Делирий — один из наиболее частых симптомов среди пожилых людей с острой патологией, составляет 30% НМП у пожилых пациентов. Изменение психического статуса может быть «барометром» основного здоровья пожилого пациента и во многих случаях единственным симптомом тяжелого заболевания. Делирий может быть обусловлен широким спектром медицинских, неврологических и психиатрических заболеваний. Систематический подход помогает в ДД при подозрении на делирий у пожилых пациентов (рис. 1).
Диагностический алгоритм при подозрении на делирий у пожилых
Первый диагностический этап при подозрении на делирий у пожилого пациента — сбор подробного анамнеза от надежного лица для определения исходного уровня когнитивной функции пациента и клинического течения любых когнитивных изменений. Хронические изменения (развивающиеся в течение нескольких месяцев или лет) — проявления основного дементного заболевания, требующие соответствующей оценки.
Острые изменения (развивающиеся в течение нескольких дней или недель), даже накладывающиеся на основную деменцию, должны оцениваться в рамках формальной когнитивной диагностики для выявления возможного делирия. При отсутствии признаков делирия (например, невнимательности, дезорганизации мышления, изменения уровня сознания, флуктуирующих симптомов) показана дальнейшая ДД на предмет депрессии, острых неорганических психотических расстройств и других психиатрических заболеваний.
Делирий — клинический синдром, характеризующийся острым расстройством внимания и когнитивной функции, наиболее частое осложнение госпитализации у пожилых, потенциально катастрофическая проблема. Делирий зачастую не распознается, несмотря на чувствительные методы его ДД, а его осложнения можно предотвратить.
а) Определение. Диагностические критерии (ДК) делирия постоянно дополняются (табл. 1). ДК, представленные в диагностическом и статистическом руководстве для психических расстройств (пятое издание) (DSM-5, diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th ed), основаны на решении консенсуса экспертов, однако их диагностическая чувствительность и специфичность не анализировались. Метод оценки спутанности сознания и его краткая версия обеспечивают простой операционный диагностический подход (табл. 2). В исследованиях среди >1000 лиц он показал ЧС (94/>85%) и высокую согласованность заключений различных исследователей.
б) Эпидемиология. У лиц >65 лет, госпитализированных в общемедицинские службы, распространенность делирия при госпитализации — 18-35%. Делирий развивается заново у 11-14% из этих пациентов в ходе госпитализации. Более высокую частоту можно обнаружить при проведении частого мониторинга в популяциях пожилых пациентов хирургических отделений и ОРИТ. Делирий развивается у 10-50% пациентов в послеоперационном периоде, у 80% пациентов в ОРИТ, 35% пациентов в домах-интернатах и >45% пациентов в терминальном состоянии.
Больничная летальность при делирии — 25-33%, что сопоставимо с показателями для сепсиса. Проблема делирия у госпитализированных пожилых пациентов стала особенно важной, так как пациенты в возрасте >65 лет занимают >50% койко-дней стационаров. С учетом статистики 30 США делирий осложняет госпитализацию >2 600 000 лиц в возрасте >65 лет ежегодно, при этом затраты на их лечение составляют >$164 000 000 000. Таким образом, делирий имеет обширные последствия для экономики и здравоохранения (ЗО).
в) Патобиология. Подобно другим гериатрическим синдромам, делирий имеет несколько причин. Поиск множества потенциальных этиологических факторов требует клинической проницательности и тщательной ДД, так как многие из этих факторов могут быть купированы, но могут и обусловить значимую заболеваемость и смертность при отсутствии их лечения. Процесс становится проблематичным вследствие зачастую неспецифичных, атипичных или скрытых признаков основного заболевания у пожилых лиц. Делирий может быть единственным признаком основного ALTE, например пневмонии, уросепсиса или ИМ в пожилой популяции.
Базовый патогенез делирия остается неясным. Последние данные говорят о том, что взаимодействие биологических факторов → нарушение крупномасштабных нейронных связей в ГМ → острое нарушение когнитивной функции и делирий. Например, делирий ассоциируется с продольными диффузными изменениями в белом веществе лобной, теменной и височной долей. Некоторые из предложенных механизмов: нарушение нейротрансмиттерных систем, воспаление, физиологические стрессовые факторы, метаболические нарушения и генетические факторы.
