Опухоли, секретирующие катехоламины, которые возникают из хромаффинных клеток мозгового вещества надпочечников и ганглиев СНС, называются феохромоцитомами и параганглиомами, секретирующими вненадпочечниковые катехоламины. Поскольку опухоли имеют схожие клинические проявления и лечатся с использованием схожих подходов, многие клиницисты используют термин феохромоцитома для обозначения обоих образований. Однако важно различать феохромоцитому и параганглиому, поскольку эти опухоли сопровождаются разным риском сопутствующих новообразований, разным риском малигнизации.
Для диагностики этих опухолей применяют различные виды генетических исследований.
а) Эпидемиология. Катехоламин-секретирующие опухоли встречаются редко. Заболеваемость составляет 2-8 случаев на 1 000 000 человек/год. Тем не менее важно подозревать, подтверждать, локализовывать и резецировать эти опухоли. АГ, сопровождающая эти новообразования, излечивается при хирургическом удалении опухоли. Кроме того, существует риск завершения приступа летальным исходом, а по меньшей мере в 10% случаев такие опухоли малигнизируются.
В 40% случаев заболевание носит семейный характер, так что обнаружение опухоли у пробанда позволит рано диагностировать заболевание у других членов семьи.
б) Патофизиология:
1. Генетика. У 40% пациентов с катехоламин-секретирующими опухолями имеются генеративные мутации (наследственные мутации, присутствующие во всех клетках организма) в генах, отвечающих за определенные наследственные заболевания. Наследственные катехоламин-секретирующие опухоли, как правило, манифестируют в более молодом возрасте, чем спорадические новообразования.
Спорадическую феохромоцитому диагностируют, как правило, на основании симптомов или обнаруживают случайно при проведении КТ, тогда как феохромоцитому и параганглиому, входящие в состав синдромов, нередко диагностируют более рано, поскольку в таких случаях проводят биохимические или генетические исследования.
1.1 Множественная эндокринная неоплазия (МЭН). Множественная эндокринная неоплазия (МЭН) типа 2А является заболеванием с АуД-типом наследования. Фенотип включает феохромоцитому надпочечников — в 50% случаев (как правило, двухсторонняя, новообразования могут появляться асинхронно с обеих сторон), медуллярную карциному ЩЖ — в 100% случаев, гиперпаратиреоз — в 20-30% случаев и папулезный амилоидоз кожи — в 5% случаев.
Медуллярную карциному ЩЖ обнаруживают, как правило, раньше феохромоцитомы. У лиц с множественной эндокринной неоплазией типа 2А зарегистрировано большое количество активированных мутаций в протоонкогене RET.
Множественная эндокринная неоплазия типа 2В также является заболеванием с АуД-типом наследования. Этот синдром определяется в ~5% всех случаев множественной эндокринной неоплазии типа 2. Фенотип включает феохромоцитому — в 50% случаев (как правило, двухстороннюю), агрессивную медуллярную карциному ЩЖ — в 100% случаев, невромы слизистых оболочек (как правило, с вовлечением языка, губ и век) — у большинства пациентов, утолщение нервов роговицы, ганглионейроматоз кишечника и марфаноидный габитус.
Опухоли, ассоциированные с множественной эндокринной неоплазией 2В, развиваются в результате мутаций в гене, кодирующем внутриклеточный домен RET-белка. Это подробно описано в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
1.2 Болезнь фон Гиппеля-Линдау. Болезнь фон Гиппеля-Линдау характеризуется АуД-типом наследования. Фенотип включает феохромоцитому (часто двухстороннюю), параганглиому (основания черепа, средостения, БП, полости таза), гемангиобластому (с вовлечением мозжечка, спинного мозга или ствола ГМ), ангиому сетчатки, светлоклеточную карциному почек, нейроэндокринную опухоль ПЖЖ, опухоль эндолимфатического мешка в среднем ухе, серозную цистаденому ПЖЖ и папиллярную цистаденому придатка яичка и широкой связки матки. Феохромоцитома развивается приблизительно у 10-20% пациентов с болезнью фон Гиппеля-Линдау. У ~100% пациентов имеются генные мутации, поддающиеся выявлению (в гене-супрессоре опухоли при болезни фон Гиппеля-Линдау).
По-видимому за случаи болезни фон Гиппеля-Линдау, проявляющиеся только феохромоцитомой, ответственны определенные миссенс-мутации.
