а) Определение. Недержание мочи — непроизвольное подтекание мочи, являющееся медицинской или социальной проблемой.
б) Эпидемиология. Распространенность недержания мочи ↑ с возрастом, встречается в два раза чаще у женщин, чем у мужчин. Недержанием страдают 15-30% пожилых взрослых, проживающих дома, одна треть лиц, находящихся в ОНМП, и 50% лиц, находящихся в домах-интернатах. Ежегодные затраты на лечение в США >$83 млрд.
Недержание мочи → раздражению кожи в промежности, пролежням, инфекциям мочевых путей (ИМП), уросепсису, падениям и переломам; оно ассоциируется с чувством стыда, стигматизацией, изоляцией, депрессией, тревожностью, половой дисфункцией и риском институционализации. Многие тяжелобольные считают недержание исходом хуже смерти.
Несмотря на распространенность и нежелательные последствия, гериатрическое недержание обделяется вниманием со стороны как пациентов, так и врачей. Этот факт вызывает сожаление, поскольку увеличение частоты недержания мочи у пожилых пациентов соотносится в большей степени с количеством возрастных заболеваний и функциональных нарушений, нежели непосредственно, с возрастом больных.
Недержание поддается лечению и даже излечению в любом возрасте, в том числе у пожилых людей со старческой астенией, хотя подход у пожилых пациентов должен быть шире такового среди молодых.
РФ. Недержание мочи достаточно широко распространено, обращаемость за помощью низкая (<10%). Данный факт обусловлен различными причинами: неосведомленностью пациентов и врачей амбулаторного звена, отсутствием информации, интимностью проблемы и отношением больных к ней как к естественному процессу старения*.
P.S. * КР «Недержание мочи». Российское общество урологов, 2020. Одобрены МЗ РФ.
в) Патобиология. В любом возрасте континенция (удержание мочи) зависит не только от нормального функционирования нижних МВП, но и от наличия достаточного интеллекта, мобильности, мотивации и координации рук. Недержание у более молодых пациентов редко ассоциируется с дефицитом этих навыков, подобная проблема характерна для пожилых пациентов, при этом она может быть причиной недержания, ухудшать течение, влиять на подходы к лечению.
С возрастом объем мочевого пузыря не меняется, однако чувствительность и сократимость мочевого пузыря ↓. На клеточном уровне гладкие мышцы детрузора образуют «паттерн плотных полос», характеризующийся плотными полосами сарколеммы с опорожненными кавеолами. Истощение этих структур опосредует возрастное ухудшение сократимости мочевого пузыря.
Кроме того, образуется «паттерн неполного расхождения», характеризующийся разбросанными выбухающими соединениями, что объясняет высокую частоту непроизвольных сокращений мочевого пузыря (гиперактивность детрузора) у пожилых лиц обоих полов. На функцию мочевого пузыря у пожилых также вероятно оказывает влияние ишемия и/или воспаления мочевого пузыря.
У женщин ↓ длина уретры и сила сфинктера, в то время как у большинства мужчин предстательная железа ↑ в размерах и обусловливает обструкцию у 50% из них. Остаточный объем мочи в мочевом пузыре после мочеиспускания с возрастом также ↑ у обоих полов (до 100 мл и выше). Кроме того, у пожилых людей часто большая часть мочи выделяется по ночам даже в отсутствие венозной недостаточности, болезней почек, СН и заболеваний простаты.
Данное смещение в сторону ночного выделения мочи сочетается с возрастным ↑ частоты нарушений сна → у большинства пожилых людей каждую ночь отмечаются 1-2 эпизода ночных мочеиспусканий.
Ни одно из этих изменений не обусловливает недержание мочи, однако все они предрасполагают к нему. Данная предрасположенность вкупе с ↑ вероятности развития дополнительных патологических, физиологических и фармакологических нарушений у пожилых объясняет высокую распространенность недержания с возрастом. Таким образом, начало или обострение недержания у пожилого человека зачастую обусловлено провоцирующими факторами, лежащими за пределами нижних МВП и поддающимися коррекции при обращении за медицинской помощью.
Устранения одних предрасполагающих факторов может быть достаточно для восстановления континенции даже в присутствии сопутствующей дисфункции МВП. Например, обострение артрита ТБС у женщины с возрастной гиперактивностью детрузора → мобильность ↓ в такой степени, что императивные позывы к мочеиспусканию превращаются в недержание. Лечение артрита, а не непроизвольных сокращений детрузора не только восстановит континенцию, но и ↓ боль и ↑ мобильность.
