а) Определение. Процесс старения сопровождается важными физиологическими изменениями ЦНС (табл. 1), в том числе нейроанатомическими, нейтротрансмиттерными и нейрофизиологическими перестройками. Эти процессы приводят к развитию вызванных возрастом симптомов и проявлений (табл. 2) у многих пожилых лиц.
Однако частота возникновения этих физиологических изменений у пожилых людей чрезвычайно вариабельна, снижение может модифицироваться посредством влияния различных факторов, в том числе диеты, физических упражнений, окружающей среды, образа жизни, генетической предрасположенности, инвалидизации, болезней, побочных эффектов ЛП. Результатом этих изменений может стать развитие общих возрастных симптомов «доброкачественного» старения, замедления времени реакции, постуральной гипотензии, головокружения (вертиго), пресбиопии, старческой тугоухости (пресбиакузиса), скованной походки, трудностей со сном.
При отсутствии болезней эти физиологические изменения обычно приводят к развитию относительно легкой симптоматики и незначительному ограничению активности в повседневной жизни.
Однако эти изменения снижают физиологические резервы и увеличивают восприимчивость к факторам, способствующим развитию болезни, фармакологическим и средовым стрессорам. Как результат, легкие (RR 1,2) и умеренные (RR 1,4) когнитивные нарушения сопровождаются повышением смертности.
б) Эпидемиология. Нейропсихические нарушения являются ведущей причиной инвалидизации у пожилых и обусловливают почти 50% функциональной несостоятельности. По примерным оценкам, тяжелые нейропсихические заболевания развиваются у 15-25% пожилых людей во всем мире. Эти состояния связаны с заболеваниями, частота которых увеличивается с возрастом (например, нарушения зрения и слуха), однако сами по себе они не являются частью нормального процесса старения.
Болезнь Альцгеймера и связанная с ней деменция развиваются у 10% взрослых >65 лет, а также у >30% лиц >85 лет. Доклинические когнитивные нарушения, предсказывающие болезнь Альцгеймера, могут проявляться в виде снижения показателей когнитивного тестирования по крайней мере за 18 лет до постановки диагноза болезни Альцгеймера.
К факторам риска относятся аллель АРОЕ е4, текущие симптомы депрессии, АГ с дебютом в среднем возрасте, большое количество сосудистых и других хронических заболеваний. Риск уменьшается среди пожилых, сохраняющих социальную активность. Делирий развивается у 5-10% лиц >65 лет и у 80% пациентов этой возрастной группы, госпитализированных с острой патологией.
Тяжелая депрессия развивается у -5% лиц пожилого возраста, а у 15% проявляются значимые депрессивные симптомы. Тревожные расстройства встречаются у 10% пожилых. В этом возрасте также отмечается значительная заболеваемость и функциональная инвалидизация вследствие цереброваскулярной патологии, болезни Паркинсона, периферических невропатий, дегенеративных миелопатий, спинального стеноза и дегенеративных болезней дисков, судорожных расстройств, апноэ сна, нарушений зрения, падений, недержания мочи и импотенции.
в) Диагностика. Для диагностики этих нейропсихических состояний врачи должны понимать и проводить исследование психического статуса, оценку функциональных возможностей, знать правила применения и побочные эффекты психотропных ЛП у гериатрических пациентов. Изменение социального функционирования зачастую является ранним признаком утраты когнитивных функций.
1. Оценка психического статуса. В дополнение к подробному неврологическому обследованию оценка нейропсихиатрических нарушений у пожилых лиц требует тщательного исследования психического статуса, в том числе оценки настроения, аффекта и когнитивной функции. Имеются краткие скрининговые тесты для оценки этих доменов, которые помогают выявить потенциальные проблемы, требующие дальнейшей диагностики и лечения. Результат >6 по краткой форме «Гериатрической шкалы депрессии» из 15 вопросов (табл. 3) указывает на значимые депрессивные симптомы, требующие дальнейшей диагностики. Для пациентов с когнитивными нарушениями рекомендуются шкалы депрессии с экспертной оценкой (например, «Шкала депрессии Гамильтона», «Корнельская шкала депрессии»).