Многие нейротрансмиттерные системы затрагиваются потенциально, однако наиболее часто отмечается относительный холинергический дефицит и избыток дофамина. Воспаление может играть важную роль, при этом периферическое воспаление активирует нейровоспаление и активацию микроглии.
Развитие делирия включает комплексное взаимодействие между уязвимым пациентом, релевантными предрасполагающими факторами и воздействием патологических повреждающих и этиологических факторов. Делирий развивается у уязвимых пациентов (то есть пациентов с когнитивными нарушениями или тяжелобольных) после воздействия относительно благоприятных факторов, например однократной дозы снотворного. Напротив, у неуязвимых пациентов делирий развивается только при воздействии многочисленных патологических факторов.
Предшествующие исследования показали, что влияние этих факторов риска может быть кумулятивным. Выявление мультифакторной природы важно для врача, так как устранения или лечения одного отдельного фактора недостаточно для разрешения делирия. Требуется учитывать полный спектр уязвимости и предрасполагающих факторов.
Факторы, предрасполагающие пациентов к делирию: уже имеющиеся когнитивные нарушения или деменция, делирий в анамнезе, функциональные нарушения, нарушения зрения или слуха, многочисленные сопутствующие заболевания, тяжелое основное заболевание, депрессия, инсульт или ТИА в анамнезе, злоупотребление алкоголем, преклонный возраст. Деменция — важный и стабильный фактор риска делирия; у пациентов с деменцией риск развития делирия в 2-5 раз ↑, 30-50% пациентов с делирием страдают деменцией.
ЛП (наиболее частая устранимая причина делирия) вызывают его в 40% случаев. Недостаточность какой-либо значимой системы органов, особенно почечная или печеночная недостаточность, способствует развитию делирия. Хирургические вмешательства — ведущие факторы риска развития делирия. Гипоксемия и гиперкапния ассоциируются с делирием. Врачи должны не забывать о скрытой ДН, при которой у пожилых отсутствуют привычные объективные и субъективные симптомы (одышка, тахипноэ), поэтому ее легко упустить при измерении лишь SaO2. Острый ИМ или СН могут проявляться делирием у пожилого пациента в отсутствие типичных симптомов (боль в груди, одышка).
Скрытая инфекция — еще одна значимая причина делирия. У пожилых пациентов часто отсутствуют фебрильная и лейкоцитарная реакции на инфекцию, поэтому врачи должны тщательно обследовать на предмет наличия симптомов пневмонии, ИМП, эндокардита, абсцесса БП или инфекций суставов. Различные метаболические нарушения провоцируют делирий, в том числе гипернатриемия и гипонатриемия, гиперкальциемия, нарушения кислотно-основного равновесия, гипогликемия и гипергликемия, болезни ЩЖ и надпочечников. Иммобилизация и иммобилизирующие ИМН (например, постоянные уретральные катетеры, физические ограничивающие ИМН, сигнальные кровати) — важные факторы, провоцирующие делирий.
Обезвоживание с потерей объема жидкости и ухудшение питания в ходе госпитализации (например, похудение, падение сывороточной концентрации альбумина) — задокументированные факторы, способствующие делирию. Отмена ЛП и алкоголя — важная и непредвиденная причина делирия у пожилых. Факторы окружающей среды (незнакомая обстановка, депривация сна, нарушение режима дня, частые смены места жительства, сенсорная перегрузка, сенсорная депривация) могут ухудшить течение делирия в ЛПУ. Психосоциальные факторы (депрессия, психологический стресс, боль, недостаточная социальная поддержка) также могут спровоцировать развитие делирия.
г) Клинические проявления. Ведущие признаки делирия — острое начало и нарушение внимания. Определение остроты начала требует точной информации об исходной когнитивной функции пациента. Пациенты с делирием страдают нарушением внимания, то есть у них имеются сложности с концентрацией, поддержанием и переводом внимания. Они легко отвлекаются, им трудно поддерживать разговор и следовать командам. Объективно пациентам может быть сложно выполнять простые повторяющиеся задачи, повторение цифр и счет месяцев в обратном порядке.