Из-за частоты, обратимости и ассоциации с возникновением других заболеваний требуется устранить транзиторные провоцирующие факторы.
1. Причины транзиторного недержания мочи. Недержание мочи носит транзиторный характер у 1/3 пожилых людей, проживающих в семьях, и у 50% пациентов, госпитализированных экстренно. Большинство причин транзиторных случаев лежат за пределами нижних МВП (табл. 1). Остановимся на трех важных аспектах.
Во-первых, риск транзиторного недержания ↑, если помимо физиологических изменений нижних МВП также имеются патологические изменения.
Прием М-холиноблокаторов с большей вероятностью вызывают недержание, обусловленное переполнением мочевого пузыря, пациентов со сниженной сократительной активностью мочевого пузыря или с инфравезикальной обструкцией, в то время как избыточный объем мочи с большей вероятностью вызывает ургентное недержание среди лиц с гиперактивностью детрузора или нарушениями подвижности.
Во-вторых, эти транзиторные причины сохраняются в отсутствие лечения, и их не следует игнорировать просто из-за длительного анамнеза недержания мочи. В-третьих, выявление наиболее распространенной причины обладает малой ценностью, поскольку у разных людей причины различны, а гериатрическое недержание редко обусловлено всего одной из них.
2. Причины стойкого недержания мочи, обусловленные поражением нижних мочевых путей. Гиперактивность детрузора (непроизвольные сокращения мочевого пузыря) или гиперактивный мочевой пузырь — причина ургентного недержания мочи и наиболее частый вид дисфункции нижних МВП у пожилых людей с недержанием (2/3 всех случаев).
Гистологически гиперактивность детрузора ассоциируется с «паттерном полного расхождения», характеризующимся расширением внутриклеточного пространства, количества нормальных (промежуточных) соединений между мышечными клетками, появлением новых выбухающих соединений и ультраблизких опор, соединяющих клетки в виде цепочек. Эти соединения опосредуют изменения связей клеток с механического на электрический механизм → непроизвольные сокращения мочевого пузыря. Другие потенциальные причины: ишемия, патология субуротелиальных миофибробластов, изменения структурных и функциональных контрольных механизмов ЦНС.
В любом возрасте гиперактивность детрузора носит идиопатический характер, но она может ассоциироваться с рядом других причин, влияющих на прогноз и лечение. К подобным заболеваниям относятся болезнь верхнего двигательного нейрона, обструкция уретры, стрессовое недержание мочи, камень мочевого пузыря, ЗНО мочевого пузыря.
У пожилых людей гиперактивность детрузора существует в виде двух подтипов: с сохраненной сократительной функцией и с ее нарушением. Гиперактивность детрузора с нарушением сократимости → ряд последствий. Во-первых, поскольку снижается сократительная активность мочевого пузыря, у этих пациентов часто развивается задержка мочи, протекающая подобно наблюдаемой у пациентов с обструкцией уретры и гипоактивностью детрузора.
Во-вторых, даже в отсутствие задержки мочи гиперактивность детрузора с нарушением сократимости имитирует остальные причины недержания, обусловленные поражением нижних МВП. Так как гиперактивность детрузора с нарушением сократимости сопровождается императивными позывами, частым мочеиспусканием, снижением скорости потока мочи, Т объема остаточной мочи и образованием трабекул в мочевом пузыре, у мужчин она имитирует обструкцию предстательной железой.
В-третьих, терапия гиперактивности детрузора с нарушением сократимости при помощи холиноблокаторов → задержка мочи вследствие слабости мочевого пузыря, что потребует применения альтернативных терапевтических подходов.
Стрессовое недержание мочи — вторая распространенная причина недержания среди пожилых женщин и ведущая причина среди женщин среднего возраста связана с гипермобильностью уретры и, зачастую, с недостаточностью уретрального сфинктера. Стрессовое недержание мочи редко встречается у мужчин, но может развиться в случае повреждения сфинктера после операций на предстательной железе, чаще всего радикальной простатэктомии.
Обструкция уретры — вторая по значимости причина недержания мочи у пожилых мужчин, большинство мужчин с обструкцией им не страдают. Если обструкция ассоциируется с недержанием, то наблюдается ургентное недержание мочи вследствие сопутствующей гиперактивности детрузора; недержание из-за переполнения мочевого пузыря встречается нечасто. Обструкция уретры редко развивается у женщин, но может быть вызвана опущением тазовых органов или искривлением уретры при крупном цистоцеле.
