Сообщение или получение информации о первоначальном диагнозе «рак» или его рецидиве — один из самых сложных моментов для врача или пациента, и никакое специализированное обучение или предварительная подготовка не способны в должной степени смягчить интенсивность переживаний, связанных с этими событиями. Пациенты часто испытывают бурю эмоций, которая может стать препятствием к продуктивной беседе сразу после подтверждения диагноза «рак».
Безусловно, даже самому хорошо осведомленному пациенту трудно осознать сложность своей ситуации, в том числе — ряд дополнительных диагностических тестов, которые могут потребоваться, и потенциально широкий выбор вариантов лечения и предстоящих исходов. И тем не менее в какой-то момент до начала лечения врач и пациент должны обсудить диагноз, его последствия и варианты терапии.
Ввиду широкого спектра возможных исходов заболевания (от излечимого диссеминированного рака яичек до ограниченной продолжительности жизни у больных с поздней стадией локального рака желудка или ПЖЖ) часто бывает полезным присутствие членов его семьи или близких друзей при подробном обсуждении сложностей болезни или ее лечения в кабинете врача, чтобы они могли оказать эмоциональную поддержку пациенту и быть еще одной «парой ушей» во время приема. Полезно задать больному прямой вопрос: «Как вы понимаете свою болезнь и представляете себе ее лечение?».
В частности, члены семьи или близкие друзья пациента могут помочь и в подготовке письменной или электронной записи вопросов, которые задают и на которые отвечают медицинские работники; многие пациенты находят данные записи особенно полезными, так как они могут обращаться к ним в дальнейшем.
Если врач не знаком с новейшими вариантами терапии, то необходимо быстро обратиться к специалисту — хирургу-онкологу, онкорадиологу или клиническому онкологу. Он не должен отрицать методы терапии, за исключением случаев, когда он вполне осведомлен в данной области и хорошо разбирается в потенциальных рисках и преимуществах ныне доступных методов лечения и клинических исследований*.
P.S. * Расхождений с КР РФ нет. Онкология: Национальное руководство. Краткое издание / под ред. В.И. Чиссова, М.И. Давыдова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. 576 с.
Трякин А.А., Бесова Н.С., Волков Н.М. и др. Практические рекомендации по общим принципам проведения противоопухолевой лекарственной терапии. Злокачественные опухоли. Практические рекомендации. RUSSCO #3s2, 2020. Т. 10, № 1. С. 26-39.
а) Диагностика. Возможности диагностики многообразны в связи с широким спектром ЗНО у человека, которые могут быть обнаружены как по наличию неспецифических, но тревожных симптомов или признаков (резкая убыль МТ, гематурия, желтуха), так и у бессимптомных больных (например, во время обычного медицинского обследования). Однако следует подчеркнуть важность тщательного изучения анамнеза заболевания и физикального обследования пациента, независимо от того, подтвержден ли уже патогистологический диагноз рака.
Один из наиболее важных факторов, определяющих подход к диагностике и выбору терапии рака (хирургическая, лучевая или системная терапия), — исходное физиологическое состояние пациента, или его функциональный статус (табл. 1). Например, длительное курение табака в анамнезе не только связано с возможным диагнозом рака легких, но и отражает способность пациента переносить потенциально излечивающую комплексную терапию. Сведения о чрезмерном употреблении алкоголя могут играть роль как в плане переносимости, так и в аспекте метаболизма системной XT.
Семейная отягощенность по злокачественным заболеваниям может служить прогностическим показателем, а также наметить подходы к лечению рака на основании молекулярной патологии, например у женщин при лечении рака МЖ или яичников, возможно, связанного с мутацией BRCA1. Также крайне важно оценить условия ухода и лечения, включая все системы поддержки пациента, которые можно срочно оценить по опыту работы с онкологическими больными и при последующих вмешательствах. Наконец, физикальное обследование позволяет уточнить размеры отдельных участков определяемого ЗНО (например, ↑ ЛУ, селезенки или печени), а также мышечную силу пациента, наличие возможного опухолевого выпота и потенциальных центральных или периферических невропатий, отражающих наличие метастатического процесса или паранеопластических синдромов.