Ранний когнитивный дефицит можно легко упустить в ходе разговора, поскольку интеллектуальные нарушения могут быть не распознаны под маской интактных социальных навыков. С учетом высокой частоты когнитивных нарушений формальный когнитивный скрининг приемлем, но требуется не всем пожилым людям. В идеале когнитивные тесты должны оценивать по меньшей мере общие домены внимания, ориентации, языка, памяти, визуально-пространственных способностей и абстрактного мышления. Для исключения делирия следует вначале попросить пациента выполнить задание, например повторить цифры (нормальные показатели: >5 в обычном порядке и >3 в обратном)/посчитать месяцы в обратном порядке (допускается максимум 1 ошибка); остальные когнитивные тесты окажутся бесполезными у пациента с нарушением внимания/делирием.
В рамках дальнейшего когнитивного тестирования доступно множество кратких практических скрининговых инструментов. Исторически наиболее используемым инструментом является «Краткая шкала оценки психического статуса»; она включает 19 вопросов, 30 баллов, ее можно выполнить за 10 мин. Данный инструмент защищен авторским правом и сегодня требует платы за каждый случай использования его официальной версии. К полезным кратким альтернативным инструментам относятся «Краткий портативный опросник для оценки психического статуса» (табл. 4) и тест Mini-Cog (табл. 5), каждый из которых можно выполнить за <5 мин. Более подробный анализ можно провести при помощи «Монреальской шкалы оценки когнитивных функций» (рис. ниже), на которую требуется 15-20 мин; результат <26 баллов указывает на когнитивные нарушения.
Монреальская шкала оценки когнитивных функций
Вопросы для оценки суждений и возможности решения проблем в гипотетических ситуациях (например, при пожаре или за рулем) могут предоставить важнейшие данные о возможности пациента функционировать безопасно и независимо. При подозрении на деменцию требуется дальнейшее обследование.
2. Функциональная оценка. Функциональные нарушения, определяемые как сложности в осуществлении повседневной активности, достаточно распространены у пожилых. Хотя их не оценивают в рутинном порядке в рамках стандартного медицинского обследования, определение степени функциональных ограничений пациента с учетом медицинских и нейропсихических заболеваний чрезвычайно важно в диагностике легких когнитивных нарушений и деменции, а также для понимания бремени заболевания и его влияния на повседневную жизнь человека. Важная связь между функциональным статусом и здоровьем пожилых отражается в том, что функциональные измерения являются более надежными предикторами смертности после госпитализации, нежели диагнозы при поступлении.
Функциональные показатели являются надежными предикторами и других важных долгосрочных исходов у пожилых, например потребности в уходе в будущем, бремени ухаживающих лиц, риска институционализации и долгосрочного прогноза. Функциональная независимость критична, если пациенты продолжают проживать самостоятельно в обществе, а снижение функционирования является ведущим фактором риска помещения в учреждения длительного пребывания (сестринского ухода).
Функциональная диагностика должна включать оценку осуществления базовой активности (самообслуживание) и инструментальной активности повседневной жизни, то есть активности более высокого уровня, требующейся для независимого проживания. Активность повседневной жизни включает базовые навыки самообслуживания, то есть прием пищи, причесывание, принятие ванны, одевание, пользование туалетом, передвижение, ходьба. Инструментальная активность повседневной жизни включает более сложные задания, в том числе покупки, приготовление блюд, денежные операции, уборка, пользование телефоном, прием ЛП, вождение или пользование общественным транспортом. Функциональную диагностику проводят совместно с пациентом, а подтверждающие данные получают у члена семьи или лица, осуществляющего уход.
К прочим сопутствующим доменам, подлежащим диагностике, относятся зрение, слух, континенция*, нутритивный статус, безопасность, падения, жизненная ситуация, доступность социальной поддержки, социально-экономический статус.
P.S. * Способность регулировать мочеиспускание и дефекацию.