1.3 Нейрофиброматоз. Нейрофиброматоз типа 1 характеризуется АуД-типом наследования. Фенотип включает нейрофибромы, множественные пятна цвета кофе с молоком, веснушки в подмышечной и паховой областях, гамартомы радужки (узелки Лиша), аномалии костей, глиомы ЦНС, феохромоцитому и параганглиому, макроцефалию и когнитивный дефицит. Выраженность указанных признаков варьирует. У ~3% пациентов с нейрофиброматозом 1-го типа развиваются катехоламин-секретирующие опухоли, представленные, как правило, одиночной феохромоцитомой надпочечников, иногда — феохромоцитомами обоих надпочечников и в редких случаях — параганглиомами БП. Нарушения (в гене-супрессоре нейрофиброматоза типа 1) возникают в результате инактивирующих мутаций в гене нейрофиброматоза типа 1.
1.4 Семейная параганглиома. Семейная параганглиома характеризуется АуД-типом наследования. Фенотип включает параганглиомы, локализующиеся в основании черепа и в области шеи, в ГК, БП и полости таза. В большинстве случаев семейной параганглиомы опухоли развиваются в результате мутаций в генах (SDHB, SDHC, SDHD, SDHAF2, SDHA), кодирующих СЕ сукцинатдегидрогеназы (SDH; сукцинат-убихинон оксидоредуктаза), которые входят в состав митохондриального комплекса II. У пациентов с мутациями в гене SDHD пенетрантность зависит от того, кто из родителей является носителем мутации. Заболевание не манифестирует, если мутация наследуется от матери, но обладает высокой пенетрантностью, если наследуется от отца. Такое явление известно как материнский импринтинг.
Для нормальной активности комплекса SDH требуется множество кофакторов, в том числе флавинадениндинуклеотид в СЕ SDH1. Флавинадениндинуклеотид образует ковалентные связи с Sdhl, а делеция SDHAF2 приводит к полной потере связи кофактора флавинадениндинуклеотида (флавинации) с Sdh1. У семей с мутациями в SDHD, как и у семей с мутациями в SDHAF2, наблюдают материнский импринтинг и парасимпатические параганглиомы, которые, как правило, локализуются в основании черепа и в области шеи. У пациентов с мутациями в SDHB отмечают повышенный риск злокачественной параганглиомы.
2. Генетическое тестирование. С 1990 года было зарегистрировано 15 различных генов, имеющих отношение к феохромоцитоме и параганглиоме: NF1, RET, VHL, SDHD, SDHC, SDHB, EGLN1/PHD2, KIF1B, SDHAF2, IDH1, TMEM127, SDHA, MAX, HIF2A и ген FH, кодирующий фумаратгидратазу.
О генетическом исследовании стоит подумать при обнаружении у пациента одного или нескольких заболеваний из следующего списка: параганглиома, двухсторонняя феохромоцитома надпочечников, односторонняя феохромоцитома надпочечника и наличие в семейном анамнезе феохромоцитомы или параганглиомы, односторонней феохромоцитомы с дебютом в молодом возрасте (<45 лет) или других клинических признаков, указывающих на одно из ранее обсуждавшихся синдромных расстройств. Генетический анализ может быть комплексным. Результаты исследования одного члена семьи влияют на родственников. Семьям рекомендуют генетическое консультирование.
Это помогает понять значение результатов генетических тестов, скоординировать исследование лиц из группы риска и помогает семьям проработать психосоциальные проблемы, которые могли возникнуть до, во время или после окончания генетических исследований.
в) Клинические проявления. Катехоламин-секретирующие опухоли с одинаковой частотой возникают у мужчин и женщин в основном на третьей, четвертой и пятой декаде жизни. В детском возрасте эти опухоли встречаются редко. В случае обнаружения они могут быть мультифокальными, вненадпочечниковыми, метастатическими и ассоциированными с наследственными синдромами. Симптомы, если они имеются, вызваны фармакологическими эффектами избыточных концентраций циркулирующих катехоламинов (табл. 1). Возникающая в результате АГ может быть постоянной (у —1/2 пациентов) или пароксизмальной (~у 1/3 пациентов). У остальных пациентов отмечают нормальное АД. Эпизодические симптомы могут возникать приступообразно или пароксизмально.