Другие ключевые характеристики: процессы дезорганизации мышления, которые служат проявлением этиологических когнитивных или перцептивных нарушений; изменение уровня сознания, подразумевающее заторможенность и ↓ ориентации в окружающей среде; флуктуация когнитивных симптомов. Необязательные признаки, встречающиеся при делирии: дезориентация, когнитивный дефицит, психомоторное возбуждение или торможение, перцептивные нарушения (галлюцинации и иллюзии), параноидальный бред, нарушение цикла сна и бодрствования.
д) Диагностика. Краеугольный камень дифференцальной диагностики (ДД) делирия — комплексный сбор анамнеза и объективное обследование (табл. 3). Первый этап: установление диагноза делирия посредством когнитивной оценки и определение того, является ли настоящее состояние острым изменением по сравнению с исходной когнитивной функцией пациента (например, по информации от члена семьи). Поскольку когнитивные нарушения может быть трудно выявить в ходе разговора, рекомендуется воспользоваться краткими тестами когнитивного скрининга: Краткий портативный опросник для оценки психического статуса (см. табл. ниже), тест MiniCog (см. табл. ниже), Метод оценки спутанности сознания, диагностическая беседа в течение 3 мин (см. табл. 2) или любой другой валидированный инструмент делирия.
Внимание дополнительно оценивают при помощи простых тестов, например повторение цифр в прямом порядке (невнимательность распознается при неспособности повторить пять цифр) или перечисление месяцев в обратном порядке (допускается максимум одна ошибка). Анамнез, который следует уточнить у надежного источника, требуется для определения исходной когнитивной функции пациента и течения изменений психического статуса, а также получения данных о потенциальных провоцирующих факторах (недавние изменения ЛП, интеркуррентные инфекции, другие заболевания). Объективное обследование включает подробное неврологическое обследование на предмет очаговых нарушений и тщательный поиск симптомов скрытой инфекции или острого процесса в БП.
Анализ перечня ЛП пациентов, в том числе безрецептурных ЛП и лекарственных трав, чрезвычайно важен, а прием ЛП с психоактивным эффектом следует прекратить или по возможности свести к минимуму. У пожилых эти ЛП могут вызывать психоактивные эффекты даже в дозах и при измеряемых концентрациях ЛП в пределах «терапевтического диапазона». Также требуется помнить о том, что делирий может развиться вследствие синдрома отмены алкоголя или других веществ.
1. Лабораторные показатели. Лабораторная диагностика базируется на конкретной ситуации (табл. 3). У пациентов с имеющимися заболеваниями ССС или дыхательной системы либо соответствующими симптомами могут быть показаны ЭКГ, определение газов артериальной крови. Потребность в анализе СМЖ противоречива, за исключением четкой клинической картины делирия с лихорадкой, когда подозревают менингит или энцефалит. Инструментальное обследование ГМ назначают пациентам с новыми очаговыми неврологическими симптомами, с наличием ЧМТ в анамнезе или симптомов таковой (например, синяки на верхней части туловища), а также пациентам без иных идентифицированных причин делирия.
ЭЭГ позволяет отличить делирий от его отсутствия с частотой ложноотрицательных результатов 17% и ложноположительных результатов 22%, играет ограниченную роль и наиболее полезна в ДД скрытых судорожных расстройств, а также в ДД делирия от психиатрических расстройств.
2. Дифференциальная диагностика (ДД). Чрезвычайно трудна ДД длительного состояния спутанности сознания (деменции) от исключительно делирия и делирия, наложившегося на деменцию (см. рис. 1). Эти два состояния характеризуются острым началом симптомов при делирии (деменция имеет гораздо более плавное начало), а также нарушением внимания и изменением уровня сознания, ассоциируемых с делирием. Проводится ДД депрессии и неорганических психотических расстройств. Хотя паранойя, галлюцинации и аффективные изменения могут быть при делирии, распознать его помогут следующие ключевые характеристики: острое начало, нарушение внимания, изменение уровня сознания, глобальные когнитивные нарушения. Временами ДД может быть трудной, особенно при несговорчивости пациента или в отсутствие точного анамнеза.
Из-за потенциально жизнеугрожающей природы делирия важно начать лечение пациента, подразумевая, что у него есть делирий, выявить и лечить предрасполагающие факторы (например, интеркуррентное заболевание, метаболические нарушения, токсичность ЛП) до получения дальнейшей информации.
