а) Вакцинация против вируса папилломы человека (ВПЧ). Инфекция ВПЧ чаще встречается у людей в возрасте ~20 лет, в связи с чем вакцинация рекомендована до того, как человек начнет вести половую жизнь. Вакцинация против ВПЧ изначально была одобрена для женщин, но с 2009 г. FDA одобрил ее для представителей обоих полов.
Вакцинация против ВПЧ входит в стандартную программу вакцинации, рекомендованную Консультативным комитетом по практике иммунизации США (Advisory Committee on Immunization Practices — ACIP) для детей обоих полов в возрасте 11-12 лет, возможна с 9 лет. Первоначально вакцина включала введение 3 доз по схеме 0-1-6 мес, в настоящее время для детей <15 лет рекомендуется вводить серию из 2 доз с интервалом 6-12 мес. РФ.
Для девочек <15 лет (оптимально — в 9-13 лет до начала половой жизни): двукратное введение вакцины с интервалом 6 мес (интервал может быть увеличен до 12-15 мес). Если интервал между 1-й и 2-й дозой <5 мес, то рекомендуется введение 3-й дозы вакцины не позднее 6 мес от начала вакцинации. Для девочек >15 лет —троекратное введение вакцины по схеме 0, 1-2, 6 мес.
ACIP представлены рекомендации относительно наверстывающей вакцинации для женщин 13-26 лет, мужчин 13-21 года, пациентов группы высокого риска: мужчин, практикующих секс с мужчинами/невакцини-рованных/не завершивших вакцинацию людей с ослабленным иммунитетом <26 лет. В 2018 г. FDA расширил перечень людей, подлежащих вакцинации, — взрослые мужчины, женщины <45 лет, основываясь на доказательствах того, что даже после 26 лет вакцинация способна обеспечить защиту от заболеваний, связанных с ВПЧ.
Хотя в идеале вакцинироваться следует до начала половой жизни, считается, что вакцинация будет полезна пациентам, ведущим половую жизнь. Немногие сексуально активные пациенты контактируют/заражаются всеми типами ВПЧ, против которых защищает вакцина. Вакцинация не рекомендована беременным.
Однако, несмотря на отсутствие каких-либо данных относительно вреда для плода при внутриутробном воздействии вакцины против ВПЧ, данные о непреднамеренной вакцинации во время беременности становятся все более доступными и обнадеживающими. Противопоказания к иммунизации непосредственно после родов отсутствуют.
Кроме того, данный период может быть идеальным для охвата женщин, не посещающих врачей на регулярной основе.
В настоящее время продолжительность поствакцинальной защиты, в частности 9-валентной вакциной, неизвестна, так как рекомендации по вакцинации против ВПЧ внедрены недавно. Однако по результатам исследований по наблюдению в течение 10 лет за вакцинированными данных о снижении поствакцинального иммунитета не выявлено.
В настоящее время отсутствуют рекомендации относительно повторной вакцинации после завершения серии вакцинации. Установлено, что вакцинация после лечения цервикальной интраэпителиальной неоплазии 2 и 3 степени снижает частоту рецидивов.
Вакцинация мужчин имеет решающее значение не только для предотвращения распространения ВПЧ среди партнеров-женщин, но и для предотвращения развития рака головы и шеи, обусловленного ВПЧ, число случаев которого резко увеличилось в последние десятилетия с преобладанием среди мужчин.
Вакцины против ВПЧ основаны на капсидном белке ВПЧ (L1), который собирается в полые вирусоподобные частицы (VLP), которые напоминают внешнюю оболочку ВПЧ. Полые вирусоподобные частицы не являются инфекционными, так как в них отсутствует вирусная ДНК, но они индуцируют высокие титры АТл, нейтрализующих вирионы. FDA одобрил три разные вакцины против ВПЧ (табл. 3), но с 2017 г. в США доступна только 9-валентная вакцина.