Симптомы, развивающиеся во время приступов, могут широко варьировать, однако, как правило, включают усиленное сердцебиение, бледность, тремор, головную боль и потливость. Приступ может начинаться с ощущения удара в ГК и чувства нехватки воздуха, затем начинается учащенное сердцебиение и развивается пульсирующая головная боль. Из-за периферической вазоконстрикции во время приступа отмечается похолодание кистей, стоп и бледность лица. Возрастающее ощущение жара и потливость — распространенные симптомы, возникающие ближе к концу приступа. Приступы могут возникать спонтанно или провоцироваться изменением положения тела, тревожностью, приемом ЛП (например, метоклопрамида, β-адреноблокаторов, анестетиков, ГКС), ФН или маневрами, повышающими внутрибрюшное давление (например, изменение положения тела, поднятие тяжестей, дефекация, ФН, ФКС, беременность, травма).
Типы приступов широко варьируют среди пациентов, но стремятся к стереотипичности для каждого отдельного пациента. Приступы могут возникать несколько раз в день или всего 1 р/мес. Как правило, приступ продолжается 15-20 мин, однако может заканчиваться быстрее или длиться несколько часов. Нужно понимать, что у большинства пациентов с приступами нет феохромоцитомы.
Гипергликемия натощак и СД отчасти обусловлены α-адренергическим подавлением высвобождения инсулина. В клинической картине могут преобладать признаки одновременного повышения секреции других гормонов: АКТГ (синдром Кушинга), ПТГ-родственного белка (гиперкальциемия), вазопрессина (синдром неадекватной секреции АДГ), вазоактивного интестинального пептида (водянистая диарея) и соматотропин-рилизинг-гормона (акромегалия) (см. табл. 1). Чаще всего клиницисты не распознают такие клинические проявления феохромоцитомы, как кардиомиопатия и ХСН. Кардиомиопатия, как ДКМП, так и ГКМП, может полностью купироваться после резекции опухоли.
У некоторых пациентов с феохромоцитомой могут отсутствовать симптомы, несмотря на высокие уровни циркулирующих катехоламинов. Вероятно, это вызвано десенситизацией адренорецепторов на фоне длительной стимуляции.
Феохромоцитомы, сопровождающиеся симптомами, локализуются в надпочечниках. Их диаметр в среднем составляет 4,5 см (рис. 1). Параганглиомы обнаруживаются там, где есть хромаффинная ткань: парааортально вдоль симпатического ствола, в органе Цукеркандля (в месте отхождения нижней брыжеечной артерии), в стенке мочевого пузыря и вдоль симпатического ствола в области шеи или в средостении. Параганглиомы, локализующиеся в основании черепа и в области шеи (например, опухоли каротидного тельца, гломусные опухоли, хемодектомы), развиваются, как правило, из парасимпатической ткани, и для них не характерна повышенная секреция катехоламинов и метанефринов. Параганглиомы, локализующиеся в средостении, БП и полости таза, напротив, развиваются, как правило, из симпатической хромаффинной ткани и характеризуются гиперсекрецией катехоламинов и метанефринов.
Рисунок 1. При проведении компьютерной томографии брюшной полости с контрастированием в послеродовом периоде у 32-летней студентки-медика второго курса обнаружили феохромоцитому. Уровни фракционированных метанефринов плазмы отклонялись от нормы: метанефрин — 0,19 нмоль/л (норма — <0,5 нмоль/л); норметанефрин — 28,6 нмоль/л (норма — <0,9 нмоль/л). Отклонялись от нормы показатели суточной мочи: норадреналин — 781 мкг (при норме <170 мкг); адреналин — 2,4 мкг (при норме <35 мкг); дофамин — 197 мкг (при норме <700 мкг); метанефрин — 117 мкг (при норме <400 мкг); норметанефрин — 8760 мкг (при норме <900 мкг). На аксиальных сканах определяется образование диаметром 5 см, неравномерно накапливающее контраст, соответствующее феохромоцитоме (стрелка). Феохромоцитома размерами 5,3 х 5,0 х 2,0 см и массой 40 г была удалена лапароскопически после введения α- и β-адреноблокаторов
г) Диагностика:
1. Дифференциальная диагностика. Многие нарушения могут сопровождаться субъективными и объективными симптомами, наводящими клинициста на мысли о поиске феохромоцитомы. Эти нарушения могут охватывать многие разделы медицины и включать эндокринные расстройства (например, первичный гипогонадизм), ССЗ (например, идиопатическую ортостатическую гипотензию), физиологические расстройства (например, паническое расстройство), фармакологические причины (например, отмену адреноблокаторов), неврологические расстройства (например, синдром постуральной ортостатической тахикардии) и смешанные расстройства (например, мастоцитоз). Разумеется, большинство пациентов, которым проводят исследования на феохромоцитому, не страдают этим заболеванием.