Острое ухудшение когнитивной функции и снижение функционирования зачастую являются первым, а иногда и единственным, признаком развития тяжелого острого заболевания у пожилых людей, при этом необходимо экстренное медобследование. Таким образом, дебют или ухудшение ассоциированных с когнитивными нарушениями состояний (делирий, падения, недержание мочи, депрессия, старческая астения, замедление восстановления) диктует необходимость оперативной диагностики.
г) Лечение:
1. Психотропные эффекты препаратов у пожилых пациентов:
- Побочные эффекты у пожилых пациентов при приеме лекарств. Ятрогенные осложнения возникают у 30-40% пожилых госпитализированных пациентов, при этом у пожилых пациентов по сравнению с молодыми риски выше в 3-5 раз. Наиболее частым видом ятрогенных осложнений являются побочные эффекты ЛП, которые составляют 20-40% всех осложнений, при этом по меньшей мере 25% из них можно предотвратить. Пожилые люди особенно уязвимы в отношении побочных эффектов ЛП, возникающих в ходе примерно каждой десятой госпитализации пожилых вследствие применения схем лечения с использованием нескольких ЛП, наличия нескольких хронических заболеваний, относительной почечной и печеночной недостаточности, снижения физиологических резервов, возрастных нарушений метаболизма ЛП и чувствительности рецепторов.
У вплоть до 40% госпитализированных пожилых пациентов можно зарегистрировать нецелесообразный прием ЛП, при этом у >1/4 из них имеются абсолютные противопоказания к приему конкретного ЛП, а кому-то были назначены ненужные ЛП. Наиболее частыми причинами лекарственных осложнений, обусловивших экстренные госпитализации пациентов >65 лет (расчетный годовой показатель на 100 000 человек), стали варфарин (33%), инсулин (14%), антиагреганты для приема внутрь (13%) и гипогликемические ЛП для приема внутрь (11%). Поскольку вплоть до 50% побочных эффектов развиваются у пациентов, получающих некорректные ЛП, существует значимый потенциал уменьшения частоты подобных нежелательных явлений.
- Препараты с психотропным эффектом. Почти все классы ЛП обладают потенциальной возможностью изменять психический статус у уязвимых пациентов, однако есть определенные ЛП, для которых это особенно характерно (табл. 6), поэтому пожилым пациентам они должны назначаться с осторожностью. Многие случаи делирия и ухудшения когнитивных функций у пожилых пациентов можно предотвратить благодаря избеганию, замене и снижению дозы этих психотропных ЛП. Бензодиазепины длительного действия (например, диазепам, клоназепам, хлордиазепоксид) относятся к особенно сомнительным для применения у пожилых ЛП, и их не следует применять для лечения бессонницы.
Если нефармакологические подходы к лечению бессонницы неэффективны, рекомендуется краткосрочный прием бензодиазепинов средней продолжительности действия без активных метаболитов (например, лоразепам 0,5 мг, период полувыведения 10-15 ч). ЛП с холиноблокирующими эффектами (в том числе антигистаминные, антидепрессанты, нейролептики, спазмолитики) обусловливают ряд плохо переносимых побочных эффектов у пожилых, в том числе делирий, постуральную гипотензию, задержку мочи, запор, сухость во рту. Среди наркотических ЛП меперидин вызывает делирий гораздо чаще других ЛП из-за активного метаболита - нормеперидина. Кардиотропные ЛП (ЛП наперстянки, антиаритмические ЛП) обладают длительным периодом полувыведения, узким терапевтическим окном и худшим связыванием с белками у пожилых пациентов.