В РФ зарегистрированы две вакцины: вакцина против ВПЧ рекомбинантная, адсорбированная, содержащая адъювант AS04 (типов 16 и 18), «Церварикс», и вакцина против ВПЧ квадривалентная, рекомбинантная (типов 6, 11, 16, 18) «Гардасил».
Результаты исследований всех трех вакцин подтверждают их высокий уровень безопасности. Все вакцины демонстрируют высокую эффективность в рамках предотвращения последствий ВПЧ высокого риска у мужчин и женщин, с эффективностью от 97%. Однако они обладают несколько меньшей эффективностью в рамках профилактики остроконечных кондилом, что является одним из показателей эффективности профилактики, оцениваемой у мужчин. Таким образом, относительно них сообщается более низкий показатель эффективности.
Показатели вакцинации в США ниже, чем в Европе, Австралии: по данным на 2017 г., число вакцинированных среди девочек и мальчиков 53,1 и 44,3% соответственно. По всей вероятности, основная причина этого заключается в отсутствии у родителей понимания необходимости и безопасности вакцинации против ВПЧ.
Поставщики медицинских услуг играют решающую роль в обучении родителей и людей вакцинального возраста относительно важности своевременной и полноценной вакцинации против ВПЧ, так как рекомендация поставщика услуг — сильный стимул для вакцинации против ВПЧ. В США CDC предоставляет поставщикам услуг инструменты для повышения качества их рекомендаций, подчеркивает необходимость упоминать профилактику рака в ходе обсуждений вакцинации против ВПЧ.
б) Рекомендации по скринингу. Специальная комиссия США по профилактической службе (U.S. Preventive Services Taskforce, USPSTF) рекомендует проводить скрининг женщин 21-29 лет из группы среднего риска в виде выполнения мазка Папаниколау каждые 3 года. У женщин в возрасте 30-65 лет из данной группы риска рекомендуется выбрать один из трех вариантов:
1) только мазок Папаниколау каждые 3 года;
2) мазок Папаниколау и одновременное тестирование на ВПЧ («ко-тестирование») каждые 5 лет;
3) только тестирование на ВПЧ каждые 5 лет.
В РФ для женщин 30-65 лет показано выполнение цитологического исследования микропрепарата шейки матки и тестирование на ВПЧ не реже 1 раза в 5 лет.
Важно отметить, что только анализ мазка Папаниколау не снижает заболеваемость аденокарциномой, которую с большей вероятностью выявляют в рамках тестирования на ВПЧ. USPSTF не рекомендует скрининг женщинам, перенесшим гистерэктомию с удалением шейки матки, женщинам <21 года/женщинам >65 лет, ранее прошедшим надлежащее обследование. Однако женщинам из группы высокого риска, например с ослабленным иммунитетом, следует продолжать обследование пожизненно.
Рекомендации Американского онкологического общества (American Cancer Society — ACS) и Национальной всеобщей онкологической сети (National Comprehensive Cancer Network — NCCN) аналогичны. Американский колледж акушерства и гинекологии (American College of Obstetrics and Gynecology — ACOG) дает аналогичные рекомендации, но женщинам 30-65 лет рекомендует комбинированное тестирование на ВПЧ с мазком Папаниколау. Статус вакцинации против ВПЧ не влияет на рекомендации по скринингу, в связи с чем женщины, вакцинированные против ВПЧ, все равно должны следовать этим рекомендациям.
В 2018 г. USPSTF включила только тестирование на ВПЧ каждые 5 лет в качестве альтернативы комбинированному тестированию/только цитологическому анализу. У пациентки с положительным результатом на ВПЧ следующий шаг зависит от результатов цитологического анализа (согласно текущим рекомендациям ASCCP, ACOG). Более частый скрининг показан женщинам высокой группы риска развития рака шейки матки из-за иммуносупрессии (например, ВИЧ-инфекции, трансплантации органов/длительного приема ГКС), из-за внутриутробного воздействия диэтилстильбэстрола/положительного результата Пап-теста/теста на ВПЧ в анамнезе.
