созревания, уровни половых стероидных гормонов повышаются, вторичные половые признаки вновь развиваются, рост усиливается, а регулярные менструации появляются спонтанно.
3. Пролактин:
3.1 Гипоталамическая гиперпролактинемия. Структурные или инфильтративные поражения гипоталамуса могут уменьшать количество дофамина, достигающее лактотрофов, тем самым обусловливая умеренную гиперпролактинемию (обычно <100 нг/мл). Несекретирующая аденома гипофиза с экспансивным супраселлярным ростом может обусловливать повышение уровня пролактина, которое следует отличать от пролактин-секретирующей аденомы, при которой уровни пролактина возрастают в 5-50 раз. У пациентов с очень крупными опухолями уровень пролактина следует измерять без разведения и с разведением 1:100 во избежание ложных результатов. Некоторые ЛП (особенно нейролептики) могут вызывать гиперпролактинемию, в первую очередь из-за нарушения обмена центральных катехоламинов.
3.2 Тиреотропный гормон. Гипоталамический гипотиреоз обусловлен центральным поражением с нарушением секреции тиреотропин-рилизинг-гормона, что обычно сопровождается утратой и других гормонов. Он встречается значительно реже гипоталамического дефицита СТГ и гонадотропинов. К молекулярным факторам центрального гипотиреоза относятся мутации рецептора тиреотропин-рилизинг-гормона и β-гена ТТГ, кодирующего β-гликопротеин ТТГ. У этих пациентов ТТГ обладает меньшей биологической активностью, менее активно связываясь с рецептором ТТГ.
Пренатальный скрининг только на уровень ТТГ (который проводится в некоторых штатах США и Англии) не позволяет выявить детей в достаточно раннем возрасте для профилактики нейропсихиатрических последствий гипотиреоза. Скрининг на Т4 и ТТГ (проводится в Нидерландах) может потенциально выявить подобных детей в раннем возрасте и, вероятно, иных новорожденных с жизнеугрожающим гипофизарным дефицитом.
Лечение проводят с назначением левотироксина натрия (L-тироксина), и пациенты подлежат мониторингу с определением уровней свободного Т4, а не ТТГ.
3.3 Адренокортикотропный гормон. Поражения гипоталамуса редко приводят к дефициту АКТГ. Дефицит АКТГ может быть изолированным нарушением либо сопровождаться дефицитом иных гормонов гипофиза. Наиболее частой причиной его является супрессия экзогенными или эндогенными ГКС, однако ЧМТ или аутоиммунное заболевание гипофиза также можно отнести к этиологическим факторам. Показано лечение ГКС, но не минералокортикоидами.
в) Влияние патологии гипоталамуса на прочие нейрометаболические функции. К другим функциям, регулируемым гипоталамусом по меньшей мере частично, относятся потребление пищи, обмен углеводов, контроль ТТ, сна и поведения.
1. Изменения потребления пищи:
1.1 Гипоталамическое ожирение. Разрушение медиобазальных отделов гипоталамуса может подавлять феномен насыщения, что обусловливает гиперфагию и гипоталамическое ожирение. Из-за локализации поражений гипопитуитаризм зачастую сочетается с несахарным диабетом. По-прежнему не доказано, обусловлено ли ожирение у редких пациентов с синдромами Прадера-Вилли и Лоренса-Муна-Барде-Бидля дисфункцией гипоталамуса.
1.2 Гипоталамическая анорексия. Очень редкие двухсторонние поражения латеральных отделов гипоталамуса могут разрушать нигростриатные дофаминергические волокна, проходящие через данную область, с подавлением аппетита, усилением периферического обмена норадреналина и скорости метаболизма. Для сравнения стоит отметить, что гормональные изменения, наблюдаемые у пациентов с нервной анорексией, являются результатом потери МТ в отсутствие первичной сопутствующей патологии гипоталамуса.
2. Гипергликемия. Реакция гипоталамуса на стресс может способствовать высвобождению СТГ, АКТГ и пролактина, что способствует стимуляции глюконеогенеза, липолиза и инсулинорезистентности, а это приводит к увеличению уровней глюкозы крови. Данная реакция гипоталамуса также активирует СНС с высвобождением катехоламинов, ингибирующих секрецию инсулина и стимулирующих гликогенолиз.
3. Регуляция температуры. Хотя входные данные, касающиеся ТТ, поступают в виде различных сигналов обратной связи, эти сигналы, как полагают, собираются в одной группе нейронов в пре-оптической области гипоталамуса. В передних отделах гипоталамуса и преоптической области находятся нейроны, чувствительные к ТТ, которые реагируют на изменения внутренней ТТ, запуская терморегуляторные реакции, необходимые для восстановления постоянной ТТ. К мерам, способствующим рассеиванию тепла, относятся расширение сосудов кожи, потоотделение и учащение дыхания; к мерам, способствующим увеличению тепла в организме, относятся метаболическая продукция тепла, дрожь и спазм сосудов кожи.
У редких пациентов с поражениями передних отделов гипоталамуса может развиваться пароксизмальная либо персистирующая гипотермия или гипертермия из-за нарушения данной терморегуляторной активности. Некоторые пациенты с подобной патологией отвечают на терапию противосудорожными ЛП, а это говорит о том, что изменения ТТ обусловлены разрядами, подобными таковым при судорогах.
Пойкилотермия вызвана неспособностью рассеивать или генерировать тепло для поддержания постоянной ТТ при колебаниях температур окружающей среды. Данное состояние наблюдается при двухсторонних поражениях задних отделов гипоталамуса и ростральных отделов среднего мозга, поскольку эти зоны отвечают за окончательную интеграцию терморегуляторных эфферентных нервных влияний. Пациенты с данной патологией не чувствуют изменения ТТ и зачастую не знают о своей проблеме. В зависимости от температуры окружающей среды у них может развиваться жизнеугрожающая гипотермия или гипертермия.