е) Лечение:
1. Профилактика. Наиболее эффективная стратегия ↓ частоты делирия и его осложнений - первичная профилактика до момента развития делирия. Превентивные стратегии должны касаться важных факторов риска и быть направлены на пациентов с исходным умеренным и высоким риском (табл. 4). Клинические испытания говорят о том, что многокомпонентные нефармакологические вмешательства, направленные на устранение факторов риска делирия, ↓ его частоту на 30-40%. К этим компонентам относятся стратегии, разработанные для улучшения ориентации, обеспечения терапевтической активности, ↑ мобильности и ФН, улучшения сна при помощи нефармакологических вмешательств, оптимизации зрения и слуха, устранения обезвоживания.
Предоперационная консультация гериатра и облегченная анестезия также ↓ частоту развития послеоперационного делирия.
В РКИ рамелтеон (агонист рецепторов мелатонина 8 мг на ночь) достоверно ↓ риск делирия у тяжело больных пожилых госпитализированных пациентов с 32 до 3%. При подтверждении в дополнительных испытаниях данный ЛП может стать потенциальным методом лечения для пациентов в группе риска. В других РКИ профилактическое введение дексмедетомидина (в/в 0,1 мкг/кг в час, с момента госпитализации в ОРИТ в день хирургического вмешательства до 8 ч утра в 1-е послеоперационные сутки) достоверно и безопасно ↓ риск делирия после некардиохирургических вмешательств; также данный ЛП ↓ риск делирия у пациентов ОРИТ (начиная с дозы 0,2 мкг/кг в час и титруя до 0,7 мкг/кг в час с 21:30 до 6:15).
Напротив, ни один из ЛП, в том числе нейролептики (галоперидол) и ингибиторы холинэстеразы, не продемонстрировал стабильной эффективности в отношении профилактики делирия.
Превентивные подходы: системные изменения в обучении врачей и медсестер, улучшение распознавания ими делирия и ↑ их осведомленности о клинических последствиях делирия, инициативы по изменению практических паттернов, ведущих к делирию (например, иммобилизация, снотворные, катетеры мочевого пузыря, физические ограничивающие ИМИ) и созданию систем, расширяющих высококачественную гериатрическую помощь (например, гериатрическая экспертиза, разбор клинических случаев, пути клинической диагностики, мониторинг качества).
2. Медикаментозная терапия. Нефармакологические подходы и участие семьи помогают в лечении симптомов. Фармакологические подходы применяются только у пациентов, у которых симптомы могут способствовать прерыванию необходимой медикаментозной терапии (например, интубация, в/в катетеры), либо при угрозе безопасности пациента или других лиц. Ни один ЛП для лечения делирия не идеален, любой ЛП может дополнительно ухудшить психический статус пациента и стать преградой на пути наблюдения за течением изменений психического статуса. Например, нейролептики могут оказаться неэффективными и даже вредными, удлиняя период делирия и ↑ вероятность неблагоприятных исходов.
Все ЛП следует назначать в наименьшей дозе и на максимально короткий период. Предпочтительно назначение нейролептиков. Наиболее широко применяется галоперидол, с меньшей частотой вызывающий ортостатическую гипотензию, обусловливает меньшее число антихолинергических побочных эффектов и выпускается в форме для парентерального введения; но для него характерна более высокая частота экстрапирамидных побочных эффектов и острых дистоний. Нейролептики второго поколения оказались не эффективнее галоперидола.
При потребности в парентеральном введении галоперидол в/в следует назначать под контролем врача, так как он характеризуется быстрым началом действия, коротким эффектом, риском гипотензии и аритмии torsades de pointes; прием внутрь и в/м введение характеризуются более оптимальной продолжительностью действия, поэтому они относятся к предпочтительным путям введения.
Рекомендуемая начальная доза галоперидола внутрь или в/м - 0,25-0,5 мг; введение повторяют каждые 30 мин после контроля показателей жизненно важных функций до достижения седации. Конечной точкой должен быть контактный пациент в сознании. В среднем пожилому пациенту, ранее не получавшему нейролептиков, галоперидол назначают максСД <3-5 мг. В последующем поддерживающую дозу, равную половине нагрузочной, назначают в несколько приемов на протяжении следующих 24 ч, при этом дозу ↓ в течение нескольких следующих дней по мере исчезновения возбуждения.
Бензодиазепины не рекомендуются в качестве первой линии терапии делирия из-за их тенденции к избыточной седации и ухудшению спутанности сознания. Они остаются ЛП выбора для лечения синдромов отмены алкоголя и седативных ЛП.