Врач должен помнить о том, что токсичность при приеме этих ЛП (например, дигоксина) может развиваться даже при терапевтических концентрациях ЛП. Антагонисты Н2-рецепторов (циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин) часто обусловливают лекарственный делирий у пожилых вследствие частого применения; врачи должны принять решение о замене их менее токсичными альтернативами (например, сукральфат, антациды) или о снижении доз у пожилых пациентов, особенно если ЛП применяется для профилактики, а не лечения активного заболевания. Применение ИПП вызывало развитие делирия, однако они обладают меньшей нейропсихической токсичностью, нежели антагонисты Н2-рецепторов. На психотропные ЛП приходится почти 50% предотвращаемых побочных эффектов, зачастую развивающихся у пациентов, получающих ≥3 психотропных ЛП во многих случаях в чрезвычайно высоких для пожилых людей дозах. Делирий и когнитивные нарушения являются наиболее частыми неблагоприятными исходами приема психотропных ЛП.
Прием любого психотропного ЛП повышает риск делирия или ухудшения когнитивных функций в 4 раза, однако исходы этих состояний зависят от типа или класса назначенного ЛП, а также общего количества принимаемых ЛП. Седативно-снотворные ЛП вызывают 3-12-кратное повышение риска делирия или ухудшения когнитивной функции, наркотические ЛП - 2-3-кратное повышение риска, а холиноблокаторы - 5-12-кратное повышение риска. Каждый ЛП имеет индивидуальный риск развития неблагоприятных исходов, а при назначении нескольких ЛП общий риск дополняется повышенным потенциалом лекарственных взаимодействий и взаимодействий «ЛП - болезнь». Если в течение 24 ч пациент начинает получать >3 новых ЛП, то риск делирия возрастает в 4 раза. Таким образом, риск ухудшения когнитивных функций возрастает прямо пропорционально количеству выписанных ЛП - от 3-кратного (2-3 ЛП) до 14-кратного (≥6 ЛП).
2. Принципы фармакотерапии у пожилых пациентов. Врачи всегда должны анализировать, могут ли нефармакологические подходы применяться в качестве альтернатив медикаментозной терапии у пожилых людей. Методики релаксации, массаж и музыка высокоэффективны при лечении бессонницы и тревоги; локализованную боль можно эффективно устранить местными методиками, в частности при помощи инъекций, тепла, ультразвука, чрескожной электрической стимуляции.
При необходимости лекарственной терапии пожилым пациентам врачи должны подобрать ЛП с наименьшим токсическим потенциалом, при этом предпочтение отдают ЛП с достаточными данными об испытаниях в соответствующей популяции (табл. 7). Часто лечение психотропным ЛП разумно начать с 25-50% от стандартной дозы для взрослых и медленно повышать дозу. Схемы приема должны быть простыми (минимально возможное количество как ЛП, так и таблеток). Например, поскольку низкое систолическое АД в дневное время независимо связано с более активным прогрессированием ухудшения когнитивных функций, следует не допускать избыточной терапии АГ у пожилых пациентов. Амбулаторный мониторинг АД может оказаться полезным и помочь избежать подобного избыточного назначения ЛП. Что наиболее важно, перечень ЛП подлежит частому пересмотру.
Клинический фармаколог в рамках терапевтической бригады может значительно улучшить терапевтические исходы. Систематические вмешательства с участием гериатров, клинических фармакологов и компьютерных систем мониторинга также могут значимо снизить частоту побочных эффектов ЛП у пожилых.
Лицам с деменцией или когнитивными нарушениями следует по возможности избегать приема следующих классов ЛП или прекратить их прием: холиноблокаторы, бензодиазепины, антагонисты Н2-рецепторов, меперидин, седативно-снотворные ЛП, нейролептики (за исключением случаев их применения для лечения активных психотических или бредовых симптомов). Требуется регулярная оценка целесообразности применения длительно назначаемых ЛП, поскольку пациент меняется с возрастом и течением болезни. Длительное применение ЛП не должно служить достаточным обоснованием продолжения их приема. Врач должен регулярно обсуждать с пациентом прием всех рецептурных и безрецептурных ЛП, при этом желательно, чтобы пациент принес их все и рассказал, как принимает каждый. Пациенты часто недооценивают токсический потенциал безрецептурных ЛП и лекарственных трав, при этом они могут пользоваться рядом ЛП, способных потенцировать побочные эффекты или напрямую противодействовать желательным эффектам рецептурных ЛП.