Кроме того, повышение уровней фракционированных катехоламинов и метанефринов может наблюдаться при нескольких клинических сценариях: при отмене ЛП или наркотических средств (например, клонидина, алкоголя), при острых заболеваниях (например, при субарахноидальном кровоизлиянии, мигрени, преэклампсии), а также на фоне применения многих наркотических средств и ЛП (например, ТЦА, леводопы, кокаина, фенциклидина, диэтиламида лизе_ргиновой кислоты, амфетаминов, эфедрина, псевдоэфедрина, фенилпропаноламина, изопротеренола) (табл. 2).
Феохромоцитому следует заподозрить при наличии у пациента одного или нескольких из следующих признаков: гиперадренергических приступов (например, самоограничивающихся, не связанных с ФН эпизодов сердцебиений, потливости, головной боли, тремора или бледности); резистентной АГ; семейного синдрома с предрасположенностью к катехоламин-секретирующим опухолям (например, множественной эндокринной неоплазии типа 2, нейрофиброматоза типа 1, болезни фон Гиппеля-Ландау); наличия в семейном анамнезе феохромоцитомы или резекции феохромоцитомы, и в личном анамнезе — рецидивирующей АГ или приступов; случайно выявленного образования надпочечников с коэффициентом ослабления >20 Ед Хаунсфилда; АГ и СД; прессорной реакции во время анестезии, оперативного вмешательства или ангиографии; дебюта АГ в молодом возрасте (<20 лет), а также идиопатической ДКМП.
2. Лабораторные показатели. Диагноз необходимо подтвердить результатами биохимических исследований. Должны быть повышены концентрации фракционированных метанефринов плазмы или фракционированных катехоламинов и метанефринов в суточной моче (рис. 2). В настоящее время в большинстве лабораторий определяют уровни фракционированных катехоламинов (дофамина, норадреналина и адреналина) и метанефринов (метанефрина и норметанефрина) методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с электрохимическим определением или методом тандемной масс-спектрометрии. Эти методы позволяют избежать проблем, характерных для флуорометрического анализа (например, ложноположительных результатов на фоне применения а-метилдопы, лабеталола, соталола и контрастных веществ).
Рисунок 2. Диагностика и лечение катехоламин-секретирующих опухолей. Клиническое подозрение вызывают следующие признаки: пароксизмальные симптомы (особенно артериальная гипертензия); периодически возникающая артериальная гипертензия, характеризующаяся необычной лабильностью или резистентностью к терапии; семейный анамнез феохромоцитомы или сопровождающих ее состояний или случайное обнаружение образований в надпочечниках. Подробности обсуждаются в тексте. Ga-68 DOTATATE — галлий 68 1,4,7,10-тетраазациклододекан-1,4,7,10-тетрауксусной кислоты (DОТА)-октреотат; 123I-МИБГ — 123I-метайодбензилгуанидин; Мет — метанефрин; МРТ — магнитно-резонансная томография; Нмет — норметанефрин; ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография
Одним из наиболее надежных методов выявления катехоламин-секретирующих опухолей является определение уровней фракционированных метанефринов и катехоламинов в образце суточной мочи (ЧС 98/98%). При высокой степени клинического подозрения следует также определить уровни фракционированных метанефринов плазмы. Некоторые группы выступают за то, чтобы сделать определение фракционированных метанефринов плазмы тестом первой линии для диагностики феохромоцитомы.
Прогностическая ценность отрицательного результата при использовании этого метода исследования очень высока, а нормальные уровни фракционированных метанефринов плазмы свидетельствуют об отсутствии феохромоцитомы. Исключением являются случаи заболевания на доклинической стадии и новообразований, секретирующих только дофамин.
Кроме того, привлекает простота определения фракционированных метанефринов в плазме. ЧС метода определения фракционированных метанефринов в плазме составляют 96-100/85-89%. У пациентов >60 лет специфичность снижается до 77%. Согласно оценкам, у 97% пациентов с АГ и отклоняющимися от нормы показателями фракционированного метанефрина плазмы, которые наблюдаются в МО, оказывающих высокоспециализированную МП, нет феохромоцитомы. Такие высокие показатели ложноположительных результатов исследований приводят к ненужным затратам на последующее проведение лучевой диагностики и оперативных вмешательств. Таким образом, определение уровня фракционированных метанефринов не обладает необходимым уровнем специфичности и его нельзя рекомендовать в качестве метода исследования первой линии.
