Подбор медикаментозной терапии для пациентов пожилого возраста, вероятно, один из самых сложных аспектов лечения взрослых пациентов, что обусловлено рядом факторов: повышенный риск наличия нескольких заболеваний, часто с полисистемным поражением; потребность таких пациентов в применении нескольких ЛП (зачастую назначенных разными врачами); повышенная вероятность изменения фармакокинетики и фармакодинамики.
Совокупность этих факторов способствует значимому повышению частоты развития НЛР и взаимодействий в этой группе пациентов.
а) Возрастные изменения фармакокинетики. Указанные изменения могут развиваться как проявления общих физиологических процессов, связанных со старением, например изменение состава тканей организма, или могут быть обусловлены конкретными изменениями в органах, играющих важную роль в фармакокинетике (например, в почках, печени).
С возрастом наблюдается тенденция к существенному изменению характера распределения ЛВ, чаще в результате изменения состава тканей организма. Наиболее характерным является увеличение совокупной доли жира в организме, сопутствующее уменьшение безжировой МТ, общего содержания воды в организме. Также может меняться концентрация белков в плазме крови, в частности, по мере старения тканей печени снижается концентрация альбумина.
Изменения в характере распределения ЛВ отражаются в изменении кажущегося Vd. В случае водорастворимых ЛП, которые не связываются с белками плазмы крови, кажущийся Vd уменьшается, тогда как у жирорастворимых ЛП — увеличивается. Старение сопровождается незначительными изменениями в обмене веществ, но сами по себе они не становятся причиной изменения фармакокинетики.
У пациентов пожилого возраста может быть изменение характера экскреции, снижается клиренс многих ЛВ. Может уменьшаться минутный объем кровообращения, интенсивность кровоснабжения почек и печени. Возможно снижение СКФ на 50%.
Процесс печеночной элиминации ЛВ нарушается в меньшей степени, за исключением ЛП с высоким печеночным клиренсом (например, лидокаина). Т1/2 многих ЛП с возрастом увеличивается в результате увеличения кажущегося Vd или за счет снижения печеночного или почечного клиренса [см. формулу (5)].
P.S. Формула (5): Т1/2 = 0,693 х Vd/Cl.
б) Возрастные изменения фармакодинамики. Эти изменения обусловлены изменением восприимчивости органа-мишени. Пациентам пожилого возраста необходимо назначать ЛП в меньших дозах, даже при неизмененной фармакокинетике.
Это касается многих ЛП, широко назначаемых в этой возрастной группе: например, при применении успокоительных, седативно-снотворных ЛП может усиливаться угнетение ЦНС даже в тех концентрациях, которые пациенты более молодого возраста переносят хорошо.
При применении антикоагулянтов (например, варфарина) у пациентов пожилого возраста могут наблюдаться кровотечения, тогда как у более молодых пациентов аналогичные концентрации ЛП каких-либо НЛР не вызывают.
в) Общие рекомендации по применению лекарственных препаратов у пациентов пожилого возраста:
• Клиренс ЛП, выводимых из организма почками, может быть ↓ на 50%.
• При применении ЛП, которые элиминируются преимущественно путем метаболизма в печени, коррекция дозы с учетом возраста пациента обычно не требуется, за исключением ЛП с высоким печеночным клиренсом, который может меняться в результате возрастного уменьшения кровоснабжения печени.
• Ввиду потенциального повышения восприимчивости органов-мишеней у пациентов пожилого возраста ЛП следует назначать строго в минимальной эффективной дозе.
• Необходимо регулярно оценивать лекарственный анамнез пациентов, как рецептурные, так и безрецептурные ЛП, при этом следует учитывать потенциальное повышение риска взаимодействия ЛП, развития НЛР.