Например, к безрецептурным ЛП высокого риска для пожилых людей относятся НПВП, Н2-блокаторы и антигистаминные ЛП. Кроме того, лекарственные травы могут взаимодействовать с варфарином, увеличивая или уменьшая его эффекты (зверобой уменьшает эффект и затрудняет работу антикоагулянта; гингко билоба увеличивает эффект и может вызвать кровотечения); прочие травы (кава-кава, эхинацея, китайские травяные ЛП) вызывают риск гепатотоксичности. У пожилых мужчин с низким уровнем тестостерона заместительная терапия не улучшает когнитивные функции.
д) Контрольные вопросы:
1. Дочь 85-летней женщины с АГ, СД, глухотой, метастазами рака МЖ, ТИА и цереброваскулярным нарушением в анамнезе привела ее к вам на прием с потерей памяти. Пациентка проживает одна, однако ее дочь живет недалеко и внимательно следит за матерью. Какие дальнейшие этапы диагностики наиболее обоснованы?
A. Недавний анамнез и экстренная МРТ ГМ.
B. Недавний анамнез, когнитивный скрининг и неврологическое обследование.
C. Недавний анамнез, неврологическое обследование и МРТ ГМ.
D. КТ ГК и головы на предмет диагностики метастазов.
E. Недавний анамнез, УЗИ сонных артерий и МРТ ГМ.
Ответ В. Первым этапом является выяснение причины проблем с памятью — для этого необходимо выяснить у дочери анамнез относительно потери памяти и сопутствующих функциональных изменений, провести тщательное неврологическое обследование на предмет выявления очаговых изменений и тесты когнитивного скрининга. Если когнитивные тесты свидетельствуют в пользу когнитивных нарушений, показано дальнейшее обследование. Если изменения носят хронический характер, а когнитивные тесты демонстрируют нарушение памяти, наиболее вероятна деменция. Нейровизуализирующие исследования не целесообразны в качестве первого этапа диагностики.
2. Дочь 82-летней женщины, страдающей ФП, ХСН, гиперлипидемией, СД и АГ, привела ее на прием с целью диагностики внезапно начавшихся дезориентации и возбуждения. Пациентка принимает следующие ЛП: фуросемид, метопролол, аторвастатин, сертралин, варфарин, ранитидин, амлодипин и безрецептурное снотворное, содержащее дифенгидрамин. Какие из ее ЛП наиболее вероятно обусловили изменение ее психического статуса?
A. Фуросемид, метопролол, амлодипин.
B. Варфарин, аторвастатин, сертралин.
C. Сертралин, ранитидин, дифенгидрамин.
D. Дифенгидрамин, варфарин, метопролол.
E. Аторвастатин, фуросемид, сертралин.
Ответ С. Наиболее вероятно на психический статус пациентки влияют ЛП с психоактивными побочными эффектами. Холиноблокаторы (в частности, дифенгидрамин) часто приводят к изменениям психического статуса. Безрецептурные ЛП, содержащие эти вещества, следует с осторожностью применять у пожилых лиц. Антагонисты Н2-рецепторов являются одними из ЛП, наиболее часто провоцирующих развитие делирия. Антидепрессанты также могут приводить к изменению психического статуса даже в терапевтических дозах. Выбор А неверен, поскольку эти ЛП в целом не коррелируют с изменениями психического статуса, хотя метопролол может пересекать ГЭБ. Ведущим побочным эффектом этой комбинации у пожилых является ортостатическая гипотензия. Во всех остальных комбинациях указано лишь по одному ЛП со значимыми психоактивными эффектами.