Гипоактивность детрузора может быть идиопатической. Если она лежит в основе недержания мочи, то это недержание из-за переполнения мочевого пузыря (<10% случаев недержания).
Нарушение иннервации нижних МВП → разные типы дисфункции: поражение ГМ — гиперактивность детрузора; поражение спинного мозга выше крестцового уровня — как гиперактивность детрузора, так и детрузорно-сфинктерная диссинергия (состояние, при котором сфинктер сокращается, а не расслабляется при сокращении детрузора) → выраженная обструкция уретры и гидронефроз; поражение спинного мозга ниже крестцового уровня — гипоактивность детрузора, уретральная недостаточность либо оба эти состояния.
Поражение периферических и вегетативных нервов вызывает дополнительные проблемы. Так как нейрогенный мочевой пузырь — неспецифический термин, требуется уточнить конкретную дисфункцию, обусловленную им.
3. Причины недержания мочи, не обусловленные поражением нижних мочевых путей (функциональное недержание мочи). «Функциональное» недержание мочи выделяется в качестве отдельного типа гериатрического недержания мочи, обусловлено дефицитом когнитивной функции и мобильности, подразумевает нормальную функцию МВП.
Нормальная функция МВП встречается крайне редко у пожилых людей с сохраненной континенцией и практически не встречается у пожилых с недержанием. Недержание может быть обратимо даже при наличии деменции или нарушениях мобильности. Среди проживающих в домах-интернатах с наиболее тяжелой деменцией 20% не страдают недержанием; среди тех, кто может переходить с кровати на стул, 50% лиц не страдают недержанием.
Лица с функциональными нарушениями наиболее часто страдают от факторов, обусловливающих транзиторное недержание мочи, а своевременно установленный диагноз функционального недержания мочи предотвращает развитие осложнений. Наконец, если лица с функциональными нарушениями также страдают обструкцией уретры или стрессовым недержанием мочи, им помогает правильно подобранная терапия.
Устранение функциональных нарушений, ведущих к недержанию, причин транзиторного недержания → устранение недержания мочи в достаточной степени, позволяющее избежать дальнейшее обследование.
г) Клинические проявления. Проявления транзиторного недержания зависят от основной причины. Гиперактивность детрузора проявляется ургентным недержанием мочи, то есть подтеканием, следующим за императивным позывом к мочеиспусканию, подтеканием умеренного или большого объема мочи, частыми мочеиспусканиями (>8 р/сут), ночными мочеиспусканиями и ночным недержанием.
У некоторых пациентов с гиперактивностью детрузора ургентный компонент отсутствует. Стрессовое недержание мочи обусловливает подтекание, одномоментно совпадающее с началом и прекращением кашля либо любой другой причиной ↑ внутрибрюшного давления; ночные подтекания встречаются редко. У некоторых пациентов отмечается недержание обоих типов (или смешанное недержание мочи): полезно установить, какой из его компонентов вызывает >проблем.
У мужчин с повреждением сфинктера после радикальной простатэктомии подтекание напоминает прерывистое капание из протекающего крана. Эпизодическое недержание у пациентов трудно охарактеризовать клинически без дополнительного обследования.
д) Диагностика. Помимо клинического обследования (табл. 2), дневник мочеиспусканий дает дополнительные сведения и помогает в подборе терапии (рис. ниже). Например, недержание, наблюдаемое только с 8 утра и до полудня, может быть обусловлено утренним приемом петлевого диуретика. Недержание, возникающее ночью, у мужчины, страдающего деменцией и СН, но не в течение 4-часового дневного сна в его кресле-коляске, более вероятно обусловлено ночным диурезом при СН, а не деменцией, нарушениями мобильности или обструкцией предстательной железы.
Образец дневника мочеиспусканий
У женщины с объем-зависимым стрессовым недержанием мочи подтекание происходит только по пути в туалет после полного ночного сна, когда в ее мочевом пузыре находится >400 мл мочи, что гораздо >, чем в состоянии континенции в течение дня.
Так как задержку мочи трудно обнаружить при осмотре, а полученные данные влияют на диагностику и терапию, объем остаточной мочи после мочеиспускания определяют регулярно, за исключением женщин средних лет, желающих получить лишь поведенческую терапию при классических симптомах стрессового недержания мочи.