Этот метод оставляют для случаев с высоким уровнем клинического подозрения. Впрочем, определение уровня фракционированных метанефринов плазмы — хороший метод исследования первой линии для детей, у которых сложно осуществить полный сбор суточной мочи.
Высокий индекс подозрения на наличие феохромоцитомы (см. рис. 2) должен быть у пациентов с клиническими сценариями, описанными выше, а также у пациентов со случайно обнаруженными образованиями надпочечников, визуализационные признаки которых соответствуют феохромоцитоме. К таким признакам относят повышенный коэффициент ослабления при КТ до введения контраста (например, >10 Ед Хаунсфилда), интенсивное накопление введенного в/в контрастного вещества с медленным вымыванием, высокая интенсивность сигнала при проведении МРТ в Т2-взвешенном режиме, кистозные и геморрагические изменения, двухсторонний характер изменений и большой размер (>4 см).
Хотя в период проведения диагностических исследований пациентам лучше не принимать никаких ЛП, прием большинства из них можно продолжать. Чаще всего на интерпретацию результатов определения фракционированных катехоламинов и метанефринов влияют ТЦА. Чтобы повысить эффективность выявления катехоламин-секретирующих опухолей, следует за ≥2 нед до определения уровня гормонов вне зависимости от метода снизить дозу или прекратить применение ТЦА и других ПАВ, перечисленных в табл. 2.
Кроме того, секреция катехоламинов может соответствующим образом повышаться в условиях физиологического стресса или заболевания (например, при ОНМК, ИМ, ХСН, СОАС). Таким образом, в каждом случае нужно анализировать клинические обстоятельства, при которых определяют уровни катехоламинов и метанефринов.
3. Лучевая диагностика. Исследования, направленные на установление локализации опухоли, не проводят, пока диагноз катехоламин-секретирующей опухоли не подтвердится результатами биохимических тестов (см. рис. 2). В качестве первого локализационного теста следует использовать лучевые методы исследования надпочечников и БП с использованием КТ или МРТ (ЧС 95/65%). В 85% случаев такие опухоли обнаруживают в надпочечниках и в 95% — в БП. При отсутствии патологии по данным лучевой диагностики БП показана ПЭТ с галлием 68 1,4,7,10-тетраазоциклододекан-1,4,7,10-тетрауксусной кислоты (DOTA) октреотатом (см. рис. 2).
Показатель обнаружения патологического очага при использовании ПЭТ/КТ с Ga-68 DOTATATE составляет 96-98% и превосходит показатель для сцинтиграфии с 123I-метайодбензилгуанидином 14-16. При обнаружении типичной (<10 см) односторонней феохромоцитомы надпочечников по КТ или МРТ нет необходимости в проведении ПЭТ/КТ с Ga-68 DOTATATE или сцинтиграфии с 123I-метайодбензилгуанидином.
Если по данным КТ или МРТ диаметр феохромоцитомы надпочечников >10 см или имеется параганглиома, то показано проведение ПЭТ/КТ с Ga-68 DOTATATE или сцинтиграфии с 123I-метайодбензилгуанидином, поскольку в этом случае существует повышенный риск ЗНО и дополнительных параганглиом. ПЭТ с Ga-68 DOTATATE и с 18F-фтордезоксиглюкозой — превосходный метод исследования, позволяющий обнаруживать метастатические заболевания.
Кроме того, можно использовать такие локализирующие методы исследования, как компьютер-ассистированная визуализация ГК, основания черепа и области шеи, хотя необходимость в применении этих методов возникает редко (см. рис. 2). Поскольку надпочечники пациентов без феохромоцитомы существенно различаются, исследование образцов крови из надпочечниковых вен при феохромоцитоме надпочечников неэффективно.