3. Нефармакологические методы лечения. Многокомпонентные гериатрические вмешательства могут быть эффективными в отношении улучшения качества жизни с потенциально значимой экономией средств. К методикам нефармакологического лечения, рекомендуемым для каждого пациента с делирием, относятся рекомендация по поводу присутствия членов семьи, использование сиделок в качестве объектов ориентирования, а также перевод пациентов с расстройством поведения в отдельную палату или ближе к посту медицинских сестер для тщательного наблюдения. Межличностный контакт и коммуникация, в том числе стратегии вербальной переориентации, простые инструкции и разъяснения, а также частый визуальный контакт жизненно важны.
Пациенты должны принимать участие в уходе за собой, их требуется по максимуму допускать к принятию решений. Очки и слуховые аппараты могут помочь ↓ сенсорный дефицит. Следует поддерживать мобильность, уход за собой и независимость, избегая по возможности физических ограничивающих ИМИ и сигнальных кроватей из-за тенденции к ↑ возбуждения, недостаточной эффективности и потенциальной травматизации. Требуется сконцентрироваться на сведении к минимуму вредных влияний больничной среды. Для помощи с ориентацией следует использовать часы и календари. Изменения в палате и смена персонала должны быть минимальными.
Тихая обстановка с низким уровнем освещения оптимальна для пациентов с делирием, а беруши могут быть полезны для лечения делирия. Наиболее важные меры МП - регулярная проверка показателей жизненно важных функций, назначение ЛП и выполнение процедур с обеспечением периодов беспрерывного ночного сна. Нефармакологические подходы к релаксации (музыка, тексты, массаж) могут быть чрезвычайно эффективны при купировании возбуждения.
4. Паллиативная помощь. Делирий развивается у ~≥80% пациентов в терминальном состоянии, что считается частью процесса умирания многими работниками хосписов. Предварительное определение целей ухода пациентом и семьей важно для обеспечения соответствующего лечения. Например, некоторые пациенты первостепенной задачей определяют длительное сохранение активности и возможности общаться с близкими; другие - комфорт. Врачи должны помнить о том, что даже у терминальных пациентов многие причины делирия потенциально обратимы с применением простых вмешательств (коррекция назначенных ЛП, кислородотерапия, лечение обезвоживания); однако агрессивная диагностическая оценка обычно неуместна в этой популяции.
Нефармакологические меры по лечению возбуждения и делирия должны применяться у всех пациентов (в том числе массаж, музыка, релаксация), при этом фармакотерапия гипоактивного делирия может оказаться неэффективной, но галоперидол остается терапией первой линии при делирии с возбуждением у терминальных пациентов. При необходимости большей седации в этих условиях рекомендуются короткодействующие бензодиазепины, например лоразепам (внутрь, в/м или сублингвально начальная доза - 0,5-1,0 мг), который легко титруется. Комбинация лоразепама и галоперидола [Лоразепам (в/в 3 мг) + галоперидол] эффективнее монотерапии галоперидолом в отношении ↓ возбуждения у пациентов с некурабельными ЗНО, страдающими тяжелым делирием с возбуждением.
Поскольку седация может обусловить ↓ взаимодействий и коммуникации, ↑ спутанности сознания и ↓ функции дыхания, данный вариант лечения обсуждают с семьей, при этом уважая предпочтения пациента.
ж) Прогноз. Делирий ↑ риск смерти в ~2 раза, институционализации в 2,5 раза, а деменции — в >12 раз даже после поправок на возраст, пол, тяжесть заболевания, сопутствующие заболевания и исходный уровень деменции. Делирий также ассоциируется с удлинением госпитализации, ↑ частоты институционализации и повторной госпитализации в течение 30 дней.
Делирий ранее считался обратимым транзиторным состоянием, но лишь у 20% пациентов отмечается полное разрешение симптомов спустя 6 мес, а у 15% — долгосрочное ↓ когнитивной функции спустя 3 года. Делирий обладает выраженным влиянием у пациентов, исходно страдающих деменцией. Частота ухудшения когнитивной функции у пациентов с деменцией в >2 раза ↑ после эпизода делирия, а примерно у одного из восьми госпитализированных пациентов с деменцией, у которых развивается делирий, отмечается ≥1 тяжелый неблагоприятный исход, в том числе пятикратное ↑ риска смерти и девятикратное ↑ риска институционализации.
