а) Лечение. Большинство женщин с локализованным раком эндометрия - кандидаты на хирургическое вмешательство. Минимально инвазивное хирургическое вмешательство с применением лапароскопических/роботизированных подходов в значительной степени заменило процедуры с открытым хирургическим доступом при ограниченном маткой заболевании.
В этом случае рекомендованы тотальная гистерэктомия, двусторонняя сальпингоофорэктомия, цитологическое исследование брюшины (смывов с брюшины), оценка ЛУ. Для исключения распространения заболевания за пределы матки крайне важно выполнить визуальный осмотр верхней части живота, тазовых поверхностей. Общие места распространения рака эндометрия - яичники, тазовые/пе-риаортальные ЛУ брюшина.
Биопсия сторожевого узла, проводящаяся в центрах, специализирующихся на таких хирургических методах, - альтернатива при выборе дальнейшей тактики лечения. Достижения в области хирургии снизили заболеваемость, продолжительность госпитализации, связанные с первичным хирургическим лечением рака эндометрия.
Всесторонняя патологическая оценка должна включать определение гистологического подтипа, степени злокачественности, размера и локализации опухоли, глубины инвазии миометрия, наличия/отсутствия поражения стромы шейки матки, вовлечения параметрия, оценку лимфатической и сосудистой инвазии. В табл. 7 представлена система стадирования рака эндометрия согласно классификации FIGO от 2009 г. с рекомендациями по лечению.
В рамках разработки рекомендаций по адъювантной послеоперационной терапии опираются на хирургическое стадирование, выявленные факторы риска. Факторы риска включают возраст, наличие лимфоваскулярной инвазии, гистологический тип, размер и злокачественность опухоли, поражение нижнего сегмента матки/поражение стромы циллиндрического эпителия шейки матки.
У некоторых женщин с ограниченным маткой заболеванием в качестве адъювантной терапии можно рассмотреть постгистерэктомическую лучевую терапию с вагинальной брахитерапией и/или дистанционную лучевую терапию, лучевую терапию всего малого таза.
В рамках системной терапии назначают паклитаксел и карбоплатин. В РФ также назначают доксорубицин и цисплатин. В большинстве случаев адъювантная терапия снижает риск рецидива, но не оказывает статистически значимого влияния на показатели выживаемости. Таким образом, рекомендации по лечению разрабатывают с опорой на последствия лечения, связанную с ним долгосрочную токсичность. Женщинам с поражением придатков, параметрических/ЛУ (III стадия) показана системная ХТ и/или лучевая терапия.
У женщин с отдаленными метастазами на момент постановки диагноза в качестве паллиативной терапии иногда целесообразно хирургическое вмешательство с лучевой терапией, но стандартом лечения является системная ХТ.
Системная терапия - стандарт лечения женщин с рецидивирующим заболеванием. При гормон-рецепторположительных опухолях низкой степени злокачественности гормональная терапия иногда обеспечивает долгосрочные преимущества. Гестагенные (прогестагенные) ЛП - основа лечения, их можно назначать в качестве монотерапии/в комбинации с тамоксифеном. В РФ применяют внутриматочную спираль не менее 6 мес с левоноргестрелом ± ЛП из группы аналогов ГнРГ) медроксипрогестерон/мегестрол.
Рекомендации по системной ХТ зависят от ранее назначаемого лечения, времени до рецидива. Пациентам с прогрессированием заболевания на фоне ХТ можно назначить бевацизумаб, женщинам с опухолями, характеризующимися недостаточной экспрессией генов репарации неспаренных оснований ДНК/высокой микросателлитной нестабильностью, - пембролизумаб.
Особого внимания заслуживают три гистологических подтипа рака эндометрия, сопряженные с высоким риском: карциносаркома, светлоклеточная карцинома, серозная карцинома. Все три подтипа - рак эндометрия 2-го типа, имеющий более агрессивный характер, сопряженный с более высокой предрасположенностью к дебюту заболевания на продвинутой стадии и более плохим общим прогнозом. Системная XT с лучевой терапией или без нее показана всем пациентам с заболеванием данных гистологических типов высокого риска, кроме IA стадии.
Карциносаркомы матки - редкие агрессивные двухфазные новообразования с чертами эпителиальных и мезенхимальных образований высокой степени злокачественности. Мезенхимный компонент может напоминать любую саркому высокой степени злокачественности. На карциносаркомы матки приходится менее 5% ЗНО матки, они сопряжены с плохим общим прогнозом. На момент постановки диагноза у ~30% наблюдается распространение заболевания за пределы матки. Карциносаркомы матки часто сопровождаются мутациями ТР53, в связи с чем их относят к опухолям 2-го типа.
Лечение карциносаркомы матки аналогично лечению других видов рака эндометрия, но данный тип рака демонстрирует наибольший ответ на терапию ифосфамидом (ЛП первого ряда выбора). Несмотря на то что карциносаркома матки характеризуется множественными геномными изменениями, в настоящее время отсутствует какая-либо таргетная терапия, которая доказанно обеспечивает улучшенный терапевтический исход в рамках лечения рака эндометрия данного подтипа.
Карциномы эндометрия - редкие опухоли, характеризующиеся агрессивным клиническим течением, сопряжены с плохими исходами по сравнению с эндометриоидными опухолями. Стандартная терапия опухолей данного типа - паклитаксел и карбоплатин, но светлоклеточная карцинома показывает меньший ответ на терапию данными ЛС.
Серозная карцинома матки - крайне агрессивное новообразование, характеризующееся высокой склонностью к распространению, в том числе в отдаленные части в верхнем отделе живота, даже если они ограничены эндометрием.
На них приходится <10% рака эндометрия, но >30% смертей от этого заболевания. Лечение заболевания, даже ранней стадии, - XT. Серозная карцинома матки часто характеризуется гиперэкспрессией ErbB2 (HER2), результаты исследований, направленных на изучение добавления анти-HER2-таргетной терапии к XT, свидетельствуют об улучшении исходов.
б) Профилактика. Рекомендации по скринингу. По достижении менопаузы необходимо проинформировать всех женщин о рисках и симптомах рака эндометрия, о необходимости сообщить своему лечащему врачу о любых неожиданных вагинальных кровотечениях/кровянистых выделениях из влагалища. Для населения в целом не рекомендуется проводить стандартный скрининг на рак эндометрия. Женщинам с синдромом Линча начиная с 35 лет необходимо предложить ежегодное обследование на рак эндометрия — трансвагинальное УЗИ, биопсию эндометрия.
Гистерэктомия с двусторонней сальпингоофорэктомией рекомендована женщинам с синдромом Линча, не планирующим беременность.
Пап-тесты не используются в рамках скрининга рака эндометрия. Однако по результатам мазка Папаниколау иногда можно наблюдать признаки аномального эндометрия, которые необходимо тщательно изучить. Несмотря на то что в настоящее время стандартный тест Папаниколау не позволяет с высокой надежностью выявлять аномалии эндометрия, ведутся исследования новых подходов, основанных на применении генетической оценки образцов для мазка Папаниколау в целях выявления рака эндометрия и яичников.