д) Лечение:
1. Медикаментозная терапия. Всем пациентам с катехоламин-секретирующими новообразованиями показана предоперационная фармакологическая подготовка. Однако РКИ со сравнением разных подходов не проводилось. Один из подходов - α- и β-адренергическая блокада с целью контроля АД и профилактики интраоперационных гипертонических кризов. Альфа-адренергическую блокаду начинают за 7-10 дней до операции. Цель заключается в нормализации АД и увеличении сниженного ОЦК. Увеличение продолжительности предоперационной а-адренергической блокады показано пациентам, недавно перенесшим ИМ, пациентам с катехоламиновой кардиомиопатией и катехоламин-индуцированным васкулитом. АД измеряют 2 р/сут в положении сидя и стоя. Целевые показатели АД -120 и 80 мм рт.ст. (в положении сидя), систолическое АД - >90 мм рт.ст. (в положении стоя). Оба целевых показателя корректируют на основании возраста и сопутствующих заболеваний пациента.
На 2-е или 3-и сут α-адренергической блокады пациентам рекомендуют начать придерживаться диеты с высоким содержанием натрия (>5000 мг/сут) в связи с катехоламин-индуцированным снижением ОЦК и ортостатической гипотензией, возникающей на фоне а-адренергической блокады. Увеличение объема до такой степени может быть противопоказано пациентам с ХСН или ХПН. После достижения достаточной а-адренергической блокады начинают β-адренергическую блокаду, когда средний показатель ЧСС >80/мин.
ЛП выбора для предоперационного контроля АД и аритмии является Флуоксибензамин. РФ. ЛП выбора является доксазозин*.
P.S. * Мельниченко Г.А. и др. КР по диагностике и лечению феохромоцитомы/параганглиомы // Эндокринная хирургия. 2015. № 9. С. 15-33.
Этот ЛП необратимо блокирует α-адренорецепторы и характеризуется длительным неспецифическим действием.
МинД составляет 10 мг 1-2 р/сут. Дозу повышают на IQ-20 мг каждые 2-3 дня до таких значений, которые позволят контролировать АД и приступы, и делят на несколько приемов. МаксСД феноксибензамина составляет, как правило, 20-100 мг/сут. Для сравнения: на фоне применения более селективного а-адреноблокатора, доксазозина, по-видимому, отмечается более выраженная преходящая артериальная гипотензия во время операции и более выраженная потребность в прессорной поддержке.
β-Адреноблокаторы вводят только после достижения эффективной α-адренергической блокады. На фоне применения только β-адренергической блокады АГ может быть более выраженной, поскольку ей не противопоставляется α-адренергическая стимуляция. Предоперационную β-адренергическую блокаду выполняют с целью контроля тахикардии, возникающей на фоне высоких концентраций циркулирующих катехоламинов и α-адренергической блокады. Необходимо соблюдать осторожность при наличии у пациента БА или СН. На фоне длительного избытка катехоламинов может формироваться кардиомиопатия. Она может проявиться при проведении β-адренергической блокады и привести к острому отеку легких. По этой причине p-адреноблокаторы вводят осторожно и в минД. Кроме вышеуказанных, для предоперационной подготовки пациента с феохромоцитомой используют такие ЛП, как α-метил-р-тирозин (метирозин) и блокаторы кальциевых каналов.
Несмотря на лечение, у нормотензивных пациентов с феохромоцитомой наблюдаются примерно такие же показатели гемодинамической нестабильности в периоперационном периоде, как у гипертензивных пациентов с феохромоцитомой, а показатели и тех и других существенно отличаются от показателей пациентов без феохромоцитомы, подвергающихся оперативным вмешательствам на надпочечниках. Острые гипертонические кризы могут возникать до или во время операции. Их купируют в/в-введением натрия нитропруссида, фентоламина или никардипина*.
P.S. * В РФ не применяется.
2. Хирургическое лечение. Методом выбора при феохромоцитоме является полная хирургическая резекция. Показатели выживаемости после хирургического вмешательства составляют 98-100%. Они в значительной степени определяются квалификацией команды «эндокринолог - хирург-эндокринолог - анестезиолог». Тщательная предоперационная фармакологическая подготовка имеет критическое значение для успеха хирургического вмешательства. В большинстве случаев катехоламин-секретирующие опухоли являются доброкачественными и их можно полностью удалить. Как правило, после иссечения опухоли АГ излечивается.
При одиночной феохромоцитоме надпочечников диаметром <8 см методом выбора является лапароскопическое вмешательство. Ключевым фактором, позволяющим избежать интраоперационного разрыва капсулы опухоли, является опыт хирурга. В случае возникновения трудностей в процессе диссекции опухоли, при наличии инвазии, адгезии, а также при отсутствии у хирурга соответствующего опыта лапароскопическую адреналэктомию по поводу феохромоцитомы следует перевести в открытую операцию. При параганглиомах БП показана срединная лапаротомия. Параганглиомы шеи, ГК и мочевого пузыря требуют специальных подходов.