3. Дочь 78-летнего мужчины, страдающего АГ, болезнью периферических сосудов, остеоартритом коленных суставов и макулодистрофией, привела его на прием с целью диагностики спутанности сознания и замедленным восстановлением после гриппоподобного заболевания, перенесенного 2 мес назад. Дочь сообщила о том, что в течение нескольких последних недель ее отец сонлив и спит большую часть дня. Его память временами страдает, однако он может полностью самостоятельно осуществлять уход за собой. По сравнению с обычной активностью, он прекратил заниматься садом и ходьбой, проявляет меньше интереса к общению с внуками, хотя обычно ему нравилось. Его аппетит снизился, и он похудел. При осмотре вы выявили эмоциональную тупость и недостаточный визуальный контакт.
При неврологическом обследовании очаговых симптомов «зубчатого колеса» и тремора не установлено. В рамках Краткого портативного опросника для оценки психического статуса у него обнаружено 2 ошибки при первых слабых попытках, при этом результаты улучшились после активного инструктирования и ободрения.
По Гериатрической шкале депрессии пациент набрал 7 баллов из 15. Укажите наиболее вероятный диагноз.
A. Болезнь Паркинсона с ранним началом.
B. Легкие когнитивные нарушения.
C. Ранняя деменция (комплексной этиологии — сосудистая и болезнь Альцгеймера).
D. Поствирусный энцефалит.
E. Большое депрессивное расстройство.
Ответ Е. У данного пациента отмечаются симптомы большого депрессивного расстройства, в том числе ан-гедония, утрата интереса к обычной деятельности, избыточный сон, снижение аппетита и похудение. Тесты когнитивного скрининга выявили ухудшение когнитивных функций при недостаточном стремлении, что иногда называют псевдодеменцией. Скрининг депрессии у него позволил выявить значимые симптомы депрессии. У пожилых лиц соматические симптомы зачастую более выражены, нежели жалобы на изменение настроения. Данного пациента следует немедленно отправить к геропсихиатру для диагностики и лечения. Провоцирующие факторы выявляются не всегда, однако к ним можно отнести чувство тяжелой утраты, а также острые и хронические заболевания. Симптомов болезни Паркинсона не выявлено, и пациент не соответствует ДК для легких когнитивных нарушений и деменции.
4. У пожилых лиц побочные эффекты от ЛП развиваются по меньшей мере в 3 раза чаще, нежели у молодых. Этой склонности способствуют все следующие факторы, за исключением одного. Какого?
A. Большее количество ЛП.
B. Многочисленные хронические заболевания.
C. Снижение СКФ.
D. Ухудшение функции печени.
E. Повышенные физиологические резервы.
Ответ Е. Из-за большего количества ЛП и хронических заболеваний риск лекарственных взаимодействий и взаимодействий «ЛП — болезнь» у пожилых возрастает. Кроме того, функция почек и печени, а также емкость физиологических резервов относительно уменьшаются. Чувствительность рецепторов к ЛП может повышаться или снижаться в зависимости от конкретных ЛП и регуляции рецепторов.
5. Сосед 86-летней вдовы, проживающей одной и страдающей болезнью периферических сосудов, АГ, перенесшей ампутацию нижней конечности и инсульт без последствий, привел ее на прием по поводу забывчивости, нарастающей в течение последнего года. При осмотре перед вами жизнерадостная общительная и ухоженная женщина, при неврологическом обследовании получены нормальные результаты. У нее 5 ошибок по результатам Краткого портативного опросника для оценки психического статуса. Какой следующий диагностический этап наиболее обоснован?
A. Визуализация ГМ и люмбальная пункция.
B. Оценка повседневной деятельности и уровня независимости.
C. Начать терапию ингибитором ацетилхолинэстеразы.
D. Начать терапию антидепрессантом.
E. Направить ее в дом-интернат.
Ответ В. Оценка повседневной деятельности (основной и инструментальной) является ключевой в диагностике деменции, при этом информацию следует получить из надежного источника. Это наиболее важный дальнейший этап диагностики. Деменцию можно диагностировать только при наличии функциональных нарушений. По завершении данного обследования дальнейшая диагностика может включать лабораторные анализы, нейровизуализацию и прочие исследования при необходимости. Также следует оценить ее способность проживать независимо, а после установки диагноза рекомендуется привлечь социальных работников.