Уродинамические исследования рекомендуются с целью достижения диагностической ясности, например перед выполнением хирургической пластики у пожилых пациентов; при наличии признаков тяжелой основной причины недержания (например, поражение ГМ или спинного мозга, ЗНО мочевого пузыря или предсттельной железы, гидронефроз, камень мочевого пузыря). Уродинамическая диагностика включает ряд тестов, разработанных для оценки нижних МВП в течение фаз наполнения и выделения при мочеиспускании.
Выбор тестов зависит от клинических условий и конкретных проблем; например, измерение давления детрузора и потока мочи в ходе мочеиспускания помогает установить наличие обструкции уретры, в то время как мониторинг давлений в мочевом пузыре и уретре в фазу наполнения и при кашле — смешанное недержание мочи у пациентов с атипичной клинической картиной.
РФ. У всех пациентов выполняют ОАМ на нитриты и лейкоцитурию (позволяет исключить ИМП), может быть выполнен посев мочи на стерильность с определением чувствительности к АБ.
Выполнение кашлевого теста при наполненном мочевом пузыре (>300 мл) всем пациентам с недержанием мочи для ДД между различными типами недержания мочи и планирования дальнейшего лечения. Положительный тест: при кашле, натуживании или другом физическом усилии отмечается выделение мочи из наружного отверстия уретры. Кашлевой тест выполняют как в гинекологическом кресле, так и в положении стоя. При истинном стрессовом недержании мочи выделение мочи зафиксировано одномоментно с кашлевым толчком.
Рекомендуется для субъективной оценки состояния пациента, страдающего недержанием мочи, использовать опросники и шкалы. Валидированные шкалы симптомов, специфические для заболевания, помогают в оценке выраженности симптомов, таких как интенсивность ургентных позывов. Опросники помогают в скрининге и ДД типов недержания мочи, в стандартизированной оценке симптомов. Кроме того, используются для динамической оценки состояния пациента и эффективности лечения*.
P.S. * КР «Недержание мочи». Российское общество урологов, 2020. Одобрены МЗ РФ.
е) Лечение. Оптимальная терапия подразумевает мультифакторный подход (табл. 3), в том числе лечение транзиторных причин, этиологических состояний, функциональных нарушений и собственно патологии МВП. Хотя прокладки и подгузники играют определенную роль, они остаются дополнением к более специфической терапии.
1. Поведенческая терапия. Поведенческая терапия включает обучение, самоконтроль при помощи дневника мочеиспусканий, коррекцию потребления жидкостей и кофеина, похудение для женщин с ИМТ и стрессовым недержанием мочи, использование вспомогательных ИМН (например, мочеприемника у кровати), а также различные виды тренировок мочевого пузыря и упражнений для уретрального сфинктера (например, постепенное ↑ интервалов между мочеиспусканиями, стратегии борьбы с ургентностью, упражнения для мышц тазового дна).
Эффективность поведенческой терапии эквивалентна терапии ЛП при ургентном недержании мочи. При стрессовом недержании мочи эффективность поведенческой терапии превосходит терапию ЛП, но хуже в сравнении с выполнением хирургических вмешательств. Акупунктура и пессарии также могут быть эффективными. Комбинация поведенческой и терапии ЛП в лечении ургентного недержания мочи > эффективна, нежели каждый вид лечения по отдельности, поскольку ни один из видов терапии не позволяет полностью устранить непроизвольные сокращения мочевого пузыря.
Для пациентов, находящихся в стационаре, с когнитивными нарушениями, но понимающих свое имя и обладающих частичной мобильностью, регулярные напоминания о мочеиспусканиях днем («подсказки») эффективны в отношении устранения дневного недержания; другим подобным лицам подойдут прокладки и подгузники.
2. Фармакотерапия. ЛП, одобренные на сегодняшний день, неэффективны при стрессовом недержании мочи и недержании из-за переполнения мочевого пузыря. При ургентном недержании мочи некоторые ЛП, расслабляющие мочевой пузырь, оказались умеренно и эквивалентно эффективными (см. табл. 3), даже у пожилых пациентов. Прием всех холиноблокаторов сопровождается развитием антимускариновых побочных эффектов: сухость во рту, запор, нарушение зрения, эпизодически спутанность сознания.