Однако наиболее важно, что такое обследование дает лечащему врачу первое впечатление о нормальном или нарушенном благополучии пациента перед началом терапии.
1. Диагностические процедуры. Очаг поражения, выявленный в рамках физикального обследования или по результатам рентгенологических исследований, подкрепленный аномальными показателями лабораторных анализов, часто подвергают чрескожной пункционной биопсии для гистологической оценки. Очень важно, чтобы биопсия была репрезентативной для всей опухоли и была достаточного размера для того, чтобы начать проведение соответствующих исследований до лечения (например, специальных иммуногистохимических окрасок, проточной цитометрии, цитогенетического анализа, определения гормонов, молекулярных тестов).
Если возникает вопрос о доброкачественном или злокачественном характере новообразования или о его правильной классификации, необходимости дополнительных биопсий, может быть показана консультация референтного патологоанатома.
С недавнего времени молекулярное тестирование открыло новые возможности для ранней диагностики бессимптомных ЗНО. Например, небольшое число случаев скрытого рака может быть выявлено среди беременных, чьи результаты неинвазивного пренатального тестирования показывают несоответствие кариотипу плода.
Недавнее появление широкого спектра ЛП, нацеленных против конкретных молекул, и иммунотерапевтических ЛП, эффективных при солидных опухолях (краткий список см. в табл. 2, а полный — в Е-табл. 1), снова привлекло внимание к получению достаточного количества ткани от пациентов для выполнения основных молекулярных исследований [секвенирования ДНК, анализа экспрессии РНК, FISH (флюоресцентной гибридизации in situ) и оценки иммунологического профиля], необходимых для выбора лечения. Несмотря на то что опухоли, удаленные хирургическим методом, обычно имеют достаточный размер, позволяющий выполнить полномасштабные диагностические исследования, часто требуется активное участие квалифицированного интервенционного радиолога или эндоскописта для выполнения нужного числа и объемов биопсий, необходимых для принятия решений в современной терапии рака.
Изредка возникает необходимость в такой срочной терапии, что надлежащее предварительное обследование не может быть выполнено. При некоторых локализациях опухоли, например при раке толстой кишки, есть один преобладающий гистологический тип, но критические молекулярные особенности опухоли (наличие или отсутствие мутантного онкогена Ras) могут определить выбор терапии. В других случаях, таких как рак легкого, различия между мелкоклеточным и немелкоклеточным раком легкого имеют решающее значение для лечения.
При раке МЖ лечащий врач основывается на множестве факторов, таких как гистологический тип, степень дифференцированности тканей опухоли, наличие (и уровень) или отсутствие белковых рецепторов эстрогенов и прогестерона, наличие гиперэкспрессии HER2/neu, а также другие молекулярные характеристики. Более того, быстрое усложнение и изощренность молекулярной диагностики способствуют улучшению локализации раковых заболеваний с неизвестным первичным очагом.
2. Стадирование и междисциплинарная оценка. После установления гистологического диагноза необходимо определить степень (распространенность) заболевания. Система стадирования Американского объединенного комитета рака (American Joint Committee on Cancer) считается стандартом в США и базируется на системе TNM (опухоль, ЛУ, метастазы), которая обоснована с анатомической и патологоанатомической позиций. Подход к стадированию с клинической точки зрения зависит от типа рака, но диагностика часто включает КТ, МРТ, радионуклидное сканирование и все чаще — ПЭТ. Эти исследования дополняют результатами стандартных гематологических и биохимических исследований, опухолевыми маркерами и молекулярной оценкой (PRN) и в некоторых случаях — аспирацией и биопсией костного мозга.
Цель стадирования опухоли — определение степени заболевания у пациента. Стадия опухоли отражает важнейшую прогностическую информацию, позволяющую определить наиболее целесообразный вариант лечения. Точное стадирование включает определение размеров опухоли посредством визуализации, а также подтверждение границ ее распространенности путем изучения тканей, удаленных хирургическим путем. По сути, у большинства пациентов с солидными опухолями стадирование позволяет установить, будет ли лечение ориентировано на локальный процесс (обычно в пределах органа), регионарный или диссеминированный характер ЗНО. Оно может также определить ожидаемый исход заболевания — излечение или паллиативный характер терапии. С другой стороны, опухоли системы гемопоэза, часто диссеминированные на момент диагностики, требуют отдельных прогностических классификаторов.