Долгосрочные патологические влияния наиболее вероятно ассоциированы с продолжительностью, тяжестью и основной причиной делирия, а также уязвимостью пациентов.
з) Контрольные вопросы:
1. Дочь 85-летней женщины с наличием в анамнезе АГ, СД, ТИА, цереброваскулярного нарушения без последствий, глухоты и метастазов ЗНО МЖ привела ее к вам на прием по поводу участившихся провалов в памяти. Пациентка проживает одна, однако ее дочь живет недалеко и внимательно следит за мамой. Какие дальнейшие этапы обследования наиболее обоснованы?
A. Ближайший анамнез и экстренная МРТ ГМ.
B. Ближайший анамнез, когнитивный скрининг и неврологическое обследование.
C. Ближайший анамнез, неврологическое обследование и МРТ ГМ.
D. КТ ГК и ГМ на предмет диагностики метастазов.
E. Ближайший анамнез, УЗИ сонных артерий и МРТ ГМ.
Ответ В. Первый этап — постановка диагноза, обуславливающего проблемы с памятью, для этого необходимо провести сбор анамнеза по поводу изменения психического статуса у дочери, тщательное неврологическое обследование на предмет выявления очаговых изменений и тесты когнитивного скрининга. Если изменения носят острый характер, с нарушением внимания и когнитивной дисфункцией, выявленной в ходе тестов, требуется исключить делирий. Если изменения носят хронический характер, а когнитивные тесты демонстрируют нарушение памяти, наиболее вероятна деменция. Нейровизуализационные исследования не являются целесообразными первыми этапами в диагностике.
2. Вы собрали ближайший анамнез и провели когнитивный скрининг у 85-летней женщины с наличием в анамнезе АГ, СД, ТИА, цереброваскулярного нарушения без последствий, глухоты и метастазов ЗНО МЖ. Дочь привела ее к вам на прием по поводу участившихся провалов в памяти. Пациентка проживает одна, однако ее дочь живет недалеко и внимательно следит за мамой. Дочь указала, что у пациентки имеются длительные проблемы с краткосрочной памятью, однако у нее появилось больше трудностей в рамках повседневной деятельности (забывала вещи в магазине, потерялась при езде на машине), а за последние 1-2 нед у нее возникло несколько эпизодов дезориентации; временами она несла бессмыслицу по телефону.
В ходе вашего осмотра вы установили отсутствие очаговых симптомов при неврологическом обследовании, а в рамках Краткого портативного опросника для оценки психического статуса она сделала шесть ошибок. У нее отмечаются трудности при следовании инструкциям, а на некоторые вопросы были получены бессмысленные ответы. Она дезориентирована в отношении даты, месяца и года; сделала пять ошибок при перечислении месяцев года в обратном порядке. Каковы ключевые аспекты анамнеза и диагностики, свидетельствующие в пользу диагноза делирия?
A. Дезориентация, потеря памяти и функциональные нарушения (вождение, покупки в магазинах).
B. Дезориентация, потеря памяти и нарушение внимания.
C. Острое начало, дезориентация, потеря памяти.
D. Острое начало, потеря памяти и данные в пользу дезорганизации мышления.
E. Острое начало, нарушение внимания и функциональные нарушения (вождение, покупки в магазинах).
Ответ D. Ключевые признаки делирия — острое начало, нарушение внимания (в данном случае представленное сложностями в следовании инструкциям и ошибками в задании на поддержание внимания, в том числе перечисление месяцев года в обратном порядке), а также данные в пользу дезорганизации мышления (в данном случае выраженное в виде ошибок в рамках опросника психического статуса и ее бессмысленных ответов на вопросы). Дезориентация с острым началом и функциональные нарушения — вспомогательные признаки, но не ключевые ДК. Нарушение памяти носит хронический характер, поэтому оно не поможет в диагностике в данном случае. Формальный когнитивный скрининг — ключевой момент для установления диагноза делирия.