В то же время все ЛП хорошо переносятся даже у пожилых пациентов с когнитивными нарушениями при назначении в корректных дозах, хотя когнитивный статус подлежит наблюдению. Эти ЛП также хорошо переносятся пациентами, получающими ингибиторы холинэстеразы. Выбор конкретного ЛП зачастую зависит от различных обстоятельств. Например, оксибутинин с немедленным высвобождением обладает максимально оперативным началом действия, что делает его недорогим и эффективным ЛП выбора для пациентов, которым требуется контроль в конкретное время.
Остальные ЛП, несмотря на более высокую стоимость, применяются реже и лучше переносятся в рамках ежедневного приема. Мирабегрон - агонист β3-адренорецепторов -новый ЛП с эффективностью, сопоставимой с эффективностью при назначении холиноблокаторов; предпочтительно назначают пациентам с когнитивными нарушениями, может быть применен с холиноблокаторами для улучшения эффективности. У пожилых необходимо избегать назначения десмопрессина.
Независимо от выбранного ЛП, ключевой момент - начало терапии с низких доз и медленное ее Т (титрация) с учетом того, что полноценная эффективность не всегда очевидна до истечения 2 мес, а побочные эффекты преуменьшают пользу. При подобной титрации ургентное недержание мочи удается контролировать у ~1/3 пациентов и значимо улучшить еще у 1/3. Степень эффективности оказывается низкой среди пациентов с деменцией.
При недержании мочи, обусловленном атрофическим вагинитом, эффективен 3-12-мес курс местной терапии эстрогенами, при этом прием ЛП эстрогена внутрь ухудшает недержание.
3. Хирургические вмешательства. Хирургические вмешательства при стрессовом недержании мочи эффективны среди женщин всех возрастов (в том числе пожилых), при этом эффект сохраняется достаточно длительно. Периуретральное введение объемообразующих средств помогает женщинам с астенией или женщинам с легким недержанием мочи, но не позволяет восстановить континенцию. Уретральные слинги способствуют излечению большинства женщин на >5 лет.
Для женщин со значительным недержанием мочи вследствие уретральной недостаточности и мужчин со стрессовым недержанием на протяжении >1 года после радикальной простатэктомии эффективный и достаточно надежный метод - установка искусственного сфинктера. Опыт применения «мужских слингов» по-прежнему ограничен*.
P.S. * «Мужской слинг» — хирургическая операция по имплантации мужского перинеального слинга. Метод включает укрепление среднего участка мочеиспускательного канала (уретры) поддерживающей петлей.
Методы третьей линии: хирургические вмешательства при ургентном недержании мочи, в том числе нейромодуляция, стимуляция большеберцового нерва, инъекции она-ботулотоксина. Имеются ограниченные данные в пользу того, что их эффективность лишь несколько лучше по сравнению с терапией ЛП, а у пожилых пациентов она и того ниже, чем среди молодых. У пожилых пациентов, пролеченных она-ботулотоксином, могут быть задержка мочи и ИМП.
4. Специфические проблемы у мужчин. Помимо атрофического вагинита, транзиторные причины недержания среди мужчин совпадают с таковыми у женщин. Из-за частоты ↑ предстательной железы задержка мочи развивается чаще в условиях, подавляющих сократимость детрузора (например, при запорах, после приема холиноблокаторов, агонистов α-адренорецепторов, опиатов). Ургентное недержание мочи одинаково часто встречается как у мужчин, так и у женщин, но у мужчин может быть ассоциировано с обструкцией предстательной железой.
Напротив, стрессовое недержание мочи у мужчин встречается редко, за исключением случаев радикальной простатэктомии при ЗНО предстательной железы. Как и у женщин, недержание вследствие переполнения мочевого пузыря встречается нечасто, при развитии его у мужчин вызвано обструкцией. Рекомендации по лечению см. в табл. 3. Хирургические вмешательства для устранения недержания («мужской слинг», реконструкция искусственного мочевого сфинктера) применяются у мужчин в тяжелых случаях с достаточно хорошим прогнозом по другим показателям.
В тех случаях, когда методы, приводящие к излечению, невозможны или оказались неэффективны, важное значение для улучшения качества жизни и профилактики воспалительных изменений кожных покровов приобретают различные способы сбора мочи. Пациенты пожилого возраста отдают предпочтение устройствам по сбору мочи, а не активному лечению. Эти устройства включают абсорбирующие прокладки, мочевые катетеры для постоянной и периодической катетеризации мочевого пузыря, внешние устройства для сбора мочи (уропрезерватив), компрессионные устройства полового члена для мужчин и интравагинальные устройства для женщин (пессарии, интрауретральные обтураторы, устройства для поднятия передней стенки влагалища и др.).
