СД 2-го типа сопровождается значительной нагрузкой как на человека, так и на общество, с трудом поддается эффективному лечению, что делает его подходящей целью для профилактики. Кроме того, благодаря существованию определенных состояний повышенного риска, преддиабета (то есть нарушения толерантности к глюкозе и нарушения гликемии натощак) можно выявлять пациентов с наиболее высокой вероятностью благоприятного исхода.
На данный момент изучены такие виды вмешательств, как изменение образа жизни (то есть снижение МТ, ФН), применение нескольких противодиабетических ЛП с профилактической целью.
а) Изменение образа жизни. На сегодняшний день самое крупномасштабное и продолжительное исследование по профилактике СД — Программа профилактики СД (Diabetes Prevention Program), реализованная в США, начиная с 1990-х гг.
Лица, отнесенные к группе высокого риска развития СД 2-го типа на основании повышенной МТ/ожирения и преддиабетического уровня гликемии [концентрации глюкозы натощак 95-125 мг/дл (5,3-6,9 ммоль/л) и концентрации глюкозы через 2 ч после углеводной нагрузки — 140-199 мг/дл (7,8-11 ммоль/л)], были случайным образом распределены для проведения интенсивной программы по изменению образа жизни или для проведения медикаментозной терапии (метформин/плацебо).
Период наблюдения продолжался в среднем 3 года. В группе, проходившей программу по изменению образа жизни, упор делали на умеренное снижение МТ (не <7% МТ) при помощи диеты с пониженным содержанием жиров, ФН умеренной интенсивности 150 мин/нед. Количество случаев впервые выявленного СД (определенного по результатам перорального глюкозотолерантного теста) было на 58% меньше в группе активной профилактики, чем в группе плацебо. Но при более длительном периоде последующего наблюдения показатели снижения риска несколько уменьшились (34%).
Основным предиктором эффективности профилактики СД было снижение МТ. При этом снижение МТ на 1 кг сопровождалось уменьшением риска СД на 16%. Участие в программах по снижению МТ под руководством специалистов первичного звена здравоохранения и применение лоркасерина (в настоящее время изъят из оборота по решению FDA) могут снизить частоту случаев гипергликемии, привести к ремиссии СД 2-го типа. Сопоставимые результаты были зарегистрированы в других исследованиях, в том числе в Финском исследовании по профилактике СД. Даже у тех участников, у которых МТ не снижалась, достижение целевых показателей физической активности сопровождалось уменьшением риска СД.
б) Медикаментозная терапия. Изучали эффективность нескольких классов противодиабетических ЛП в отношении профилактики СД. При этом в рамках Программы профилактики СД отмечали снижение риска заболевания на 31%. В менее крупном исследовании, в котором изучали эффективность акарбозы, ингибитора α-глюкозидазы, продемонстрировано умеренное (на 25%) снижение риска развития СД. Была также зарегистрирована эффективность тиазолидиндионов (например, троглитазона, росиглитазона) в отношении профилактики СД.
Но ЛП этой группы не так широко используются с этой целью, поскольку имеются опасения, связанные с их безопасностью в долгосрочной перспективе. Лираглутид в дозе, одобренной для снижения МТ (3 мг/сут), на 21% уменьшает количество случаев впервые выявленного СД у пациентов с избыточной МТ, преддиабетом. В США ни один из указанных ЛП не одобрен FDA для профилактики СД.
в) Рекомендации. Лицам с высоким риском развития СД необходимо рекомендовать изменение образа жизни, применение метформина. Кандидаты на профилактику — лица с определенными отклонениями уровней глюкозы (с нарушением толерантности к глюкозе, нарушением гликемии натощак), люди с избыточной МТ/ожирением, сочетающимися с дополнительным фактором риска, например с семейным анамнезом СД.
Программа вмешательств по изменению образа жизни, которую использовали в рамках Программы профилактики СД, доступна онлайн (URL: dppos.bsc.gwu.edu), получила широкое распространение в общественных организациях, в том числе в Юношеской христианской ассоциации. Изменение образа жизни, применение метформина продемонстрировали положительное влияние на сердечно-сосудистые риски, но предстоит выяснить, насколько мероприятия по профилактике СД приводят к снижению показателей микро-/макрососудистых осложнений.
г) Скрининг на сахарный диабет 2-го типа. Лиц, имеющих факторы риска СД 2-го типа, необходимо рассматривать как кандидатов на скрининг СД, нарушений регуляции уровня глюкозы, даже несмотря на то, что не было продемонстрировано снижения показателей летальности после проведения скрининга. Это особенно важно, если учесть, что гипергликемия может длиться годами, не проявляясь специфическими симптомами, и в США почти у 30% людей с СД диагноз не установлен.
Кроме того, скрининг позволяет выявить людей с преддиабетом, которым могут помочь профилактические меры (табл. 8).
Скрининговое обследование на СД может включать определение уровня HbA1c, концентрации глюкозы на-тощак/пероральный глюкозотолерантный тест. При этом выбор метода исследования зависит от клинической ситуации, предпочтений пациента. Кроме того, кандидаты на скрининг — бессимптомные дети с ИМТ >85-го перцентиля для соответствующего возраста и пола, имеющие любые 2 фактора риска из указанных: семейный анамнез СД 2-го типа; принадлежность к расе/этнической группе, для которой характерен высокий риск СД; доказанная инсулинорезистентность или признаки, сопутствующие инсулинорезистентности (акантокератодермия, АГ, дислипидемия, СПКЯ или низкая для срока гестации МТ при рождении).
Беременным, у которых имеются факторы риска СД, необходимо проводить скрининг на недиагностированный СД при первом визите. Остальным на 24-28-й нед беременности в целях выявления гестационного СД проводят пероральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы.
д) Прогноз. СД 2-го типа — хроническое, в большинстве случаев прогрессирующее заболевание, имеющее потенциально серьезные последствия для здоровья. Но это заболевание характеризуется уникальной чувствительностью к изменению диеты, образа жизни.
В исследованиях продемонстрирована эффективность этих мер как в отношении профилактики, так и в отношении лечения. Кроме того, имеется несколько классов эффективных сахароснижающих ЛП. Имеется достаточно данных в пользу того, что на ранней стадии вмешательства с использованием многофакторного подхода пациенты, направленные на достижение и поддержание метаболического контроля в сочетании с агрессивным контролем факторов риска ССЗ значительно, снижают бремя осложнений СД, улучшают качество жизни.