3. Вас пригласили в качестве медицинского консультанта для диагностики гражданина С., 89-летнего бухгалтера на пенсии, поступившего в отделение урологии для удаления доброкачественного новообразования мочеточника; причина консультации — падения и ↓ МТ в анамнезе. Он готов к выписке, однако его семья озабочена его плохим состоянием. В анамнезе у него отмечается хроническая почечная недостаточность, АГ, пароксизмальная ФП, диастолическая дисфункция, ТИА, положительная туберкулиновая проба, практическая слепота вследствие макулодистрофии, остеоартрит, хронический рефлюкс-эзофагит, депрессия и легкие когнитивные нарушения. Он курит по три сигары в день и выпивает 2-3 бокала вина каждый вечер за ужином.
Ежедневно принимает ацетилсалициловую кислоту, фамотидин, пароксетин, метопролол, амиодарон, амлодипин, напроксен, клопидогрел и мультивитаминный ЛП с минералами; для лечения отеков стоп и голеней — фуросемид 3 р/нед. Его дочь сообщает вам, что за последний месяц у него ↓ аппетит вследствие тяжелой изжоги, при этом он стал достаточно отстраненным и отказывается есть. За последнюю неделю он упал 2 раза, еще раз он упал в ЛПУ прошлой ночью. Кроме того, за последнюю неделю она несколько раз ловила отца бродящим и дезориентированным. При осмотре у него отмечается атрофия височных мышц и зоны гематом на плечах, однако при неврологическом обследовании очаговых симптомов не выявлено.
Он дезориентирован в отношении места, даты, дня недели и года; он сделал 3 ошибки при последовательном вычитании семерок. На постели он видит бабочек. Он не может полностью дослушать инструкции по тесту психического статуса, утверждая, что ему немедленно нужно в банк. Какой фактор наиболее вероятно является причиной делирия у данного пациента?
A. Недостаточное питание и дегидратация.
B. Послеоперационный период.
C. Мультифакторная этиология.
D. Полипрагмазия.
E. Полиморбидность и депрессия.
Ответ С. Перед нами классический пример делирия, обусловленного мультифакторной этиологией у пожилого человека, то есть комплексным взаимодействием между исходными, предрасполагающими факторами (уязвимость) и провоцирующими (патологическими) факторами. Хотя каждый из ответов в какой-то степени вносит свой вклад, фундаментальным принципом является то, что у пожилых этиология делирия носит мультифакторный характер.
4. Вас пригласили в качестве медицинского консультанта для диагностики гражданина С., 89-летнего бухгалтера на пенсии, поступившего в отделение урологии для удаления доброкачественного новообразования мочеточника; причина консультации — падения и ↓ МТ в анамнезе. Он готов к выписке, однако его семья озабочена его плохим состоянием. В анамнезе у него отмечается хроническая почечная недостаточность, АГ, пароксизмальная ФП, диастолическая дисфункция, ТИА, положительная туберкулиновая проба, практическая слепота вследствие макулодистрофии, остеоартрит, хронический рефлюкс-эзофагит, депрессия и легкие когнитивные нарушения. Он курит по три сигары в день и выпивает 2-3 бокала вина каждый вечер за ужином.
Ежедневно принимает ацетилсалициловую кислоту, фамотидин, пароксетин, метопролол, амиодарон, амлодипин, напроксен, клопидогрел и мультивитаминный ЛП с минералами; для лечения отеков стоп и голеней — фуросемид 3 р/нед. Его дочь сообщает вам, что за последний месяц у него ↓ аппетит вследствие тяжелой изжоги, при этом он стал достаточно отстраненным и отказывается есть. За последнюю неделю он упал 2 раза, еще раз он упал в ЛПУ прошлой ночью. Кроме того, за последнюю неделю она несколько раз ловила отца бродящим и дезориентированным. При осмотре у него отмечается атрофия височных мышц и зоны гематом на плечах, однако при неврологическом обследовании очаговых симптомов не выявлено.
Он дезориентирован в отношении места, даты, дня недели и года; он сделал 3 ошибки при последовательном вычитании семерок. На постели он видит бабочек. Он не может полностью дослушать инструкции по тесту психического статуса, утверждая, что ему немедленно нужно в банк. Вы завершили обследование и предоставили рекомендации урологу, в том числе о биохимическом анализе крови, по результатам которого установлен уровень натрия 126 мг/дл. Уролог настаивает на том, что пациент готов к выписке, и рекомендует провести дальнейшее обследование амбулаторно. Какие стратегии лечения пациента наиболее обоснованы на данный момент?