Использование вышеперечисленных ИМН особенно актуально для пожилых пациентов, нуждающихся в уходе, и с ограниченными возможностями**.
P.S. ** КР «Недержание мочи». Российское общество урологов, 2020. Одобрены МЗ РФ.
ж) Профилакттика. В отношении профилактики недержания мочи доступны лишь разрозненные данные. Образовательные и поведенческие программы для женщин >55 лет могут быть полезными, а похудение ↓ риск развития стрессового недержания мочи.
з) Прогноз. Ограниченные данные свидетельствуют о том, что недержание прогрессирует у 1/3 пациентов, а устраняется в 10-15% случаев. Хотя неясно, какая доля ремиссий отражает вмешательства либо улучшение функционального и медицинского статуса.
и) Контрольные вопросы:
1. Какое из следующих утверждений верно в отношении острой задержки мочи у пожилых мужчин?
A. Указывает на необходимость хирургической декомпрессии.
B. Эффективно лечится α-адреноблокаторами.
C. Эффективно лечится бетанехолом.
D. Требует лечения сопутствующей патологии МВП.
E. Ни один из вышеперечисленных.
Ответ Е. ДД задержки мочи подразумевает не только обструкцию уретры, особенно у пожилых людей. У многих пожилых пациентов задержка развивается вследствие возрастного ослабления тонуса детрузора, автономной нейропатии или предшествующей обструкции уретры. Запоры, боль (например, после ТБС) и ЛП с побочными эффектами в отношении МВП (в том числе холиноблокаторы, седативные антигистаминные ЛП, деконгестанты, опиаты) индуцируют острую задержку мочи, особенно у пациентов с сопутствующей гипоактивностью или инфравезикальной обструкцией (у мужчин).
Таким образом, мочевой пузырь подлежит декомпрессии по меньшей мере в течение недели, и за этот период устраняют обратимые причины; чем > остаточный объем мочи после мочеиспускания, тем дольше должна быть декомпрессия. Декомпрессия обеспечивает некоторое восстановление силы детрузора, что также облегчает проведение уродинамических тестов. α-Адреноблокаторы эффективны у мужчины с симптомами простатизма, у пациентов со значимой задержкой мочи неэффективны. Бетанехол оказался неэффективным в рамках РКИ. Декомпрессия у некоторых пожилых пациентов ↓ объем остаточной мочи, но не до нуля.
При условии отсутствия симптоматики и ухудшения функции почек субклиническая задержка мочи требует лечения не у всех пожилых пациентов, даже при наличии обструкции.
2. 58-летняя женщина с ожирением и значимым ежедневным стрессовым недержанием мочи в очередной раз явилась к врачу. В ее дневнике мочеиспусканий максимальный объем мочеиспускания днем 125 мл. Какая из следующих мер не требуется для данной пациентки?
A. Коррекция выделения жидкости и интервалов между мочеиспусканиями.
B. Рекомендация о похудении.
C. Обучение ее постуральным приемам.
D. Возможная хирургическая коррекция.
E. Упражнения для мышц тазового дна.
Ответ А. Последние данные говорят о том, что похудение улучшает ситуацию со стрессовым недержанием мочи у женщин с ожирением; данные также свидетельствуют в пользу постуральных приемов, упражнений для мышц тазового дна и хирургической коррекции. Коррекция выделения жидкости и интервалов между мочеиспусканиями может быть полезной, особенно у женщин с объем-зависимым стрессовым подтеканием мочи. Она особенно подходит женщинам с порогом объема >150 мл, а лучше всего >250 мл. Если порог стрессового недержания мал, степень требуемого ограничения потребления жидкости в целом нецелесообразна -> опасная дегидратация.
3. У 78-летней женщины с деменцией наблюдается умеренная эффективность донепезила (ингибитор холинэстеразы) в течение последнего года. В связи с недавно начавшимся ургентным недержанием мочи ВОП выписал толтеродин, который пациентка принимала на протяжении последнего месяца, ожидая приема уролога. Эффективность данного ЛП в отношении недержания мочи достаточная. Каков следующий этап ее лечения?