в) Интерпретация скрининговых тестов. В настоящее время заключение по результатам цитологического теста шейки матки с использованием мазка Папаниколау выполняют по терминологической системе Бетесда (Bethesda) от 2014 г. с использованием следующих основных терминов: клетки плоского эпителия с атипией неясного значения (ASCUS), интраэпителиальные изменения плоского эпителия низкой степени (LSIL), интраэпителиальные изменения плоского эпителия высокой степени (HSIL), клетки цервикального (железистого) эпителия с атипией (AGC).
Эти цитологические данные коррелируют с последующими гистологическими свидетельствами различной степени дисплазии, цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) и карциномы in situ/инвазивной карциномы (табл. 4). Результаты цитологического исследования шейки матки обычно не используют в качестве единственного основания для постановки окончательного диагноза/начала лечения. Скорее, результаты данного исследования используют в рамках дальнейшей оценки. Результаты цитологического исследования могут согласоваться с последующими результатами гистологического исследования, свидетельствующего о наличии более или менее серьезных поражений.
ASCUS сопряжен с низким риском прогрессирования до карциномы, может контролироваться консервативно с помощью тестирования на ВПЧ (предпочтительно для женщин >25 лет)/повторной цитологии через 1 год. При положительном результате теста на ВПЧ женщинам с изменениями типа ASCUS нужно провести кольпоскопию. РФ. При наличии ASCUS и отрицательного ВПЧ-теста — повторное тестирование через 3 года; положительного ВПЧ-теста — кольпоскопия с биопсией шейки матки.
Изменения типа LSIL, в частности у молодых женщин, указывают на наличие преходящей инфекции ВПЧ. При положительном результате одновременно выполненного тестирования на ВПЧ женщинам с LSIL нужно назначить кольпоскопию. В этом случае рекомендуется повторное комплексное тестирование через 1 год. РФ. При наличии LSIL — выжидательная тактика с динамическим наблюдением за состоянием шейки матки в течение 18-24 мес в виде цитологического контроля 1 раз в 6 мес и тестирование на ВПЧ 1 раз в 12 мес. При отсутствии регрессии LSIL через 18-24 мес — хирургическое лечение.
Изменения типа HSIL с большей вероятностью связаны с устойчивой инфекцией ВПЧ и более высокой частотой прогрессирования до инвазивного рака шейки матки. Женщинам с изменениями типа HSIL нужно назначить кольпоскопию/немедленное электрохирургическое петлевое иссечение. РФ. При HSIL и ВПЧ (положительных/отрицательных) женщинам >25 лет — кольпоскопия и петлевая эксцизия/конизация. При HSIL и ВПЧ (положительных/отрицательных) женщинам <25 лет — кольпоскопия и биопсия шейки матки.
Наличие изменений типа AGC по результатам цитологического исследования шейки матки — важный маркер предракового заболевания шейки матки/эндометрия, оценка в таких случаях должна включать тестирование обоих этих участков.
Кольпоскоп — бинокулярный микроскоп с подсветкой, который увеличивает исследуемую ткань. Для исследования всей поверхности шейки матки с особым вниманием на зоне перехода плоского эпителия в цилиндрический эпителий и зоне трансформации назначают кольпоскопическое исследование шейки матки. При выборе места биопсии ориентируются на аномальные результаты кольпоскопии. Помимо биопсии шейки матки можно назначить повторное цитологическое исследование шейки матки (с тестом на ВПЧ, при наличии показаний) и эндоцервикальный кюретаж. В рамках последующего наблюдения и терапии (при необходимости) опираются на выявленные изменения по данным обследований.
Беременным, у которых по результатам цитологического исследования выявлены патологии высокого риска, можно назначить кольпоскопию, но не эндоцервикальный кюретаж.
Видео этиология, патогенез, диагностика ВПЧ инфекции