3. Лечение осложнений. Артериальная гипотензия может развиваться во время и после хирургической резекции феохромоцитомы. Это осложнение купируется в/в-введением жидкостей и коллоидов, а затем, при необходимости, вазопрессорных ЛП. У пациентов, которым проводили достаточную предоперационную α-адренергическую блокаду и восполнение ОЦК, послеоперационная артериальная гипотензия развивается реже. В случаях, когда оперативное вмешательство затрагивало оба надпочечника, в качестве возможной причины послеоперационной артериальной гипотензии следует рассматривать недостаточность коры надпочечников. Поскольку в ближайшем послеоперационном периоде может развиться гипогликемия, следует контролировать показатели глюкозы крови, а вводимые в/в растворы должны содержать декстрозу (Глюкозу) 5%.
Через ~1-2 нед после операции определяют показатели фракционированных катехоламинов и метанефринов в суточной моче. При нормальных уровнях резекцию феохромоцитомы считают полной. Повышенные уровни фракционированных катехоламинов и метанефринов в послеоперационном периоде указывают на наличие остаточной опухолевой ткани, то есть второго первичного очага или скрытых метастазов.
4. Дальнейшее наблюдение. В течение всей оставшейся жизни ежегодно определяют показатели суточной экскреции фракционированных катехоламинов и метанефринов мочи или фракционированных метанефринов плазмы. Ежегодные биохимические исследования позволяют обнаружить метастатическое заболевание, рецидив опухоли в ложе надпочечника или отсроченное появление множественных первичных опухолей. В проведении контрольных КТ- или MPT-исследований необходимости нет, за исключением тех случаев, когда повышаются показатели метанефринов или катехоламинов или если исходная опухоль сопровождалась незначительно повышенными или нормальными уровнями катехоламинов и метанефринов.
е) Метастатические формы феохромоцитомы и параганглиомы. На основании клинических, биохимических или гистопатологических признаков сложно провести ДД доброкачественных катехоламин-секретирующих опухолей от ЗНО. По этой причине диагноз ЗНО устанавливают на основании подтвержденной метастатической болезни (например, при поражении ЛУ, костей, легких, печени). Метастазы развиваются с медианой в 5,5 года (0,3-53,4 года) от первоначального установления диагноза. Медиана общей выживаемости и выживаемости при конкретном заболевании составляет 24,6 года и 33,7 года соответственно. Впрочем, 13% пациентов умирают в течение 5 лет после установления диагноза.
Меньшие показатели выживаемости коррелируют с мужским полом, более старшим возрастом на момент обнаружения первичной опухоли, обнаружением метастазов одновременно с первичной опухолью, более крупной первичной опухолью, повышенными уровнями дофамина и неиссеченной первичной опухолью. Клиницисту следует оценить темпы развития ЗНО и выбрать уровень терапии на основании агрессивности поведения опухоли. Для контроля катехоламин-зависимых симптомов, местных эффектов объемного образования и общей опухолевой нагрузки требуется мультимодальный мультидисциплинарный индивидуализированный подход.
ж) Феохромоцитома у беременных. Феохромоцитома в период беременности может привести к смерти и плода, и матери. Подход к биохимической диагностике не отличается от подхода, применяемого при отсутствии беременности. Предпочтительным вариантом лучевой диагностики является МРТ без контрастирования гадолинием. Применение сцинтиграфии с 123I-метайодбензилгуанидином и ПЭТ/КТ с Ga-68 DOTATATE противопоказано. При лечении гипертонических кризов используют те же схемы, что и для небеременных пациентов, однако избегают применения нитропруссида. Не существует единого мнения о том, какой подход является лучшим.
Однако все специалисты согласны с тем, что если диагноз установлен в течение первых двух триместров беременности, то опухоль нужно удалить как можно скорее после α- и β-адренергической блокады. Предоперационная подготовка такая же, как у небеременных пациентов. В третьем триместре беременности рекомендуют одномоментно выполнять кесарево сечение и удаление феохромоцитомы надпочечников. Самостоятельных родов следует избегать. Лечение катехоламин-секретирующих параганглиом у беременных может потребовать изменения вышеописанных рекомендаций в соответствии с локализацией опухоли.