Основное внимание при проведении стадирования уделяют выявлению зон потенциальных метастазов и установлению индикаторных очагов поражения, по которым ведут мониторинг терапии. Для большинства солидных опухолей КТ-сканирование позволяет добиться обеих целей. Однако в некоторых случаях для мониторинга эффектов лечения больше подходят другие способы визуализации (МРТ при возможных метастазах в ЦНС, например при мелкоклеточном раке легкого; или комбинированное обследование посредством ПЭТ/КТ, чтобы установить, что данный очаг метаболически активный и злокачественный, или при заболеваниях, где можно подтвердить ранние метаболические реакции лечения — например, при стромальных опухолях ЖКТ.
У пациентов с доказанным заболеванием в поздней стадии надо перед началом лечения тщательно выбрать индикаторные очаги поражения, задокументировать их надлежащим образом в медицинской карте и проводить их визуализацию с минимально возможной частотой, необходимой для корректного наблюдения, в соответствии с доказательной медицинской практикой или протоколом клинического исследования, в которое включен пациент.
Консультирующий медицинский врач-онколог может часто получать рекомендации локальной комиссии по онкологии, в состав которой входят другие врачи-онкологи, онкохирурги, радиоонкологи, патологоанатомы, специалисты по лучевой диагностике и члены команды по уходу за пациентами (медицинские сестры, социальные работники и специалисты по паллиативной медицине), такая междисциплинарная среда позволяет тщательно оценить общий прогноз для пациента и альтернативы лечения, в том числе рассмотреть стандартную терапию, возможность клинических исследований, «второе мнение» или отказ от лечения. Результат такой оценки обычно рассматривается пациентами и семьями в качестве важного компонента согласованной разработки общего плана любых последующих диагностических процедур или терапии.
Наконец, многие онкологи активно участвуют в клинических исследованиях, что может делать доступными для пациентов экспериментальные ЛП или другие экспериментальные процедуры, или же они могут предложить пациенту направление в специализированный онкологический центр, где возможно включение в клинические испытания, направленные на лечение отдельных заболеваний или терапии на основе молекулярных маркеров.
б) Выживаемость и последующее наблюдение. Раковые заболевания в анамнезе имеются у ~4% населения США (~14 млн человек); ~60% больных, выживших после перенесенного рака, составляют люди в возрасте 65 лет и старше. Так, существует большое и постоянно растущее число людей, которые живут дольше в период выживаемости после лечения рака (от завершения активного лечения до момента рецидива или смерти от другого заболевания).
Растет понимание необходимости специального ухода за такими пациентами, в том числе: определенной программы наблюдения для выявления рецидивов или вторичных новообразований и поздних эффектов лечения рака; мероприятий для лечения последствий рака и его терапии (таких как лимфатические отеки, повышенная утомляемость и психосоциальный дистресс); предотвращения новых раковых заболеваний путем изменения диеты, поведения и физической активности; и внедрения координированной программы оказания помощи выжившим после лечения рака, для которой необходимо множество специализированных услуг.
Долгосрочное последующее наблюдение можно оптимизировать путем составления плана ухода за каждым отдельным выжившим пациентом (включает обзор всех перенесенных диагностических и терапевтических процедур, токсических эффектов и результатов терапии, а также специальную программу индивидуального ухода). Несмотря на отсутствие окончательных схем последующего наблюдения при большинстве видов рака, Американское общество клинической онкологии (American Society of Clinical Oncology) и Национальная всеобщая онкологическая сеть (National Comprehensive Cancer Network) разработали доказательно обоснованные схемы динамического наблюдения пациентов с наиболее распространенными типами ЗНО. Наконец, следует помнить, что проблемы выживаемости затрагивают также и людей, осуществляющих уход за пациентами, которые часто вместе с пациентом испытывают выраженный психологический стресс во время и после периода активного лечения.