A. Прекратить прием толтеродина из-за его взаимодействия с донепезилом.
B. Прекратить прием донепезила, поскольку когнитивная функция стабилизировалась.
C. Прекратить прием обоих ЛП, поскольку состояние пациентки стабильно, а ургентное недержание мочи может быть побочным эффектом донепезила.
D. Продолжить прием обоих ЛП и наблюдать на предмет ухудшения когнитивной функции.
E. ↓ дозу толтеродина.
Ответ D. Поскольку ингибиторы холинэстеразы блокируют метаболизм ацетилхолина, они провоцируют развитие ургентного недержания мочи, особенно у пожилых, у которых уже могут быть возрастные непроизвольные сокращения детрузора, ранее не вызывавшие недержания. Несмотря на назначение этих ЛП миллионам пациентов с деменцией, есть минимальное количество доказательных данных в пользу того, что они вызывают недержание мочи.
Так как польза данных ЛП в отношении деменции в целом умеренна и не отмечается у большинства пациентов, использующих их, пациенты и их семьи могут решить, что польза ЛП, расслабляющего мочевой пузырь, перевешивает риск.
Если говорить конкретно о данной пациентке, у которой уже отмечена польза толтеродина без значимого ухудшения когнитивной функции, стоит продолжить терапию, наблюдая за ее когнитивным статусом.
4. 53-летняя женщина жалуется на частое подтекание мочи, возникающее после кашля или смеха спустя 10 с. Она страдает на протяжении нескольких лет и заинтересована в терапии с максимальными шансами на успех.
A. Упражнения для укрепления мышц тазового дна (упражнения Кегеля).
B. α-Адреномиметик (например, псевдоэфедрин).
C. Пессарий.
D. Хирургическое вмешательство с «подвешиванием» уретры.
E. ЛП, расслабляющий мочевой пузырь.
Ответ Е. В большинстве случаев стрессовое недержание мочи обусловлено слабостью внутреннего сфинктера или мышц тазового дна. Во всех подобных случаях подтекание мочи четко совпадает с Т внутри-брюшного давления и прерывается тотчас по окончании кашля. В данном случае отмечается задержка между кашлем и подтеканием мочи. Это говорит о том, что кашель активирует непроизвольное сокращение детрузора, вызывающее подтекание мочи. Терапия должна быть сосредоточена на или устранении фактора, провоцирующего кашель (например, бронхоспазм, прием иАПФ), либо сопутствующей гиперактивности детрузора.
5. Какое из следующих утверждений верно в отношении недержания мочи у пожилых пациентов с деменцией?
A. Оно неизбежно.
B. Фактически всегда оно обусловлено гиперактивностью детрузора или мочевого пузыря.
C. Эффективность терапии маловероятна.
D. Носит комплексный и зачастую обратимый характер.
E. Лечение должно быть сосредоточено на профилактике поражения кожи.
Ответ D. Недержание мочи никогда не является вариантом нормы, даже у пациентов с деменцией. Гиперактивность детрузора — наиболее частый вид дисфункции нижних МВП среди пациентов домов-интернатов с деменцией и недержанием мочи, однако она также является наиболее частым видом дисфункции и среди таковых без недержания. У 40% этих лиц недержание ассоциируется не с гиперактивностью детрузора, а с обструкцией (у мужчин), стрессовым недержанием мочи (у женщин) либо комбинацией обструкции и проблемы с детрузором; при этом причина не коррелирует с наличием или тяжестью деменции.
Таким образом, не следует априори объединять недержание мочи с гиперактивностью детрузора. Поскольку недержание мочи у пожилых людей носит комплексный характер и обусловлено заболеваниями МВП, проблемами за их пределами, оно подлежит лечению. Даже среди пациентов домов-интернатов РКИ применения лишь гигиенического режима показали ↓ числа эпизодов недержания >50% и полноценное удержание мочи днем фактически у 40% пациентов.
Поскольку причины временного недержания мочи достаточно распространены среди лиц с деменцией, дополнительную пользу дает лечение прочих факторов, способствующих развитию у них недержания мочи (прием ЛП, депрессия, запоры, ИМП, атрофический вагинит, нарушения выделения жидкости). Для лиц с гиперактивностью детрузора ЛП, расслабляющие мочевой пузырь, обеспечивают дополнительную помощь; лицам с обструкцией уретры или недержанием мочи помогают минимально инвазивные вмешательства. Важно предотвратить поражение кожи, но подобное лечение не должно быть первичным подходом к лечению пациентов домов-интернатов с недержанием мочи.