A. Выписка из ЛПУ с завершением обследования в амбулаторных условиях врачом общей практики.
B. Выписка из ЛПУ с завершением обследования в амбулаторных условиях в гериатрической клинике.
C. Следует оставить пациента в отделении урологии, попытаться завершить обследование и назначить план лечения.
D. Получить консультацию социального работника по поводу размещения пациента после купирования острой патологии.
E. Перевод пациента в специализированное отделение для завершения обследования и назначения плана лечения.
Ответ Е. Поскольку делирий — неотложное состояние, важно своевременно завершить обследование в стационарных условиях. С учетом необходимости опыта данную цель наилучшим образом достигают в специализированном отделении. Наиболее важные следующие этапы: обеспечение безопасности пациента и профилактика дальнейших падений, диагностика у пациента возможных значимых ЧМТ при помощи нейровизуализационных исследований, коррекция гипонатриемии и других метаболических нарушений, прекращение приема или ↓ доз незначимых психоактивных ЛП, а также обеспечение достаточной гидратации и питания. На данный момент нецелесообразно выписывать пациента или переводить его в плановое отделение.
5. Вас пригласили в качестве медицинского консультанта для диагностики гражданина С., 89-летнего бухгалтера на пенсии, поступившего в отделение урологии для удаления доброкачественного новообразования мочеточника; причина консультации — падения и ↓ МТ в анамнезе. Он готов к выписке, однако его семья озабочена его плохим состоянием. В анамнезе у него отмечается хроническая почечная недостаточность, АГ, пароксизмальная ФП, диастолическая дисфункция, ТИА, положительная туберкулиновая проба, практическая слепота вследствие макулодистрофии, остеоартрит, хронический рефлюкс-эзофагит, депрессия и легкие когнитивные нарушения. Он курит по три сигары в день и выпивает 2-3 бокала вина каждый вечер за ужином.
Ежедневно принимает ацетилсалициловую кислоту, фамотидин, пароксетин, метопролол, амиодарон, амлодипин, напроксен, клопидогрел и мультивитаминный ЛП с минералами; для лечения отеков стоп и голеней — фуросемид 3 р/нед. Его дочь сообщает вам, что за последний месяц у него ↓ аппетит вследствие тяжелой изжоги, при этом он стал достаточно отстраненным и отказывается есть. За последнюю неделю он упал 2 раза, еще раз он упал в ЛПУ прошлой ночью. Кроме того, за последнюю неделю она несколько раз ловила отца бродящим и дезориентированным. При осмотре у него отмечается атрофия височных мышц и зоны гематом на плечах, однако при неврологическом обследовании очаговых симптомов не выявлено.
Он дезориентирован в отношении места, даты, дня недели и года; он сделал 3 ошибки при последовательном вычитании семерок. На постели он видит бабочек. Он не может полностью дослушать инструкции по тесту психического статуса, утверждая, что ему немедленно нужно в банк. Какие стратегии целесообразно было бы применить перед поступлением гражданина С. в отделение урологии, чтобы предотвратить развитие делирия?
A. Лечение низкими дозами галоперидола внутрь до, в ходе и в течение 3 сут после хирургического вмешательства.
B. Лечение оланзапином внутрь до операции и оланзапином сублингвально в течение 48 ч после хирургического вмешательства.
C. Лечение донепезилом, начатое за 2-4 нед до хирургического вмешательства и продолжающееся в течение 1 мес после него.
D. Многокомпонентные стратегии нефармакологической профилактики, касающиеся ориентации, мобильности, ЛП, нарушения зрения и слуха, питания и гидратации.
E. Междисциплинарная гериатрическая консультация, начинающаяся в первый день после операции для коррекции функционального и когнитивного статуса.
Ответ D. На сегодня отсутствуют доказательные данные уровня А в отношении эффективности каких-либо фармакологических стратегий по профилактике делирия. Современная рекомендация заключается в применении многокомпонентных нефармакологических вмешательств для коррекции факторов риска делирия, например модель Hospital Elder Life Program* (в ней учитываются все рекомендации НМИЦ ЗО и качества МП по профилактике делирия). Междисциплинарная консультация по поводу делирия эффективна, если ее начинают до операции.
P.S. * HELP (Hospital Elder Life Program) — больничная программа «Жизнь пожилых людей».
